翁宇頌 ，楊世昆，林 杰，段 鍵，孔金輝，陳熊熊

1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外二科

肝膽管結(jié)核作為梗阻性黃疸罕見病因之一，在診療過程中極易被臨床醫(yī)師所忽略。然而，隨著結(jié)核病的死灰復(fù)燃和耐多藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，其發(fā)病率可能會(huì)逐年升高。本文報(bào)道1例由肝膽管結(jié)核引起的梗阻性黃疸，重點(diǎn)介紹其術(shù)前診療流程和誤診因素。

病例患者，男，51歲，因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月余入院。1個(gè)月余前患者無意間發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴腹脹，無惡心、嘔吐；無發(fā)熱、寒戰(zhàn)；無腹痛、腹瀉等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT示：(1)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；(2)膽囊形態(tài)增大，壁增厚，膽囊結(jié)石。遂至我院求診，門診以“梗阻性黃疸查因”收住我科。自起病以來，精神欠佳，納差，睡眠可，1周前尿液變?yōu)椴枭?，大便顏色變淺，體質(zhì)量減輕6 kg。平素身體健康，否認(rèn)心肺慢性病史、傳染病史及手術(shù)史。查體：體溫36.8 ℃，脈搏82次/min，呼吸16次/min，血壓122/80 mmHg。皮膚及鞏膜黃染，右上腹輕壓痛，余無特殊。血常規(guī)示：白細(xì)胞 9.55×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比 61.4%，血紅蛋白 152 g/L，血小板 390×109L-1；肝功能示：總膽紅素 122.8 μmmol/L，直接膽紅素 117.2 μmmol/L，總膽汁酸 290.7 μmmol/L，總蛋白 79.3 g/L，白蛋白 43.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 295.7 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 193.6 U/L，堿性磷酸酶2 337 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶2 658 U/L；腫瘤標(biāo)志物示：CA19-9 1 000 U/ml，甲胎蛋白及癌胚抗原未見異常。肺部CT診斷意見：左肺上葉結(jié)節(jié)狀鈣化，建議隨訪觀察，余未見異常(見圖1)。上腹部增強(qiáng)CT診斷意見：(1)肝門區(qū)膽管壁增厚并膽道梗阻，腫瘤待排，請(qǐng)結(jié)合MRI檢查。(2)肝右葉膽管結(jié)石或鈣化。(3)膽囊壁增厚，囊內(nèi)高密度影，結(jié)石可能(見圖2)。腹部MRI診斷意見：(1)肝門區(qū)片狀異常信號(hào)，累及肝門區(qū)膽管、肝總管、膽囊管及膽總管上段壁增厚并膽道梗阻，多考慮膽管Ca可能。(2)S5及S6段肝包膜下結(jié)片狀異常信號(hào)，建議定期復(fù)查排查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)膽囊炎及膽囊多發(fā)結(jié)石。(4)附見：右腎小囊腫(見圖3)。綜合各項(xiàng)血液及影像學(xué)檢查結(jié)果，仍考慮肝門部膽管惡性腫瘤可能性大，按計(jì)劃行剖腹探查+肝門部膽管癌根治術(shù)。術(shù)中見肝臟呈淤膽狀，左肝膈面及臟面、右肝S7見多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，懷疑為轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；膽囊腫大，大小約9 cm×7 cm，呈亞急性炎癥改變，膽囊管部可見質(zhì)硬結(jié)節(jié)，與肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)灶性質(zhì)相似；胃、十二指腸及胰腺均未捫及異常。使用尖刀片分別切取左肝、右肝、膽囊及膽囊管上4處典型質(zhì)硬結(jié)節(jié)，送術(shù)中快速冰凍病理切片，結(jié)果回示所取4處組織均為慢性肉芽腫炎，傾向結(jié)核可能性大(見圖4)，遂與家屬行術(shù)中談話，告知其目前情況，決定更改手術(shù)方案為肝門部病灶切除+膽管成形+高位膽管空腸Roux-Y吻合+膽囊切除+T管引流術(shù)。術(shù)后病理診斷示：(1)(膽囊、膽總管)肉芽腫性炎，結(jié)合“結(jié)核qPCR”檢測(cè)結(jié)果提示，支持結(jié)核病變，部分上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。(2)其余結(jié)節(jié)(左肝、右肝及9、12組淋巴結(jié))均為肉芽腫炎，傾向結(jié)核(見圖5)。術(shù)后予留置胃管、T管引流、腹腔引流、抗炎護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，病情平穩(wěn)后帶T管出院。出院后行規(guī)范抗結(jié)核治療，隨訪1年余未見復(fù)發(fā)。

