周 迪，路明亮，蔣明茗

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

2014年流行病學(xué)顯示，胃癌是世界上第四大常見癌癥，超過70%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。超過50%的病例發(fā)生在東亞。胃癌是全球男女死亡的第二大主要原因。在亞洲，胃癌是僅次于乳腺癌和肺癌的第三大最常見癌癥，并且是僅次于肺癌的第二大最常見的癌癥死亡原因[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌生存期和改善預(yù)后的重要原則。其中早期診斷是早期治療的前提，因此，早期診斷胃癌顯得尤為重要。本文將從早期胃癌診斷各個方面的最新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 腫瘤標(biāo)志物

腫瘤標(biāo)志物的檢測在篩查及診斷早期胃癌中具有重要作用，因其容易實(shí)施、價格易接受、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。近年來，血清類、蛋白類、尿液類、RNA類等標(biāo)志物研究出現(xiàn)很多新進(jìn)展。

1.1 血清類Zeng等[2]研究發(fā)現(xiàn)，miR-101-3p是萎縮性胃炎(atrophic gastritis,AG)和胃癌的潛在診斷標(biāo)志物。miR-101-3p聯(lián)合胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、PGⅠ/Ⅱ(AUC=0.856，靈敏度為80.23%，特異度為77.05%)可有效區(qū)分AG和胃癌。Kayamba等[3]研究探討了使用胃液中的血液作為篩查工具的可能性，以確定需要轉(zhuǎn)診進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查的患者。胃液中存在血液與胃黏膜病變有關(guān)，它對胃癌檢測具有高靈敏度但低特異度。Feng等[4]通過587例臨床病例回顧性研究探討了四種腫瘤標(biāo)志物對早期胃癌的診斷和預(yù)后意義，得出早期胃癌中CEA、CA19-9、AFP和CA125的陽性率相對較低，CA19-9水平升高與女性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在有關(guān)，CEA水平升高是早期胃癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。Werner等[5]提出，針對腫瘤相關(guān)抗原(TAA)的自身抗體作為用于早期發(fā)現(xiàn)胃癌的生物標(biāo)志物。僅測試的自身抗體和組合對胃癌篩查無足夠的敏感性。盡管如此，當(dāng)與其他標(biāo)志物聯(lián)合使用時，一些自身抗體，例如抗MAGEA4、抗CTAG1或抗TP53及其組合可能有助于胃癌早期檢測測試的發(fā)展。Yang等[6]研究顯示，四種血清生物標(biāo)志物(COPS2、CTSF、NT5E和TERF1)可以作為胃癌的非侵入性診斷指標(biāo)，并且它們的組合有可能用作整體胃癌存活率的預(yù)測指標(biāo)。綜上所述，胃液中血液、TAA的自身抗體及其組合、一些新的血清生物標(biāo)志物及其組合為胃癌早期診斷提供了新的思路，將來可能使早期胃癌的檢出率得到提高。

1.2 蛋白類蛋白質(zhì)組學(xué)的研究是近年腫瘤研究的熱點(diǎn)之一，使用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)來開發(fā)新的腫瘤生物標(biāo)志物，可以幫助早期診斷胃癌并協(xié)助預(yù)后分析。Zhou等[7]研究顯示，質(zhì)譜支持的蛋白質(zhì)組學(xué)為發(fā)現(xiàn)腫瘤生物標(biāo)志物提供了更多可能性。通過探索質(zhì)譜和生物信息學(xué)技術(shù)用于早期胃癌篩選的候選蛋白質(zhì)生物標(biāo)記。采用LC-MS/MS結(jié)合TMT標(biāo)記，通過血漿蛋白質(zhì)組學(xué)鑒定的蛋白質(zhì)有助于將早期胃癌與健康對照區(qū)分開。Shen等[8]提出一種高通量蛋白質(zhì)檢測技術(shù)，即多重鄰近延伸分析(PEA)，被用于測量300多種蛋白質(zhì)的水平。通過單變量分析來分析每種蛋白質(zhì)的改變，進(jìn)行彈性網(wǎng)邏輯回歸以選擇血清蛋白進(jìn)入診斷模型?；诎邢虻鞍踪|(zhì)組學(xué)和彈性網(wǎng)邏輯回歸，確定了一種血清蛋白標(biāo)記，可有助于臨床胃癌診斷，尤其是對于早期患者和MSI高的患者。Cheng等[9]研究進(jìn)行LC-MS/MS測定和生物信息學(xué)分析以鑒定胃癌發(fā)現(xiàn)群組中的血漿生物標(biāo)志物。結(jié)果表明，LC-MS/MS對血漿生物標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)具有強(qiáng)大且高度敏感性，性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)可能是胃癌管理的潛在血漿生物標(biāo)志物。Jiang等[10]研究提出胃癌組織的蛋白質(zhì)組學(xué)定量分析表明，脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP1)和脂肪酸合酶(FASN)的共表達(dá)可能是早期胃癌的生物標(biāo)志物。Liu等[11]結(jié)果表明，針對14-3-3ζ(一種蛋白質(zhì))的自身抗體可能是檢測和診斷胃癌的潛在血清學(xué)生物標(biāo)志物。Wu等[12]報道，多達(dá)一半的胃液蛋白質(zhì)組在疾病狀態(tài)下受到調(diào)節(jié)，并提出了一種簡單的生物標(biāo)志物評分矩陣用于早期胃癌檢測，診斷靈敏度為95.7%。且驗(yàn)證了使用來自胃液的380個蛋白質(zhì)豐度特征的SWATH-MS產(chǎn)生的數(shù)字化記錄可以將患者與彌漫型胃癌分開。

