鄭曉霞，吳佳璇，游志堅(jiān)，杜瑞明

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；2.柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的優(yōu)化處理措施，最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)器官功能的盡早恢復(fù)，使患者獲得更好的預(yù)后[1]。唇腭裂修復(fù)術(shù)是目前治療唇腭裂畸形的首選方法，能夠恢復(fù)唇鼻部的自然形態(tài)和鱷部的解剖形態(tài)，重建腭咽閉合功能，恢復(fù)語言功能，但患兒術(shù)后易出現(xiàn)傷口疼痛、創(chuàng)面滲血等并發(fā)癥。為了促進(jìn)患兒術(shù)后的恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，本研究探討ERAS在嬰幼兒唇腭裂修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年4月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受唇腭裂修復(fù)術(shù)治療的患兒200例，年齡6個(gè)月～3歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)方法組(C組)、術(shù)前優(yōu)化處理組(Q組)、術(shù)中優(yōu)化處理組(Z組)、術(shù)后優(yōu)化處理組(H組)和ERAS組，每組各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重超過或低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%；(2)合并其他先天性疾病；(3)術(shù)前評(píng)估為可疑困難氣道；(4)有麻醉禁忌證或?qū)β樽硐嚓P(guān)藥物過敏。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患兒家屬手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)ERAS組和Q組患兒家屬進(jìn)行充分的康復(fù)教育，詳細(xì)介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)備絨布公仔、幼兒圖書等嬰幼兒喜好的玩物，通過聊天分散患兒注意力，緩解緊張、恐懼情緒，鼓勵(lì)其積極配合治療。術(shù)前禁食固體食物、牛奶(配方奶)、母乳的時(shí)間分別為8、6、4 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖液3 mL/kg。對(duì)其他組患者家屬僅采取常規(guī)的術(shù)前談話，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。

1.2.2 術(shù)中處理 各組患兒均采用氣管插管全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚4 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，氣管插管后行間歇正壓通氣。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1+丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。ERAS組和Z組術(shù)前5 min使用0.15%羅哌卡因0.5 mL/kg進(jìn)行手術(shù)部位局部浸潤(rùn)麻醉，其余組不進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。ERAS組和Z組監(jiān)測(cè)體溫，手術(shù)室溫度控制在22～26℃、加溫床褥及輸液裝置，消毒鋪單3 min、溫鹽水沖洗創(chuàng)面，使患兒中心體溫維持在36℃；其余組常規(guī)保溫處理，未行體溫監(jiān)測(cè)。ERAS組和Z組應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度，其余組不做麻醉深度監(jiān)測(cè)。

1.2.3 術(shù)后處理 ERAS組和H組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射曲馬多1 mg/kg和酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后8、16、24 h口服布洛芬混懸滴劑5 mg/kg，用于延續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛；其余組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射曲馬多2 mg/kg。ERAS組和H組手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈注射托烷司瓊0.1 mg/kg用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，其余組不做特殊處理。ERAS組和H組拔管后在達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)的情況下盡早返回病房，以減少陌生環(huán)境帶來的恐懼感，同時(shí)告知家長(zhǎng)手術(shù)很成功，以減輕焦慮情緒；其余組不做特殊處理。ERAS組和H組術(shù)后完全清醒、吞咽功能恢復(fù)2 h后進(jìn)食，其余組待完全清醒、吞咽功能恢復(fù)6 h后進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后2、8、16、24 h的生命體征(心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率及血氧飽和度)、FLACC疼痛評(píng)分(包括臉部表情、腿、活動(dòng)力、哭泣狀態(tài)及安撫情形5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最佳為2分，最差為0分，共計(jì)10分：0分，放松、舒服；1～3分，輕微不適；4～6分，中度疼痛；7～10分，嚴(yán)重疼痛，不適或兩者兼有)、躁動(dòng)評(píng)分(5點(diǎn)躁動(dòng)分級(jí)法，1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，激惹、哭鬧；4分，無法安慰、不能停止哭鬧；5分，躁動(dòng)嚴(yán)重、定向障礙。其中1～2分為無躁動(dòng)，3分為躁動(dòng)，4～5分為嚴(yán)重躁動(dòng))，記錄回病房后24 h內(nèi)是否需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(FLACC評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛效果良好，＞3分則靜脈給予曲馬多1 mg/kg)，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率，術(shù)后24 h內(nèi)傷口滲血的程度(輕度為1分，無須任何處理；中度為2分，囑患兒進(jìn)食冷飲；重度為3分，冰袋置于雙側(cè)頸動(dòng)脈處冰敷)，記錄患兒的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

5組患兒性別、年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患兒一般資料比較 (n=40)

2.2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

5組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 (n=40，±s)

表2 患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 (n=40，±s)

