韓旭 倪青

摘要 糖尿病是由于多種病因引起的內(nèi)分泌代謝性病，屬于中醫(yī)“消渴”范疇。大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，為表里雙解之劑?，F(xiàn)代研究表明，大柴胡湯臨床應(yīng)用其可治療糖尿病等代謝異常疾病，并可取得顯著的療效。文章介紹了倪青教授運(yùn)用大柴胡湯的典型醫(yī)案。倪教授治療糖尿病，不拘泥于傳統(tǒng)的“三消辨證”診療模式，病證結(jié)合，辨證論治，同時(shí)調(diào)攝患者飲食生活，取得確切療效。以期為臨床應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病提供了思路。

關(guān)鍵詞 糖尿病;大柴胡湯;經(jīng)方

New Usage of Dachaihu Decoction in the Treatment of Diabetes

HAN Xu1，NI Qing2

（1 The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Qiqihar 161099，China; 2 Guang′anmen

Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Diabetes is an endocrine and metabolic disease caused by a variety of causes，which belongs to the category of “consumptive thirst” in traditional Chinese medicine（TCM）.Coming from Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases，Dachaihu Decoction is a formula for relieving both superficial and internal disorders.Modern research shows that clinical application of Dachaihu Decoction can treat metabolic diseases such as diabetes，and can achieve significant curative effects.In addition，this paper introduces Professor NI Qing′s typical medical case of using Dachaihu Decoction.Mr.NI′s treatment of diabetes is not limited to the traditional “three elimination syndrome differentiation” diagnosis and treatment model，but is a combination of disease and syndrome based on syndrome differentiation，and at the same time，adjusts the patient′s diet and obtains the exact effect，which can hopefully provide ideas for the clinical application of TCM in the treatment of diabetes.

Keywords Diabetes mellitus; Dachaihu Decoction; Classic prescriptions

中圖分類號(hào)：R255.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.011

糖尿病是由于多種病因引起以慢性高血糖和脂代謝異常為特征的內(nèi)分泌代謝病。中醫(yī)稱之為“消渴”。其典型臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食及消瘦。從六經(jīng)辨證來講，三消癥狀明顯，又伴隨著身熱汗出、大便秘結(jié)，病在肌肉、胃腸，可歸屬于陽明病;病在表、在皮毛者，如合并一些皮膚、肺部或泌尿系感染，可歸屬于太陽病[1]。按照《傷寒論》方證理論，太陽、陽明合病屬表里同病范疇，而經(jīng)方大柴胡湯為表里雙解之劑，治療此類疾病具有良好療效。消渴病中太陽與陽明合病者，運(yùn)用六經(jīng)辨證，可以簡馭繁，用于指導(dǎo)臨床治療。