1.3 尿液類Shi等[13]開發(fā)了一種基于多孔磁性環(huán)糊精聚合物(MA-CD)的新型固相萃取，并用于檢測尿液樣品中的痕量小分子胃腫瘤標(biāo)志物。結(jié)果該方法的分析性能顯示出良好的準(zhǔn)確性(88.82%～104.34%)和精度(0.9994)。因此該方法是有效、低成本的胃腫瘤標(biāo)志物檢測方法。

1.4 RNA類非編碼RNA類分子(miRNA、lncRNA、circRNA)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的調(diào)控作用，同樣其在胃癌的早期診斷中也扮演者重要角色，下列多個研究表明非編碼RNA類分子可以作為胃癌早期診斷的新型腫瘤標(biāo)志物。

1.4.1 miRNA：Daneshpour等[14]研究表明，miRNA是可以用于敏感性和早期癌癥診斷的新型生物標(biāo)志物。在該研究中，電化學(xué)納米生物傳感器已被制造來同時檢測兩個胃癌相關(guān)的miRNA。這種無多重PCR反應(yīng)的miRNA納米生物傳感器在胃癌的早期診斷以及任何miRNA序列的篩選中顯示出誘人的潛在應(yīng)用前景。Huang等[15-16]研究表明，miRNA是一組小的非蛋白質(zhì)編碼RNA，在腫瘤發(fā)生中起重要作用。其作為多種基因的阻遏物起作用，改變癌基因和抑癌基因的表達(dá)來促進(jìn)胃癌的發(fā)生。通過患者血清中鑒定miRNA組，以高精度和高靈敏度非侵入性地預(yù)測胃癌。由于它們在組織、血清/血漿和其他體液中的穩(wěn)定性，已建議將miRNA作為具有適當(dāng)臨床潛力的新型腫瘤生物標(biāo)志物。

1.4.2 lncRNA：Lin等[17]研究鑒定了早期胃癌特異性外泌體lncRNA生物標(biāo)志物，這些標(biāo)志物對早期胃癌的非侵入性診斷具有高度敏感性和穩(wěn)定性。這高于癌胚抗原的診斷準(zhǔn)確性。因此，外源性lncUEGC1可能有望用于早期胃癌診斷的高靈敏度、穩(wěn)定性和非侵入性生物標(biāo)志物的開發(fā)。為了研究胃液lncRNA-ABHD11-AS1是否可以成為篩選胃癌的潛在生物標(biāo)志物，Yang等[18]研究收集了來自良性病變、胃異型增生、胃癌前病變和胃癌的173個組織樣品和130個胃液標(biāo)本。當(dāng)使用胃液ABHD11-AS1作為標(biāo)志物時，早期胃癌患者的陽性檢出率達(dá)到71.4%。由于胃液的特殊來源，這些結(jié)果表明胃液ABHD11-AS1可能是篩選胃癌的潛在生物標(biāo)志物。

1.4.3 circRNA類：Zhao等[19]通過qRT-PCR技術(shù)檢測hsa_circ_0000181在新鮮胃癌組織和配對的相鄰非腫瘤組織中的表達(dá)水平，并檢測胃癌患者和健康人群血漿水平，結(jié)果顯示，胃癌患者的癌組織和血漿中的hsa_circ_0000181水平顯著低于配對的相鄰非腫瘤組織和健康人(P<0.001)。組織hsa_circ_0000181的特異度和血漿hsa_circ_0000181的靈敏度分別為85.2%和99.0%。因此得出circRNA與癌癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。由于高穩(wěn)定性，組織和血漿hsa_circ_0000181可能是診斷胃癌的新型生物標(biāo)志物。