圖1 胸部CT：左肺上葉鈣化灶；圖2 腹部增強(qiáng)CT：肝門區(qū)占位；圖3 腹部MRI：冠狀位肝門區(qū)異常信號(hào)Fig 1 Chest CT:calcification in the upper lobe of left lung；Fig 2 Abdominal enhanced CT：the occupation of hepatic portal；Fig 3 Abdominal MRI：abnormal signals in the hepatic portal area

圖4 術(shù)中病理(HE染色，放大100倍)：肉芽腫炎；圖5 術(shù)后病理(HE染色，放大100倍)：肉芽腫炎伴壞死Fig 4 Intraoperative pathology：granulomatous inflammation；Fig 5 Postoperative pathology：granulomatous inflammation with necrosis

討論疾病概況：肝膽管結(jié)核屬臨床少見疾病，其發(fā)病率占結(jié)核總發(fā)病率的不足0.1%[1]，自1989年由Fan等[2]報(bào)道了首例孤立性肝膽管結(jié)核后，至今國(guó)內(nèi)外有20余例相關(guān)報(bào)道[3]，而此類病例在我院尚屬首例。Stemmerman[4]在1 500例結(jié)核患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)45例膽道結(jié)核，發(fā)生率約3%。此外，45例中只有3例(6.7%)出現(xiàn)黃疸。結(jié)核性膽道狹窄的發(fā)病機(jī)制主要是由結(jié)核分枝桿菌引起的原發(fā)性膽道受累，或受影響的鄰近器官(如淋巴結(jié)、肝肉芽腫、腸道等)外源性壓迫膽道所致[5]。但在臨床診療過程中，無論其膽道病變是局限性的或彌漫性的，均很難與膽管惡性腫瘤相鑒別[6-8]，故術(shù)前診斷較為困難。

診斷方法：對(duì)疑似病例的術(shù)前診斷，不同的影像學(xué)成像方式既有各自的優(yōu)點(diǎn)，又是相輔相成的。據(jù)報(bào)道，75%的肝膽管結(jié)核患者的胸部X光異常顯示為肺結(jié)核[9]，但胸部X光片檢查陰性不應(yīng)排除結(jié)核可能。腹部超聲及CT主要表現(xiàn)包括膽管擴(kuò)張、狹窄和其他伴隨性表現(xiàn)，如肝鈣化或結(jié)核球，若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)密集的粉末狀鈣化，及肝門區(qū)或膽總管走形區(qū)結(jié)節(jié)狀鈣化，則仍需重點(diǎn)考慮結(jié)核感染[10-12]。結(jié)核性孤立腫塊的磁共振成像在T1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，且MRI比CT更有助于腹腔結(jié)核性淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷[13-15]。此外，Alvarez等[16]提出了肝膽結(jié)核的特征性膽管造影表現(xiàn)，包括肝門狹窄伴近端膽管擴(kuò)張，硬化性膽管炎樣改變，以及累及遠(yuǎn)端膽管不規(guī)則串珠樣彎曲狹窄。

然而，上述影像學(xué)表現(xiàn)均不能單獨(dú)作為結(jié)核性肝膽管病變的確診依據(jù)，最終仍需通過獲取組織或微生物學(xué)標(biāo)本來進(jìn)行判斷。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為臨床常用的診斷治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是除了膽汁和組織的取樣外，還可通過放置支架來減壓阻塞的膽道，防治膽道狹窄。另外，利用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)(EUS-FNA)微創(chuàng)獲得的組織進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(TB-PCR)檢測(cè)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速完成，且比抗酸桿菌涂片(AFB)或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等方法更為成功[17]。在組織病理學(xué)方面，于肝活檢或術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或朗格漢斯巨細(xì)胞被認(rèn)為是結(jié)核疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。

治療策略：目前肝膽管結(jié)核尚不存在標(biāo)準(zhǔn)的診療指南或共識(shí)，但根據(jù)Chong及Lim[19]總結(jié)的對(duì)疑似病例的診療流程，肝膽管結(jié)核的治療策略主要取決于病變的解剖部位、結(jié)核瘢痕對(duì)膽管損傷的嚴(yán)重程度以及對(duì)抗結(jié)核藥物的反應(yīng)等。膽管結(jié)核的治療方法主要包括兩個(gè)方面：一是按照指南及?？漆t(yī)師意見行規(guī)范的抗結(jié)核治療；二是若并發(fā)結(jié)核性膽道狹窄，則需通過ERCP及支架置入、經(jīng)皮肝膽管穿刺或外科手術(shù)干預(yù)等手段來實(shí)現(xiàn)膽道引流的作用[20-21]。