1 糖尿病源流及探討

糖尿病是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌代謝性疾病，可歸中醫(yī)“消渴”范疇。消渴之名首見于《素問·奇病論》[2]，其中提到：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”東漢·張仲景著有專著《消渴》專篇，始以“消渴”作為病證提出。至金代劉完素首次明確了“三焦”與“三消”的關(guān)系，并用“三消”來歸納消渴病證，確立了較為完善的三焦辨證論治消渴的思想[3]。張從正提出消渴病的發(fā)生發(fā)展與患者的生活方式密切相關(guān)，并提出消渴病患者的飲食應(yīng)注意減少鹽的攝入，至今仍具有指導(dǎo)意義[4]。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·消癉》[5]提到：“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”，對(duì)三消的臨床分類作了規(guī)范。本病受生活環(huán)境、遺傳因素、情志失調(diào)等方面的影響，人體內(nèi)的水電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪等會(huì)因之代謝不平衡[6-8]。糖尿病患者大多因過多進(jìn)食油膩食物、肥胖少動(dòng)而致病[9]。長期過食肥甘，厚味醇酒，可損傷脾胃，而致脾胃運(yùn)化失常，積熱內(nèi)蘊(yùn)，久郁而化熱，消耗津液，發(fā)為消渴。張景岳[10]云：“肥者，味厚助陽，故能生熱;甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手??！闭f明了內(nèi)熱與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。在劉完素《三消論》中提到：“五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！弊C明了情志不暢是本病發(fā)病的重要因素[11]。而辛開苦降的大柴胡湯可和解少陽，滌蕩郁滯，調(diào)暢肝膽之氣機(jī)，又可通腑泄熱，除熱消瘀，從而使脈道通利，血運(yùn)暢行。倪青教授認(rèn)為糖尿病的發(fā)病原因中的飲食不節(jié)、后天勞損尤為重要，平素嗜食肥甘厚味，中焦生熱，影響脾胃運(yùn)化功能、肝氣疏泄，而致肝胃郁熱，中土不運(yùn)，膏脂痰濁堆積充溢，而致形體肥胖、血脂血糖升高。現(xiàn)代研究表明，臨床應(yīng)用其可治療代謝方面的疾病如糖尿病等[12]。在我國新版的《2型糖尿病診治指南》（2017年）中提到了大柴胡湯治療糖尿病，足以證明其在治療糖尿病時(shí)可促進(jìn)血糖的降低，發(fā)揮一定的治療療效[13-14]。

2 大柴胡湯來源及方證分析

大柴胡湯出自張仲景所著《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》[15]，103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”165條：“大柴胡湯方：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實(shí)四枚（炙），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！贝蟛窈鷾菑堉倬啊秱摗返姆阶?，可雙解表證兼里證之邪，和解與通下并行，為表里雙解之劑[16]。大柴胡湯為小柴胡湯與小承氣湯合方化裁而成，方中柴胡為君藥，配合黃芩疏利少陽，清泄郁熱;芍藥柔肝緩急止痛;半夏、生姜健脾和胃、降逆止嘔;枳實(shí)、大黃利氣消痞，通下陽明之熱結(jié);大棗和中、調(diào)和脾胃。諸藥配伍，宣展樞機(jī)之中，兼以通泄陽明之熱結(jié)。共奏和解少陽、通下里實(shí)之效，實(shí)為少陽陽明雙解之劑。結(jié)合《傷寒論》中相關(guān)的大柴胡湯的湯證條文，大柴胡湯證為邪犯少陽、樞機(jī)不利，兼陽明里實(shí)，往來寒熱、郁郁微煩、嘔吐而下利、心下痞硬、腹?jié)M痛、不大便或下利等證。辛開苦降的大柴胡湯可和解少陽，滌蕩郁滯，調(diào)暢肝膽之氣機(jī)，又可通腑泄熱，除熱消瘀，從而使脈道通利，血運(yùn)暢行。如表邪熱不解，逐漸由外傳內(nèi)，邪傳入少陽，而至陽明，邪熱不解，少陽、陽明并行，熱壅中焦，胃熱聚結(jié)，氣機(jī)阻滯，胃腑血分互結(jié)，氣血運(yùn)行失司，瘀滯于經(jīng)絡(luò)，里熱漸甚，津液耗損，發(fā)為消渴。此時(shí)，予大柴胡湯可和解少陽，滌蕩郁滯，調(diào)暢肝膽之氣機(jī)，又可通腑泄熱，除熱消瘀，從而使脈道通利，血運(yùn)暢行。因大柴胡湯可以通過和解樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)腑氣暢行，而達(dá)到降低血糖、血脂，減輕體質(zhì)量，改善胰島功能，降低尿酸，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)化、蠕動(dòng)功能等作用，現(xiàn)代臨床與實(shí)驗(yàn)研究中，根據(jù)異病同治理念，并以中醫(yī)理論體系為指導(dǎo)思想，大柴胡湯及其復(fù)方被廣泛的應(yīng)用于內(nèi)分泌代謝、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多種臟腑疾病。