2 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷早期胃癌的最重要手段之一，尤其是近年來應(yīng)用越來越廣泛的放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下病理檢查極大提高了早期胃癌的檢出率。下面將對近年來內(nèi)鏡檢測早期胃癌的進(jìn)展予以闡述。

2.1 放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡下窄帶成像(M-NBI)已被應(yīng)用于通過觀察微血管結(jié)構(gòu)和胃黏膜病變的微表面結(jié)構(gòu)來檢查早期胃癌，可用于檢測癌前狀況，并通過早期干預(yù)來預(yù)防胃癌，可能改善患者預(yù)后，因此建議使用放大內(nèi)窺鏡檢查作為診斷早期胃癌的方法[20-21]。藍(lán)色激光成像(BLI)是一種新的圖像增強(qiáng)型內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，它利用激光光源進(jìn)行窄帶觀察。Dohi等[22-23]研究表明，M-BLI和M-BLI-bright提供了類似于M-NBI的出色的顯微結(jié)構(gòu)和微血管可視化效果。與使用M-NBI相比，使用M-BLI和M-BLI-bright可以經(jīng)?？吹街卸确只侔┲胁灰?guī)則的微表面模式(MSP)且M-BLI對早期胃癌的診斷性能有所提高。鏈接彩色成像(LCI)是影像增強(qiáng)內(nèi)窺鏡檢查(IEE)的一種新穎形式，是一種獨(dú)特的增強(qiáng)顏色的系統(tǒng)。Kanzaki等[24]研究表明，IEE中的LCI技術(shù)通過獨(dú)特的增強(qiáng)顏色的系統(tǒng)來顯示出癌癥和背景黏膜之間的色差，有助于早期診斷胃癌。

2.2 超聲內(nèi)鏡(EUS)Kim等[25]研究評估了EUS黏膜下變形模式分析對預(yù)測早期胃癌浸潤深度和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療結(jié)果的有用性。與常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查相比，EUS黏膜下畸形模式分析可提供更準(zhǔn)確的信息來預(yù)測深部黏膜下癌浸潤(SCI)。EUS上弓形黏膜下畸形的存在是深部SCI和非根治性切除術(shù)的有效預(yù)測指標(biāo)。

2.3 色素內(nèi)鏡BLI和LCI是LASEREO內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的顏色增強(qiáng)功能，它們分別提供了窄帶光觀察功能以及顏色信息的擴(kuò)展和縮小。通過比較已經(jīng)確診為早期胃癌患者的常規(guī)的白光成像(WLI)上的腫瘤顏色，當(dāng)使用LCI時，紅色和白色腫瘤的可見度改善明顯高于同色腫瘤，Yoshifuku等[26]研究表明，無論內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平或患者根除H.pylori的程度如何，LCI均可提高早期胃癌的可見度，尤其是對于帶紅色或白色的早期胃癌。LCI的可見度改善明顯高于BLI。

2.4 膠囊內(nèi)鏡磁控膠囊胃鏡(MCCG)可檢測良性息肉、胃潰瘍和黏膜下腫瘤，在大量人群中安全且臨床可行。與食管、胃、十二指腸鏡(EGD)相比，MCCG在因檢查引起的不適方面具有良好的耐受性且檢查結(jié)果準(zhǔn)確性與EGD一致。Zhao等[27]研究評估了MCCG在無癥狀人群中有助于胃癌早期診斷。

2.5 胃黃瘤類胃黃瘤與胃癌的關(guān)系仍不清楚，Sekikawa等[28-29]通過對最初內(nèi)窺鏡檢查中有107例(占5.9%)檢出胃部黃斑的1 823例患者隨訪研究中的調(diào)查結(jié)果表明，胃黃瘤是預(yù)測胃癌發(fā)展和H.pylori治療后檢測到的早期胃癌有用的預(yù)測標(biāo)志物。

