王 亮，程 磊，王 林，谷 妍，吳 可，趙春洋

牙根吸收及牙槽骨的骨開窗、骨開裂問題一直是正畸醫(yī)生關注的熱點[1-2]。研究表明減數(shù)矯治、正畸療程、正畸力大小、加載方式及牙齒移動距離等是正畸過程中牙根吸收的影響因素[3]。上前牙內(nèi)收過程中，牙槽骨的改建明顯小于牙齒移動的速度，當大范圍牙齒移動時，超過牙槽骨限制的移動易導致醫(yī)源性的骨損傷，出現(xiàn)骨開窗、骨開裂[4]。骨皮質(zhì)切開術是一種外科輔助正畸手段，利用翻瓣后在目標牙位的骨皮質(zhì)上作切口，從而產(chǎn)生局部加速現(xiàn)象(regional aceeleratory phenomena，RAP)，縮短正畸療程[5-6]。本課題組先前研究已經(jīng)證實骨皮質(zhì)切開術后有效縮短了矯治時間[5,7-8]，但目前缺乏對骨性Ⅱ類拔牙矯治患者上切牙區(qū)牙根和牙槽骨影響的研究。本研究旨在探討骨皮質(zhì)切開術輔助上切牙內(nèi)收后對牙根吸收及牙槽骨的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2013年12月至2016年12月于南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的錯牙合畸形患者，所有患者了解試驗利弊，并知情同意。納入標準：①年齡：18～25歲；②骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形(5°95°)，治療方案中均需拔除上頜第一前磨牙強支抗內(nèi)收上切牙；③上頜輕度擁擠；④上切牙牙冠及牙根完整并無外傷史；⑤無牙周炎；⑥無缺失牙，無上切牙埋伏阻生，無多生牙，無既往正畸治療史，無頜面部手術史；⑦患者正畸治療中無長期服用降低骨代謝的藥物；⑧自愿參與本試驗。最終20例符合條件的患者納入實驗，采用隨機數(shù)表法分為骨皮質(zhì)切開術組(進行骨皮質(zhì)切開術，n=10)和對照組(未進行骨皮質(zhì)切開術，n=10)?；颊呋厩闆r見表1。本項研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批(PJ2016-001-01)。以矯治療程和牙根吸收作為首要指標進行樣本量估算，參考以往文獻[9-10]，按1∶1比例納入受試者，α=0.05，β=0.8，考慮20%失訪率，每組需要10例患者。

1.2 治療過程

所有患者拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙后粘MBT直絲弓托槽(3M，美國)，序列換絲排齊整平上下牙列后在雙側(cè)上頜第二前磨牙和第一磨牙間頰側(cè)植入種植體(11.0 mm，慈北，中國，或8.0 mm，登特倫，德國)。骨皮質(zhì)切開術組患者常規(guī)消毒鋪巾，局麻下于雙側(cè)第二前磨牙間翻開唇頰側(cè)黏骨膜瓣，用超聲骨刀(Piezotome 2，Satelec，法國)在牙根間牙槽骨上縱向切口和橫向切口，將Bio-Oss骨粉(0.5 g，Geistlich，瑞士)平鋪于牙槽骨上，隨后覆蓋Bio-Gide生物膜(25 mm×25 mm，Geistlich，瑞士)，原位復位齦瓣，縫合。術后一周拆線，術后2周以種植體為支抗，每2～3周加力1次內(nèi)收上切牙(每側(cè)2.0～2.5 N)。對照組除未進行骨皮質(zhì)切開術外，其余處理與骨皮質(zhì)切開術組一致。

A：切開翻瓣；B：行橫向及縱向切口；C：鋪骨粉及骨膜；D：縫合

1.3 測量項目及測量方法

采用NewTom VG型錐形束CT機(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)于矯治前(T1)和矯治后(T2)對所有患者在牙尖交錯位進行顱面部掃描。患者仰臥位，焦點0.3 mm，掃描層厚0.25 mm，掃描時間18 s，掃描角度360°。

1.3.1 矯治療程測量 計算粘接矯治器時到拆除矯治器時所用時間。

1.3.2 三維測量 應用Dolphin imaging 11.9軟件(Patterson，美國)讀取圖像，參考程磊等[5]建立三維坐標系。水平面為通過鼻根點平行于眶耳平面的面，矢狀面為垂直于水平面且通過鼻根點及枕骨大孔中點的面，冠狀面為垂直于水平面和矢狀面通過鼻根點的面。測量上中切牙切緣中點到水平面及冠狀面的垂直距離，左右側(cè)取均值，記為U1I-HP距和U1I-CP距;上下中切牙根尖點到水平面和冠狀面的垂直距離，左右側(cè)取均值，記為U1R-HP距和U1R-CP距；上切牙長軸與水平面的前下夾角，記為U1-HP角，測量精確到0.1 mm。