3 大柴胡湯藥理研究

正所謂用藥如用兵。醫(yī)生的處方用藥可以窺察出其對(duì)理法方藥的認(rèn)知程度。因此，明晰大柴胡湯中每味中藥的作用應(yīng)當(dāng)被醫(yī)家所重視。柴胡味辛而散，可去積聚于胃腸中的飲食、寒熱邪氣，可推陳致新，能出能升，作為方中主藥，意在于此;現(xiàn)代研究表明，中藥柴胡可疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)節(jié)免疫功能，同時(shí)還有降脂保肝的功效，其提取物可以抗炎抗菌、促進(jìn)酶的分泌、降低血清中的三酰甘油和總膽固醇[17]。黃芩味苦而重，能降能入，可清中焦陽明少陽之熱，調(diào)暢氣機(jī);其中可發(fā)揮功效的主要活性成分黃芩素和黃芩苷可以保護(hù)胰島組織，降低炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激損傷，改善和預(yù)防糖尿病的臟器組織病變[18-19]。芍藥味苦而平，主邪氣腹痛，養(yǎng)血和營，可除血痹之時(shí)，增榮血之功;其藥理研究發(fā)現(xiàn)，其中的有效成分可通過提高血漿中的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平以抗高血脂，并且具有抗炎鎮(zhèn)痛和保護(hù)神經(jīng)的作用[20]。半夏味辛平，可除寒熱之氣，又兼下氣之功;生姜味辛溫，可在輔助正氣之時(shí)達(dá)邪外出，二者配伍可溫中助脾運(yùn)以和胃氣。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，半夏具有調(diào)節(jié)胃腸功能、抗腹瀉的功效，通過促進(jìn)脂肪氧化和機(jī)體產(chǎn)熱的方式，顯著降低和延緩TC和LDL-C的生成以降低全血黏度，阻滯或延緩高脂血癥的形成[21];生姜中的有效成分可降血糖、降血脂，可以通過增強(qiáng)機(jī)體興奮作用促進(jìn)循環(huán)代謝，并可通過不同機(jī)制達(dá)到減肥作用[22]。枳實(shí)味苦而寒，除寒熱結(jié)，破氣消積，化痰除痞，苦寒之性重在泄郁結(jié)之熱;枳實(shí)除脹消痞功效顯著，同時(shí)還可以興奮胃腸，增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)，提高代謝水平，降血糖、降血脂，同時(shí)可保護(hù)血管，降低脆性和通透性[23]。大黃味苦而寒，蕩滌腸胃，通利水谷，調(diào)中化食，兼具活血化瘀之功;大黃可以雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，治療便秘，其中的有效成分可以降低血糖、血脂水平，改善胰島素抵抗功能[24]。大棗味甘而平，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，和百藥益氣補(bǔ)中，使祛邪之時(shí)而不至于傷正，功兼佐使;其可調(diào)節(jié)血糖，同時(shí)還可以抑制血脂的升高，達(dá)到降血脂的作用[25]。諸藥配伍，宣展樞機(jī)之中，兼以通泄陽明之熱結(jié)。就藥觀證，肝膽郁熱，津液灼傷，胃失濡潤，腑氣難通，此方以“郁熱”二字為著。全方共奏泄郁火、化瘀滯，和解少陽、通下里實(shí)之效，實(shí)為表里雙解之劑?，F(xiàn)代研究表明，臨床應(yīng)用其可治療新陳代謝方面的疾病[12]。