2.6 內(nèi)鏡輔助診斷系統(tǒng)Yao等[30]開發(fā)了一個互聯(lián)網(wǎng)電子學(xué)習(xí)系統(tǒng)，以提高內(nèi)鏡醫(yī)師在早期診斷胃癌的能力。通過國際多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證明了該系統(tǒng)在擴(kuò)展知識和提供關(guān)于內(nèi)鏡檢測早期胃癌的寶貴經(jīng)驗(yàn)方面的功效。胃腸道內(nèi)窺鏡檢查反復(fù)出現(xiàn)類似框架通常會削弱操作者的注意力，從而導(dǎo)致錯過真正的病變，導(dǎo)致早期胃癌漏診。迫切需要一種自動發(fā)現(xiàn)視覺異常并提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更徹底檢查的自動裝置，以提高早期胃癌的檢出率。Lee等[31]提出的使用深度學(xué)習(xí)技術(shù)的自動分類可用于補(bǔ)充從業(yè)人員的手動檢查工作，以最大程度地減少因內(nèi)窺鏡鏡框重復(fù)排列而導(dǎo)致注意力不集中而漏掉陽性病變的危險。Kanesaka等[32]開發(fā)了一種計算機(jī)輔助診斷(CADx)系統(tǒng)，以協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師識別和描繪早期胃癌。該研究初步表明，此CADx系統(tǒng)在M-NBI圖像中早期胃癌的實(shí)時診斷和描繪方面具有巨大潛力。Wu等[33]開發(fā)了一種新穎的深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(DCNN)系統(tǒng)，DCNN從非惡性腫瘤中識別出早期胃癌，其準(zhǔn)確度為92.5%，靈敏度為94.0%，特異度為91.0%，陽性預(yù)測值為91.3%，陰性預(yù)測值為93.8%，優(yōu)于所有水平的內(nèi)鏡醫(yī)師。在將胃部位置分為10或26個部位的任務(wù)中，DCNN的準(zhǔn)確率達(dá)到90%或65.9%，與專家從惡性腫瘤中識別出早期胃癌表現(xiàn)相當(dāng)。因此，證實(shí)在EGD檢查期間可以無盲點(diǎn)檢出早期胃癌。

3 影像學(xué)檢查

Li等[34]對多光子顯微鏡(MPM)診斷早期胃癌的研究顯示：該顯微鏡能夠直接揭示早期胃癌發(fā)展過程中細(xì)胞細(xì)節(jié)的改善和基質(zhì)的變化，并且從MPM圖像中量化了兩個特征，以評估隨著胃部病變從正常發(fā)展到早期癌癥，細(xì)胞大小和基質(zhì)膠原的變化，有助于早期診斷和治療胃癌。早期胃癌伴潰瘍(EGC-U)與進(jìn)展期胃癌(AGC)相似，因?yàn)镋GC-U和AGC通常具有與潰瘍相似的內(nèi)鏡表現(xiàn)。Tsurumaru等[35]的回顧性研究確定了多相動態(tài)對比度增強(qiáng)的多排CT(MDCT)可以幫助區(qū)分EGC-U和AGC。由于EGC-U在動脈和門靜脈期均顯示出明顯較低的衰減值，多相動態(tài)對比度增強(qiáng)的MDCT將EGC-U與AGC區(qū)別開來。Shen等[36]研究表明，口腔對比劑經(jīng)腹超聲檢查(OCTU)可以高靈敏度、高特異度地檢測上皮內(nèi)瘤變、癌癥等，為胃癌的初步篩查提供了手段。MPM、多相動態(tài)對比度增強(qiáng)的MDCT、OCTU這些影像學(xué)研究豐富了臨床早期診斷胃癌的手段，從影像學(xué)角度提高了早期胃癌的診斷率。

