曾裕文，吳 帆，2

1.暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510220;2.廣州市紅十字會醫(yī)院肝膽外科

病例患者，男，76歲，2016年2月因“體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位5 d”入院。既往有乙型病毒性肝炎史，未訴腹痛、腹脹、腹瀉等不適，無黃疸，入院體格檢查無異常。查血清AFP：17 682.00 IU/ml，PSA：485.00 ng/ml，CEA：6.69 μg/L，肝功能、CA125、CA199均正常。CT示：(1)肝右葉S8段占位，大小約6.2 cm×4.5 cm(見圖1)，考慮原發(fā)肝細胞癌；(2)腹主動脈下段梭形動脈瘤并附壁血栓形成，瘤體最大直徑約7.7 cm；(3)前列腺占位，前列腺癌可能。予先行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，再行右肝癌切除術(shù)，術(shù)中探查肝無腫大，質(zhì)稍變硬，S8段可捫及腫物，直徑約5 cm，質(zhì)中，術(shù)中將腫物完整切除并送病理檢查(見圖2)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：“右肝”巨塊狀混合型中-低分化肝細胞性肝癌(見圖3)，免疫組化：Hep(+)，AFP(+)，Gly-3(+)，s100(-)，CK19(-)，CK8/18(+)，Collagen Ⅳ(-)，CEA(-)，PLAP(+)，HBsAg(-)，HBcAg(-)，P53(+)，Ki-67(80%+)。手術(shù)2個月后，患者返院行前列腺穿刺活檢，病理檢查結(jié)果示：前列腺腺癌(Gleason 4+4=8)(見圖4)。考慮患者年齡較大且前列腺癌較惰性，給予口服比卡魯胺片保守治療?；颊咝g(shù)后定期復(fù)查，隨訪3年未見肝癌復(fù)發(fā)或肝癌、前列腺癌的轉(zhuǎn)移。

圖1 上腹CT示：肝右前葉上段(S8)見一大小約6.2 cm×4.5 cm低密度影，腹主動脈下段管腔明顯擴張；圖2 右肝癌手術(shù)切除標本；圖3 右肝癌切除術(shù)后病理檢查結(jié)果示：中-低分化肝細胞性肝癌(HE染色，放大400倍)；圖4 前列腺穿刺病理檢測結(jié)果示：前列腺腺癌Fig 1 Upper abdominal CT showed:in the upper right anterior lobe (S8),there was a low-density shadow of about 6.2 cm×4.5 cm in size,and the lumen of the lower abdominal aorta was obviously dilated;Fig 2 Surgical specimen of right liver cancer;Fig 3 The results of pathological examination after resection of right liver cancer showed:medium-low differentiation hepatocellular carcinoma;Fig 4 The results of prostate biopsy showed:prostatic cancer

討論同時性多原發(fā)癌臨床上并非罕見，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展，其檢出率不斷提高，臨床報道也逐漸增多，但同時性雙原發(fā)肝癌和前列腺癌在臨床上很少見，2016年日本醫(yī)師Maruo首次報道了同時性雙原發(fā)肝癌和前列腺癌[1]，此病在國內(nèi)尚未見報道，且本病在我院屬于第1例。同時性多原發(fā)癌診斷標準為[2]：第二癌與第一癌同時或相隔6個月內(nèi)診斷且滿足以下標準：(1)各腫瘤均為惡性；(2)各腫瘤位置上必須是分開獨立的；(3)排除轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌的可能。本例病例符合上述診斷標準。

在雙原發(fā)癌的診斷方面，需要注意第二原發(fā)腫瘤的存在，排除腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，這對治療方案的選擇也起著決定性的作用。雙原發(fā)癌治療原則為盡量行病變部位根治性切除術(shù)[3]，并根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征及患者的實際情況，輔以放化療、靶向治療、免疫治療等個性化綜合治療。本例患者由體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，入院后CT檢查存在腹主動脈瘤，且瘤體最大直徑7.7 cm。腹主動脈瘤一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，尤其直徑>5 cm者[4]。其常見的治療方式有腔內(nèi)隔絕術(shù)、開放式手術(shù)和藥物治療，其中腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)勢?？紤]到該患者腹主動脈瘤附壁血栓距左腎動脈開口達2.8 cm，屬于腎下型腹主動脈瘤，適合介入治療[5]，故對其予以先行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，2周后再行肝癌切除術(shù)。對于該患者的前列腺癌，考慮其生長相對緩慢，且患者年齡較大，同時伴有原發(fā)肝癌，預(yù)期壽命不足10年，給予內(nèi)分泌治療。相比手術(shù)去勢，藥物去勢治療對患者生活質(zhì)量影響較小[6]，故予口服比卡魯胺保守治療，預(yù)后較好。

多原發(fā)癌本身病情較為復(fù)雜，且可同時合并其他高危疾病，從而進一步增加治療的難度。因此，術(shù)前詳盡全面地評估患者病情，根據(jù)病情的輕重緩急，合理安排各治療方案的順序，這對于提高患者的預(yù)后和保證醫(yī)療安全均十分重要。