4 大柴胡湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用

在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，大柴胡湯被醫(yī)者廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、血液科、精神科等多種疾病，而且療效顯著。查閱相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在治療內(nèi)分泌代謝性疾病方面，多位醫(yī)者靈活應(yīng)用本方，加減化裁，療效頗佳。名老中醫(yī)王國斌[11]認(rèn)為“肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利”是消渴病的重要病因之一，臨床運(yùn)用大柴胡湯加減治療，取得了顯著的療效。仝小林教授[26-27]應(yīng)用大柴胡湯加減治療臨床早期的糖尿病患者，尤其是中焦郁熱表現(xiàn)的糖尿病胃輕癱患者，取得良好的治療效果。另外，仝教授還對(duì)肥胖型糖尿病的患者應(yīng)用大柴胡湯加減治療，特別是合并高脂血癥、脂肪肝疾病的患者，降低血糖的同時(shí)，可以降低體質(zhì)量和血脂。黃煌教授[28]臨床上應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減診治糖尿病合并高血壓、尤其是高黏血癥的患者，療效顯著。此外，還有一些學(xué)者應(yīng)用大柴胡湯治療糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血，此類患者常常合并有高血壓、高脂血癥，應(yīng)用大柴胡湯合黃連瀉心湯治療效果更佳[29]。

5 大柴胡湯一方多用

倪青教授[30]從事科研和中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌及代謝性疾病多年，活用經(jīng)方，辨證用藥，選方精妙，療效顯著。倪教授根據(jù)大柴胡湯具有開郁清熱、瀉濁通腑的功用，在治療2型糖尿病及其合并其他疾病的用方思想可供臨床參考。在治療肥胖型2型糖尿病，中滿內(nèi)熱、脾虛燥熱者，用其以開郁清熱、瀉濁通腑，加用葛根、虎杖，增加胰島素敏感性，以降體質(zhì)量;治療合并高尿酸血癥、痛風(fēng)，脾胃郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，用其以通利腑氣，內(nèi)瀉熱結(jié)，加用土茯苓、車前子、金錢草、海金沙利尿通淋，以降尿酸;治療合并血脂紊亂，痰瘀內(nèi)結(jié)者，用其以通腑降濁、活血祛痰，加用茵陳、車前子燥濕瀉火，改善血液黏稠度以降血脂;治療合并高血壓患者時(shí)，肝陽亢盛、邪熱上擾者，用其以祛風(fēng)平肝，泄熱清腑，加用澤瀉、茯苓通調(diào)水道，三七、丹參活血祛瘀，使血壓下降;治療合并非酒精性脂肪肝，氣機(jī)阻滯、膏濁內(nèi)蘊(yùn)者，用其以和解少陽、內(nèi)瀉實(shí)熱，加雞內(nèi)金、焦山楂以醒脾助運(yùn)，開結(jié)消痞，以護(hù)肝養(yǎng)肝;治療合并代謝綜合征患者時(shí)，痰濁、血瘀為其病機(jī)的核心，肝胃郁熱證者，用其以清熱解郁，加用地骨皮、知母以清熱瀉火，以改善新陳代謝;治療合并水腫、腎病，氣虛血瘀、濕熱互結(jié)者，運(yùn)用其可補(bǔ)氣活血、清熱利水，加用五苓散以除濕瀉熱，以消腫利水;治療合并胰腺疾病，肝膽氣滯血瘀者，運(yùn)用其可疏肝利膽、理氣通瘀，加用香附、延胡索以開郁行氣，以抗炎止痛;治療合并膽囊疾病，肝膽郁熱者，運(yùn)用其可通腑泄熱、疏利肝膽，加龍膽草、茵陳以清利濕熱，威靈仙、金錢草以清肝膽濕熱，促進(jìn)膽汁分泌，以通絡(luò)止痛;治療合并胃腸功能紊亂、便秘，胃腸實(shí)熱、燥屎內(nèi)結(jié)者，運(yùn)用其可蕩滌積滯、內(nèi)瀉腑熱，加蒲公英清熱解毒、行氣散結(jié)，紫蘇子以降氣消痞，增加潤腸的功效，助運(yùn)通便。倪師在臨床治療疾病過程中，遵仲景之法，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活應(yīng)用大柴胡湯加減化裁，一方用治數(shù)病，將經(jīng)方運(yùn)用治療現(xiàn)代疾病，極大豐富了糖尿病及其相關(guān)疾病的治療方法、方藥，對(duì)臨床治療起到了指導(dǎo)作用。