1.3.3 二維測量 在Dolphin軟件中選取矢狀面截圖測量牙根長度及牙槽骨厚度，具體測量步驟見圖2。在切牙的切緣中點所在矢狀面標記唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界點及其連線的中點(圖3A，點5)，測量2、5點間距離為上切牙的牙根長度(圖3A)；測量上切牙矢狀面截圖時根頸水平(S1)、根中水平(S2)和根尖水平(S3)的牙槽骨厚度。根頸水平為過上中切牙間牙槽緣點的水平面，依次向上平移3 mm后的水平面為根中水平和根尖水平(圖3B)；測量唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界(點3、4)到牙槽嵴頂(點6、7)的距離為唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度，測量精確到0.1 mm。

1.3.4 測量過程 所有測量均測兩次后取均值，兩次測量時間間隔為一周。所有定點與測量均由同一測量者(口腔正畸專業(yè)研究生)完成。一致性檢驗顯示結(jié)果高度一致(ICC>0.8)。

A：調(diào)整橫斷面至牙根橫截面最大，并使矢狀向截面(紅線所示)經(jīng)過牙根頰舌面最凸點；B：在冠狀向切面轉(zhuǎn)動矢狀截面(紅線所示)使其通過切緣中點與根尖，C：在矢狀切面轉(zhuǎn)動冠狀向截面(綠線所示)，使其通過牙尖與根尖；重復上述步驟，精細調(diào)節(jié)

A：牙根測量標記點示意圖；1：切緣中點；2：根尖點；3、4：釉牙骨質(zhì)點；5：釉牙骨質(zhì)界連線中點； 6、7：牙槽嵴頂；B：S1、S2和S3平面

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，用K-S檢驗和Levene檢驗分析兩次測量結(jié)果是否符合正態(tài)性和方差齊性。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，采用配對t檢驗比較組內(nèi)治療前后牙根長度、牙槽骨厚度及牙槽骨喪失高度的變化差異，采用獨立樣本t檢驗比較組間在矯治前后的差異；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗比較組內(nèi)和組間差異。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況(表1)

骨皮質(zhì)切開術組和手術組患者各10例，其中骨皮質(zhì)切開術組男女比例1∶4，平均年齡21.7歲，對照組男女比例3∶7，平均年齡21.4歲，骨皮質(zhì)切開術組和對照組患者治療前ANB角、擁擠度、U1-HP角及治療后U1-HP角差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，骨皮質(zhì)切開術組矯治療程顯著小于對照組(P<0.05)。

表1 骨皮質(zhì)切開術組與對照組患者基本情況Tab.1 Information of patients in corticotomy group and control group

2.2 骨皮質(zhì)切開術組和對照組患者矯治前后牙齒移動量的比較(表2)

骨皮質(zhì)切開術組上頜中切牙切緣及根尖遠中移動量大于對照組(P< 0.05)，而兩組治療前后上頜中切牙垂直向壓低量差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 牙根長度(表3)

治療后骨皮質(zhì)切開術組和對照組上頜中切牙、側(cè)切牙牙根長度均顯著減少(P<0.05)，但骨皮質(zhì)切開組相對于對照組內(nèi)收過程中中切牙和側(cè)切牙牙根吸收的量未見明顯差異(P>0.05)。

2.4 唇側(cè)牙槽骨厚度(表4)

治療后骨皮質(zhì)切開術組唇側(cè)牙槽骨厚度增加，在中切牙和側(cè)切牙的根中及根尖水平差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組治療后唇側(cè)牙槽骨厚度減少，在中切牙和側(cè)切牙根尖水平差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，骨皮質(zhì)切開術組中切牙和側(cè)切牙的唇側(cè)牙槽骨厚度變化量在根中及根尖水平處大于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 骨皮質(zhì)切開術組和對照組上頜切牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度變化量的比較

2.5 腭側(cè)牙槽骨厚度(表5)

治療后骨皮質(zhì)切開術組及對照組上切牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨厚度均減少，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組比較，腭側(cè)牙槽骨厚度的變化量差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 骨皮質(zhì)切開術組和對照組上頜切牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨厚度變化量的比較

2.6 牙槽骨喪失高度(表6)

治療后骨皮質(zhì)切開術組上切牙區(qū)唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度增加，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組腭側(cè)牙槽骨喪失高度增加，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨皮質(zhì)切開術組中切牙腭側(cè)牙槽骨喪失高度量(2.34±0.95)mm大于對照組(1.72±1.16)mm，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