4 表觀遺傳學(xué)研究

Gastrokine 1(GKN1)是一種在胃竇和胃底表面黏膜細(xì)胞上表達(dá)的蛋白質(zhì)，有助于維持胃的穩(wěn)態(tài)、抑制炎癥，并且是一種腫瘤抑制因子。胃組織中循環(huán)GKN1濃度、蛋白質(zhì)本身或mRNA的測量可能對癌癥的早期診斷有用。Alarcón-Milln等[37]研究分析了有關(guān)在轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后和翻譯后水平確定GKN1表達(dá)及其表達(dá)調(diào)控的信息；它提出了一個整合模型，該模型整合了H.pylori感染中通過轉(zhuǎn)錄因子和miRNA對GKN1表達(dá)的調(diào)控。Yang等[38]通過調(diào)查微染色體維持復(fù)合物組件7(MCM7)在胃黏膜病變中的表達(dá)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其作為區(qū)分胃黏膜病變上皮內(nèi)瘤樣變的生物標(biāo)志物的潛在作用。后得出結(jié)論：MCM7有助于我們進(jìn)行病理學(xué)分級的鑒別診斷，Ki67的MCM7組合可作為評估胃癌和癌前病變的更敏感的增殖標(biāo)志物。用于胃癌的腫瘤標(biāo)志物，例如CEA和CA19-9，缺乏足夠的靈敏度和特異度。因此需要有效的生物標(biāo)志物來檢測早期胃癌并預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)和化學(xué)敏感性。這些分子包括蛋白質(zhì)編碼基因、miRNA、lncRNA和甲基化啟動子DNA。Sawaki等[39]研究表明：檢測胃組織或循環(huán)中的遺傳和表觀遺傳學(xué)改變可能會改善胃癌的診斷和管理，從而顯著改善結(jié)局。Vogelaar等[40]研究顯示，可以使用種系全外顯子組測序來揭示家族性或早發(fā)性胃癌的遺傳易感性。Cheng等[41]研究顯示，RAD51B是DNA修復(fù)/重組的關(guān)鍵參與者，有可能成為癌癥診斷和預(yù)后的候選致癌基因和生物標(biāo)志物，且RAD51B可能在胃癌進(jìn)展過程中起癌基因的作用，其過度表達(dá)可能是早期發(fā)現(xiàn)胃癌和預(yù)后不良的潛在生物標(biāo)志物。因此，蛋白質(zhì)本身或mRNA的測量、蛋白質(zhì)編碼基因、miRNA、lncRNA和甲基化啟動子DNA等分子、全外顯子組測序、RAD51B過度表達(dá)等在早期胃癌中的變化可能成為早期診斷胃癌的潛在生物標(biāo)志物。

5 其他診斷方法類

Liu等[42]研究的廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一個項目，618例胃病患者內(nèi)窺鏡檢查和病理活檢的結(jié)果，將其早期胃癌風(fēng)險分為低和高早期胃癌風(fēng)險。建立了四種早期胃癌風(fēng)險分類模型，包括邏輯回歸(LR)和三種數(shù)據(jù)挖掘算法。結(jié)果顯示，三種數(shù)據(jù)挖掘模型比LR模型具有更高的準(zhǔn)確性、增益曲線的凸部更接近理想曲線、AUC也大于LR模型。因此，這三種數(shù)據(jù)挖掘模型更有效地預(yù)測了早期胃癌的風(fēng)險，能夠協(xié)助臨床醫(yī)師提高早期胃癌的診斷和篩查。Sun等[43]通過使用高通量測序技術(shù)檢查了50名受試者(包括37例胃癌患者和13名對照)的唾液和菌斑樣品的總細(xì)菌譜。結(jié)果分析顯示，胃癌患者的口腔細(xì)菌更為復(fù)雜。根據(jù)胃癌患者口腔微生物組的特點(diǎn)，設(shè)計了一個評分系統(tǒng)來篩查胃癌。結(jié)果表明，該評分系統(tǒng)可能是通過口腔微生物組檢測篩查可疑胃癌患者的潛在方法。H.pylori的根除治療通常是為了減少胃癌的發(fā)生。然而，即使在成功的根除治療后，偶爾也會發(fā)現(xiàn)胃癌。Sakitani等[44]研究表明，定期內(nèi)鏡檢查可在根除H.pylori后早期發(fā)現(xiàn)胃癌，可能有助于改善胃癌患者的預(yù)后。Di等[45]研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)可提高內(nèi)鏡下早期胃癌的檢出率。Pérez-Rodríguez等[46]研究顯示，使用多種標(biāo)志物、HLA-DQ等位基因、年齡、性別和H.pylori感染可能對腸化生(IM)和胃癌患者的早期診斷有用。納米顆粒可以在胃癌的診斷中提供許多益處，Li等[47]研究從全身成像(CT、PET等)、局部成像、內(nèi)窺鏡檢查早期檢測胃癌、檢測與胃癌相關(guān)的生物標(biāo)志物、檢測胃癌的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)、納米顆粒能夠?qū)⒃\斷和治療的功能整合在一起(熱力學(xué))，這幾個方面綜述了納米顆粒在胃癌診斷中的應(yīng)用。

6 結(jié)語與展望

早期發(fā)現(xiàn)與診斷對胃癌的治療非常重要，目前常用的腫瘤標(biāo)志物在用于胃癌早期診斷時特異度和靈敏度不足，胃鏡篩查難以普及，影像學(xué)檢查診斷早期胃癌作用有限，因此，尋找新的高特異度及靈敏度標(biāo)志物十分有意義。本文綜合闡述了腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡、影像學(xué)、表觀遺傳學(xué)等方面最新進(jìn)展，為探索高靈敏度、特異度的生物標(biāo)志物指明了方向，可能為廣大胃癌患者帶來福音。