1 mmHg=0.133 kPa

組別C組Q組Z組H組ERAS組組別C組Q組Z組H組ERAS組術(shù)后2 h 133.4±2.7 134.4±2.6 134.4±3.3 133.5±5.4 132.9±4.9術(shù)后8 h 132.1±2.4 133.2±3.2 133.9±3.7 132.1±7.3 131.3±6.3術(shù)后16 h 130.8±2.1 131.9±2.1 131.7±2.5 131.0±5.3 130.5±4.5術(shù)后24 h 130.8±2.3 132.1±2.5 132.2±2.5 131.3±4.7 130.6±3.9術(shù)后2 h 77.9±2.4 77.7±2.3 77.1±2.6 77.2±2.8 77.9±1.7術(shù)后8 h 76.7±2.5 76.2±2.6 75.3±2.6 76.1±3.3 76.3±2.0術(shù)后16 h 76.3±2.2 75.6±2.0 75.9±2.3 75.8±3.0 75.2±2.6術(shù)后24 h 75.7±2.0 75.4±1.8 74.5±2.0 75.6±3.2 74.5±2.4術(shù)后24 h 99.9±0.3 99.9±0.4 99.8±0.4 99.9±0.3 99.9±0.3心率/(次/min)術(shù)后蘇醒即刻138.3±3.1 138.7±3.1 138.8±2.7 138.2±4.7 137.5±3.8呼吸頻率/(次/min)術(shù)后蘇醒即刻25.4±0.7 25.5±0.7 25.3±0.6 25.5±0.6 25.6±0.5術(shù)后2 h 24.2±0.7 24.1±0.7 24.3±1.0 24.2±0.7 24.2±0.6術(shù)后8 h 24.2±0.6 24.2±0.9 24.2±0.9 23.8±1.1 24.0±0.7術(shù)后16 h 24.0±0.6 24.0±0.7 24.2±0.6 23.9±0.6 24.2±0.8術(shù)后24 h 24.1±0.5 24.1±0.7 24.1±0.5 23.9±0.5 24.0±0.6平均動(dòng)脈壓/mmHg術(shù)后蘇醒即刻79.3±2.3 79.2±2.1 78.7±2.2 78.6±2.0 79.4±1.4血氧飽和度/%術(shù)后蘇醒即刻99.6±0.5 99.7±0.5 99.5±0.5 99.5±0.5 99.5±0.5術(shù)后2 h 99.8±0.4 99.8±0.4 99.8±0.4 99.7±0.5 99.8±0.4術(shù)后8 h 99.9±0.3 99.9±0.4 99.9±0.4 99.9±0.4 99.9±0.3術(shù)后16 h 99.9±0.3 99.9±0.3 99.9±0.4 99.9±0.4 99.9±0.3

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較

與ERAS組比較，C組、Q組、Z組、H組在術(shù)后傷口滲血嚴(yán)重程度較高、住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與C組比較，Q組、Z組、H組在術(shù)后傷口滲血嚴(yán)重程度較低、住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 患兒術(shù)后不良反應(yīng)及住院時(shí)間比較 (n=40)

2.4 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分比較

與ERAS組比較，C組、Q組、Z組、H組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與C組比較，Q組、Z組、H組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 5組患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分比較 (n=40，±s，分)

表4 5組患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分比較 (n=40，±s，分)

1)與ERAS組比較，P＜0.05；2)與C組比較，P＜0.05。

組別C組Q組Z組H組ERAS組術(shù)后蘇醒即刻3.6±0.51)3.1±0.51)2)3.1±0.51)2)3.0±0.51)2)2.5±0.5術(shù)后2 h 3.7±0.51)3.1±0.71)2)3.2±0.71)2)3.1±0.71)2)2.6±0.5術(shù)后8 h 3.5±0.51)3.0±0.61)2)3.0±0.51)2)2.9±0.51)2)2.4±0.7術(shù)后16 h 3.3±0.51)2.8±0.41)2)2.8±0.41)2)2.8±0.41)2)2.3±0.6術(shù)后24 h 3.3±0.41)2.7±0.51)2)2.8±0.51)2)2.8±0.41)2)2.2±0.5

2.5 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FLACC疼痛評(píng)分比較

與ERAS組比較，C組、Q組、Z組、H組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與Z組和H組比較，C組和Q組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表5。

表5 5組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分比較 (n=40，±s，分)

表5 5組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分比較 (n=40，±s，分)

1)與ERAS組比較，P＜0.05；2)與Z組比較，P＜0.05；3)與H組比較，P＜0.05。

組別C組Q組Z組H組ERAS組術(shù)后蘇醒即刻5.1±0.31)2)3)5.2±0.41)2)3)4.2±0.41)4.2±0.41)3.1±0.3術(shù)后2 h 4.9±0.31)2)3)4.8±0.41)2)3)3.9±0.31)3.9±0.41)3.1±0.2術(shù)后8 h 4.6±0.51)2)3)4.4±0.61)2)3)3.6±0.51)3.4±0.51)2.8±0.6術(shù)后16 h 3.7±0.51)2)3)3.6±0.51)2)3)2.9±0.31)2.9±0.41)2.4±0.5術(shù)后24 h 3.5±0.51)2)3)3.4±0.51)2)3)2.7±0.51)2.8±0.41)2.2±0.4