在正畸治療過程中，牙根吸收不可避免[11]。骨皮質(zhì)切開術作為正畸治療輔助手段，部分研究報道術后牙齒周圍骨量減少，移動阻力降低，組織細胞活化，移動速度加快，正畸治療時間減少，牙根吸收減少[10-12]。但Patterson等[13]研究卻發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術后牙根吸收增加。本研究表明骨皮質(zhì)切開術組和對照組正畸治療后牙根長度均減少，兩組相比，牙根長度的減少量未見明顯差異，與Al-Naoum等[14]、Ahn等[15]研究結(jié)果相似。在本研究中骨皮質(zhì)切開術后矯治時間相對對照組減少，但上切牙牙冠及牙根移動距離增大，說明盡管矯治時間影響了牙根吸收量，但牙齒移動距離也與根吸收息息相關，且根尖呈錐形，力作用在有限的區(qū)域內(nèi)，牙根吸收顯著[16]。同時骨皮質(zhì)切開術后RAP效應在刺激破骨細胞分化的同時，也激活了破牙骨質(zhì)細胞的分化，導致牙根吸收增加有關[17]。

表6 骨皮質(zhì)切開術組和對照組上頜切牙區(qū)唇腭側(cè)牙槽骨喪失高度變化量的比較

理論上正畸移動牙齒時牙槽骨的重建與牙齒移動的比率應為1∶1。但陳香等[1]研究顯示在上切牙的大量內(nèi)收過程中，以腭側(cè)牙槽骨的吸收為主，而唇側(cè)骨增生十分有限。本研究結(jié)果中，無論是骨皮質(zhì)切開術組還是對照組腭側(cè)骨厚度均減少，對照組唇側(cè)骨厚度未見增加，表明上前牙內(nèi)收過程中，牙齒移動速度大于骨改建[4]。骨皮質(zhì)切開術組唇側(cè)牙槽骨厚度的改變在根中及根尖水平相對對照組增加，與Bhattacharya等[9]的研究結(jié)果基本一致。說明本研究所用的骨皮質(zhì)切開術式可以增加牙槽骨厚度，減少骨開裂、骨開窗出現(xiàn)風險。這與術中植入的植骨材料有關。研究表明骨皮質(zhì)切開術后由于炎癥反應，切骨量與牙槽骨的丟失成正相關[18]，同時上前牙區(qū)唇側(cè)骨板較腭側(cè)骨板明顯薄弱，拔牙內(nèi)收過程中上切牙以傾斜移動為主，唇側(cè)根尖區(qū)易發(fā)生牙根暴露，因此骨皮質(zhì)切開術配合植骨術是有必要的，可以有效增加骨量，其中Bio-Oss骨粉作為新骨支架，生物膜在軟組織和骨缺損間形成生物屏障，成骨細胞進入，形成新礦化組織[19]。但是在根頸水平，骨皮質(zhì)切開術組牙槽骨厚度未見明顯增加，與術區(qū)縫合張力導致嵴頂骨粉的流失有關[20]。

牙槽骨高度是正畸治療中評估牙周健康的重要指標。Wang等[20]研究表明骨皮質(zhì)切開術后由于術區(qū)縫線張力，易產(chǎn)生牙槽嵴頂部骨粉的流失。本研究同樣也表明骨皮質(zhì)切開術后，治療后唇側(cè)牙槽骨高度少許喪失，但與對照組相比，差別無統(tǒng)計學意義。以往研究表明拔牙矯治上切牙內(nèi)收過程中唇腭側(cè)牙槽骨高度均降低，以腭側(cè)尤為顯著[4]。本次研究結(jié)果表明兩組唇腭側(cè)牙槽骨高度均降低，但腭側(cè)有統(tǒng)計學意義，與上前牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨呈倒三角形，嵴頂區(qū)骨質(zhì)薄弱，內(nèi)收過程中傾斜移動時腭側(cè)牙槽骨受壓發(fā)生骨吸收有關[21]。Kurohama等[18]研究表明骨皮質(zhì)切開術后可能會因為切口周圍侵襲性的炎癥反應導致牙槽骨量減少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術后中切牙腭側(cè)牙槽骨高度相對對照組降低，表明僅唇側(cè)切開的骨皮質(zhì)切開術所產(chǎn)生的RAP效應可以影響腭側(cè)，侵襲性的炎癥反應造成薄弱的腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)墓菃适?，同時本研究中骨皮質(zhì)切開術組中切牙內(nèi)收距離大，與骨皮質(zhì)切開術組腭側(cè)牙槽嵴頂骨改建喪失比對照組更明顯也有關。

綜上所述，對于骨性Ⅱ類1分類錯牙合畸形患者，骨皮質(zhì)切開術輔助上切牙內(nèi)收，結(jié)合植骨術可以增加切牙區(qū)的牙槽骨厚度，但是在內(nèi)收過程中不能減少牙根吸收,且對腭側(cè)牙槽骨高度有一定損害。