6 驗(yàn)案舉隅

某，男，42歲，吉林人，2018年11月2日初診。主訴：間斷口干多飲伴皮膚瘙癢15年，加重半年?；颊?003年因口干多飲、皮膚瘙癢于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖11.92 mmol/L，餐后2 h血糖18 mmol/L，尿常規(guī)示：Glu（+++），Pro（+），診斷為2型糖尿病，先后予以鹽酸二甲雙胍片口服、胰島素皮下注射治療，欠效。既往高血壓病史10年，高脂血癥10年，脂肪肝8年，高尿酸血癥1年。來診時(shí)，患者口干多飲，皮膚瘙癢，怕熱，手心潮熱，雙下肢畏寒，心煩性急，偶有脅脹不適。納一般，眠差，醒后難寐多夢，小便頻數(shù)，夜尿3～4次/d，小便有泡沫。大便秘結(jié)，1次/2～3 d。舌紅苔薄稍黃，脈弦?？崭寡牵?1 mmol/L，餐后2 h血糖16.5 mmol/L。血壓：140/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。身高：1.68 m，體質(zhì)量：70 kg。中醫(yī)診斷：消渴病，證屬肝胃郁熱。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。治宜破氣健脾，祛瘀化濁。方予大柴胡湯加減：柴胡24 g、黃芩15 g、法半夏9 g、炒枳殼10 g、赤芍15 g、土茯苓30 g、蠶沙30 g、馬齒莧15 g、赤芍15 g、生姜10 g、甘草9 g、大棗6枚。21付，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑其低鹽低脂均衡飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，生活規(guī)律，監(jiān)測血糖變化。二診：服藥21付后，口干多飲、皮膚瘙癢怕熱、雙下肢畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，空腹血糖8 mmol/L，但依然眠差多夢，尿頻，尿后余瀝，夜尿3～4次/d，仍有泡沫，大便偏干，1次/d。上方加石韋15 g、虎杖15 g。而后隨癥加減治療4個(gè)月，血糖、血壓、血脂、尿酸均在正常范圍之內(nèi)，無其他明顯不適，體質(zhì)量減至65 kg。

按語：綜觀本案例，患者中年男性，除患2型糖尿病之外，既往血脂異常，血壓、尿酸高，脂肪肝，其糖調(diào)節(jié)受損、體型偏胖。首診時(shí)患者肝氣郁結(jié)，久而化熱，煎灼肺胃陰液，發(fā)為消渴。熱傷津液，故見口干多飲、大便秘結(jié);氣機(jī)阻滯，血行不暢，氣血津液受損不能散布肌腠，血虛生風(fēng)，故可見皮膚瘙癢，為太陽陽明合病之象，而大柴胡湯可表里雙清，和解與通下并行，土茯苓、蠶沙、馬齒莧清熱解毒，降低尿酸。二診時(shí)，患者仍小便頻數(shù)，尿后余瀝，夜尿多，倪青教授在前方的基礎(chǔ)上加用石韋、虎杖以加強(qiáng)清熱利濕，利水通淋之效。倪青教授論治糖尿病不拘泥于傳統(tǒng)的“三消辨證”診療模式，而是通過患者的癥狀體征，病證結(jié)合，在中醫(yī)辨證論治原則的指導(dǎo)下，臨證靈活變通，藥物治療糖尿病患者的同時(shí)，注重調(diào)攝其飲食生活，并取得確切療效。此外，患者隨著血糖趨至正常，血壓、血脂、體質(zhì)量亦隨之穩(wěn)定下降。本治療方案，降糖、降壓、降脂、降體質(zhì)量“四效合一”，療效滿意。

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（2021-01-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)2016-1-4151）

作者簡介：韓旭（1993.09—），女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及康復(fù)，E-mail：1249109811@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)分泌及代謝病的中醫(yī)藥治療，E-mail：13701253942@163.com