3 討論

唇腭裂修復(fù)術(shù)是唇腭裂序列治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前主張?jiān)撝委熯^程在嬰幼兒時(shí)期完成。相比成人，嬰幼兒具有更加復(fù)雜的外科應(yīng)激，傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理措施所引起的機(jī)體應(yīng)激損害更加嚴(yán)重[2]，因此，將ERAS有選擇性地、正確地應(yīng)用于嬰幼兒唇腭裂修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期管理中，具有重要的臨床意義。

圍術(shù)期禁飲禁食的目的是防止全麻手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐誤吸，傳統(tǒng)麻醉方案要求嬰幼兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4～6 h，術(shù)后禁食6 h，ERAS提倡術(shù)前禁食固體食物8 h，牛奶、配方奶6 h，母乳4 h，禁飲2 h，術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食。麻醉前2 h飲含糖液體能緩解患兒的口渴和饑餓，避免因饑餓哭鬧而導(dǎo)致腸脹氣，預(yù)防患兒脫水，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。研究表明，術(shù)前進(jìn)食適量的流質(zhì)不僅對(duì)麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)沒有影響，而且可以刺激胰島素敏感性，降低術(shù)后胰島素抵抗，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3-4]。本研究縮短ERAS組和Q組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，減輕患兒術(shù)前的口渴和饑餓，與其余組相比，并未增加嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。嬰幼兒對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食耐受力差，早期進(jìn)食有助于術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時(shí)間[4]。本研究中ERAS組和H組術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，使患兒及早補(bǔ)充生理需要，減輕各種不適癥狀，同時(shí)早期進(jìn)食溫涼流質(zhì)，使創(chuàng)口神經(jīng)末梢的敏感性降低，減輕疼痛感。

唇腭裂手術(shù)切口位于唇鼻部或腭部，患兒術(shù)后易出現(xiàn)傷口疼痛，因疼痛而煩躁哭鬧會(huì)牽連手術(shù)傷口，不僅加劇疼痛而且不利于傷口愈合。ERAS核心理念是實(shí)施及時(shí)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，防止相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者的康復(fù)[5-6]。該理念強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛藥的使用時(shí)機(jī)是在疼痛爆發(fā)之前，通過不同機(jī)制、不同技術(shù)和途徑干預(yù)多個(gè)層面的痛覺感知和傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)制和鎮(zhèn)痛方法的相加或協(xié)同，以達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究ERAS組使用羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后聯(lián)合曲馬多、非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，有效緩解了患兒術(shù)后24 h疼痛。其余各組由于鎮(zhèn)痛模式單一，術(shù)后疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均高于ERAS組，證實(shí)了ERAS全程疼痛管理模式較單一模式的鎮(zhèn)痛能更有效地抑制患兒的術(shù)后疼痛。

小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較高(12%～13%)[8]。術(shù)后躁動(dòng)的原因很多，疼痛是其中較為明確的因素之一[9]。本研究ERAS組術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分均低于其余各組，說明有效的鎮(zhèn)痛能減少患兒術(shù)后煩躁的發(fā)生率。Z組和H組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均低于Q組(P＜0.05)，但這3組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，可能與Q組在圍手術(shù)期對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康宣教有關(guān)。研究表明，術(shù)前與患兒家屬進(jìn)行有效的溝通，能使患兒家屬科學(xué)地參與圍術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患兒快速康復(fù)。另外通過適當(dāng)?shù)暮宥河兄谂c患兒及家屬建立信任，減輕患兒緊張、恐懼的情緒，降低術(shù)后煩躁的發(fā)生率[10-11]。

嬰幼兒圍術(shù)期易發(fā)生低體溫，低體溫會(huì)延長(zhǎng)嬰幼兒的術(shù)后蘇醒時(shí)間，減弱其創(chuàng)傷愈合能力，抑制免疫反應(yīng)，增加感染發(fā)生率[12]。本研究ERAS組和Z組通過加強(qiáng)各種保溫措施，確保患兒在圍術(shù)期保持相對(duì)恒定的正常體溫，減少機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于術(shù)后恢復(fù)。Weber等[13]的研究表明在靜脈麻醉方面，Narcotrend是評(píng)價(jià)嬰幼兒丙泊酚鎮(zhèn)靜程度客觀而真實(shí)的指標(biāo)，可以指導(dǎo)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)麻醉深度的調(diào)整，減少丙泊酚的用量。本研究通過Narcotrend監(jiān)測(cè)ERAS組和Z組患兒術(shù)中的麻醉深度，以使用較少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果，提高麻醉質(zhì)量，有效避免術(shù)中知曉、麻醉過深等不良后果。

ERAS組和H組使用托烷司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比另外3組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析其原因可能是：(1)ERAS組和H組術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用曲馬多和酮咯酸氨丁三醇，減少了曲馬多的用量，但加用了酮咯酸氨丁三醇和布洛芬，而酮咯酸氨丁三醇可導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。(2)ERAS組和H組采用單一用藥預(yù)防策略，若能聯(lián)合不同類型的抗術(shù)后惡心嘔吐藥物來阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，有望能增加預(yù)防效果，有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(3)本研究例數(shù)相對(duì)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ERAS通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)優(yōu)化措施，減輕了患兒生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高圍術(shù)期的安全性，有效促進(jìn)嬰幼兒唇腭裂手術(shù)的快速康復(fù)。