標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療適用于所有肝膽系統(tǒng)受累的病例[1,22]。目前雖存在僅用藥物治療可完全緩解病例[23-24]，但仍需注意評(píng)估抗結(jié)核藥物引起的肝毒性，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)的肝功能監(jiān)測(cè)，以排除可能潛在的藥物性肝損傷[25]。事實(shí)上，在大多數(shù)報(bào)道的病例中，結(jié)核性膽道狹窄不能單獨(dú)通過藥物治療緩解，通常需要聯(lián)合其他治療手段[19]。多個(gè)塑料支架的更替放置已經(jīng)被證明是有效的，因?yàn)橹Ъ芗饶苁鼓懝芤?，又能起到擴(kuò)張器的作用[26]，雖然通過以上手段可以取得良好的效果，但由于治療后依舊存在瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，故需要長(zhǎng)期隨訪[27]。對(duì)于多發(fā)且復(fù)雜的結(jié)核性膽道狹窄，若出現(xiàn)上述抗結(jié)核藥物及內(nèi)鏡保守治療效果不佳，或合并門脈高壓、膽道出血、急腹癥及與惡性病變混淆等情況，則仍需通過外科手術(shù)及時(shí)干預(yù)救治，遠(yuǎn)端膽總管狹窄可行胰十二指腸切除術(shù)，多處狹窄則可行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)等[19,28]。

誤診分析及防范措施：在本例患者身上，診斷和治療均具有挑戰(zhàn)性。首先，由于該患者梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)與其他常見病因相似，缺乏發(fā)熱、盜汗等活動(dòng)性肺結(jié)核的典型癥狀，自述無肺結(jié)核病史，并且未將左肺上葉結(jié)節(jié)狀鈣化作為陳舊性肺結(jié)核的重要影像學(xué)證據(jù)；其次，該患者出現(xiàn)黃疸、乏力、納差、體質(zhì)量下降等癥狀，腫瘤標(biāo)志物CA19-9明顯升高且腹部CT、磁共振等影像學(xué)結(jié)果判讀與膽道惡性腫瘤鑒別不清；最后，臨床醫(yī)師在對(duì)梗阻性黃疸類疾病的病因分析中，未將結(jié)核類病因仔細(xì)納入鑒別診斷，亦未在術(shù)前充分利用各類侵入性操作獲取直接證據(jù)，故導(dǎo)致術(shù)前診斷錯(cuò)誤。然而，在對(duì)該患者進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)時(shí)，也正是由于術(shù)中及時(shí)獲取組織行快速冰凍活檢，最終避免了進(jìn)一步的過度醫(yī)療措施。

為避免此類情況再次出現(xiàn)，臨床上對(duì)疑似病例應(yīng)采取以下措施：(1)年輕醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝膽管結(jié)核疾病流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)的認(rèn)知與警惕，對(duì)于具有結(jié)核病史及典型臨床特征，或合并免疫缺陷類疾病的患者，需嚴(yán)格追溯病史資料，及時(shí)行胸部X片、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)及AFB等檢查，充分考慮到結(jié)核性病因致膽道梗阻可能；(2)術(shù)前應(yīng)反復(fù)閱讀CT、MRI、膽道造影等各項(xiàng)影像學(xué)檢查，借助相關(guān)文獻(xiàn)資料及影像專科醫(yī)師意見，對(duì)可疑影像學(xué)變化進(jìn)行仔細(xì)分析，綜合評(píng)判；(3)在條件允許的情況下，盡可能利用內(nèi)鏡下逆行造影或細(xì)針穿刺等侵入性手段，了解膽道有無典型異常改變并嘗試獲取膽汁或病灶組織，以尋求組織或微生物學(xué)方面的有力證據(jù)；(4)術(shù)中冰凍活檢可協(xié)助手術(shù)醫(yī)師快速判別良惡性病變，故在術(shù)前診斷不明或存在爭(zhēng)議的情況下，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中冰凍可極大程度避免對(duì)患者的過度治療；(5)外科醫(yī)師必須時(shí)刻謹(jǐn)記，無論在術(shù)前或是術(shù)中獲得結(jié)核性膽道梗阻的確切證據(jù)，均應(yīng)科學(xué)客觀地結(jié)合患者自身情況、病變特點(diǎn)與程度及可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者提供最佳的個(gè)性化治療方案，避免誤診誤治。