張?jiān)?段建鋼

患者 男性，42歲。主因發(fā)作性劇烈頭痛、視物不清1月余，于2019年5月8日入院?；颊?個(gè)月前（2019年4月9日）因過(guò)度勞累出現(xiàn)全頭部雷擊樣疼痛，伴視物不清，休息后癥狀明顯減輕；間隔3日（2019年4月11日）再次出現(xiàn)頭痛，以后枕部疼痛為主，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并住院治療。入院時(shí)血壓230/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），頭部CT檢查無(wú)明顯異常，臨床擬診頭痛：顱內(nèi)感染待查。予以甘露醇靜脈滴注（具體劑量不詳），癥狀略緩解；入院次日（2019年4月12日）腰椎穿刺腦脊液呈血性，顱內(nèi)壓不詳，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，以甘露醇靜脈滴注、尼莫地平口服（具體劑量不詳），但癥狀無(wú)明顯緩解并再次出現(xiàn)雷擊樣頭痛（2019年4月13日），發(fā)作時(shí)收縮壓>220 mm Hg，經(jīng)尼莫地平20 mg/4 h口服后癥狀逐漸緩解、血壓恢復(fù)正常。于外院住院期間，頭部CTA檢查（2019年4月15日）顯示顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄（圖1）；MRI（2019年4月17日）可觀察到雙側(cè)枕葉出血，左側(cè)額頂顳枕部、右側(cè)顳頂枕部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖2a，2b）；MRV（2019年4月17日）提示上矢狀竇血流信號(hào)不均勻，下矢狀竇、直竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇未顯示（圖2c），考慮顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）；CT檢查（2019年4月18日）顯示雙側(cè)枕葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3）。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（過(guò)程及方案不詳）頭痛及視物不清癥狀好轉(zhuǎn)，住院2周出院（2019年4月25日）。出院后偶有活動(dòng)后枕部、前額部脹痛，臥床休息后可自行緩解，病程中始終伴視物不清。為求進(jìn)一步診斷與治療，至我院就診，門診以“顱內(nèi)靜脈竇血栓形成待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，精神一般，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。有高血壓家族史，其父、弟均患有高血壓，個(gè)人史無(wú)特殊。

圖1 頭頸部側(cè)位三維重建CTA檢查（4月15日）顯示，顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄 圖2 頭部影像學(xué)檢查（4月17日）所見(jiàn) 2a 橫斷面T1WI可見(jiàn)雙側(cè)枕葉出血、雙側(cè)額顳頂葉硬膜下出血（箭頭所示） 2b 橫斷面FLAIR成像雙側(cè)腦溝呈高信號(hào)（箭頭所示），考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血 2c 頭部MRV可見(jiàn)上矢狀竇血流信號(hào)不均勻，右側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影 圖3 頭部橫斷面CT檢查（4月18日）雙側(cè)枕葉呈斑片狀高密度影（粗箭頭所示），小腦幕呈線樣高密度影（細(xì)箭頭所示）Figure 1 Head and cervical lateral 3D reconstruction CTA on April 15 revealed mutiple intracranial vessels stenosis. Figur e 2 Head imaging findings on April 17 Axial T1WI showed that parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe and subdural hemorrhage in bilateral frontal?temporal lobe(arrows indicate,Panel 2a).Axial FLAIR revealed high singnal lesion in bilateral brain ditch(arrow indicates),suggesting subarachnoid hemorrhage(Panel 2b).Cranial MRV showed asymmetrical signal in superior sagittal sinus,no visualization of right transverse sinus and sigmoid sinus(Panel 2c). Figure 3 Cranial CT findings on April 18 Cranial axial CT showed patchy high?density lesion in the bilateral occipital lobe(thick arrow indicates)and linear high density shadow in the tentorium cerebelli(thin arrow indicates).

診斷與治療過(guò)程 體格檢查：體溫36.5℃，心率65次/min，呼吸l8次/min，血壓130/90 mm Hg。心、肺、腹部檢查無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，語(yǔ)言流暢，高級(jí)皮質(zhì)功能正常；粗測(cè)視野正常；腦神經(jīng)正常；四肢肌力、肌張力正常；腱反射對(duì)稱引出，病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，深淺感覺(jué)正常，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，其余各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常。影像學(xué)檢查：頭部增強(qiáng)MRI顯示（2019年5月8日），左側(cè)枕葉血腫、右側(cè)枕葉斑片狀出血（亞急性期），雙側(cè)顳頂枕葉及小腦幕左側(cè)薄層硬膜下出血（圖4），蛛網(wǎng)膜下腔出血。綜合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)，考慮可逆性后部腦病綜合征（RPES）。治療原則以改善血液循環(huán)、抗炎為主，予尼莫地平20 mg/4 h長(zhǎng)期口服，甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍，規(guī)格：500 mg）500 mg/d（×3 d）和甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂(lè)松，規(guī)格：40 mg）80 mg/d（×3 d）靜脈滴注，后序貫口服甲潑尼龍片（美卓樂(lè)，規(guī)格：4 mg）48 mg/d（×3 d）。入院第2天（2019年5月9日）頭頸部CTA檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄（圖5）；第6天（2019年5月14日）復(fù)查頭部MRI顯示雙側(cè)枕葉出血、硬膜下出血范圍縮小，未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭頸部增強(qiáng)MRV顯示（2019年5月14日），右側(cè)橫竇發(fā)育不全，枕竇及右側(cè)邊緣竇開(kāi)放，永存鐮狀竇、右頸內(nèi)靜脈上中段局限性變窄，右側(cè)椎靜脈叢輕度曲張；頭頸部靜脈MRBTI顯示（2019年5月14日），左側(cè)枕葉出血，病灶同側(cè)引流橫竇、竇匯通暢（圖4）。治療4天后再次腰椎穿刺腦脊液清亮、透明。綜合患者臨床表現(xiàn)，以及顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄于12周內(nèi)恢復(fù)正常，且對(duì)鈣阻斷劑和激素治療有效，確診為可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS），共住院8天。出院時(shí)頭痛和視物模糊癥狀消失，繼續(xù)口服甲潑尼龍片48 mg/d（×3 d），每3天減量8 mg至序貫減停。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖4 甲潑尼龍治療前后患者頭頸部影像學(xué)檢查所見(jiàn)（5月8和14日） 4a 治療前橫斷面T1WI顯示，雙側(cè)枕葉出血處于亞急性期（粗箭頭所示），雙側(cè)顳枕葉表現(xiàn)為薄層硬膜下出血（細(xì)箭頭所示） 4b 治療后橫斷面T1WI顯示，左側(cè)枕葉出血體積縮小，右側(cè)枕葉出血信號(hào)不明顯，雙側(cè)顳葉硬膜下出血灶明顯縮小 4c 治療后頭頸部增強(qiáng)MRV顯示，右側(cè)橫竇發(fā)育不全（箭頭所示），右側(cè)邊緣竇開(kāi)放 4d 治療后頭頸部MRBTI顯示，左側(cè)枕葉出血灶縮小（箭頭所示） 4e 治療后頭頸部MRBTI顯示，左側(cè)出血灶同側(cè)引流橫竇、竇匯通暢（箭頭所示） 圖5頭頸部CTA檢查（5月9日），入院時(shí)所見(jiàn)顱內(nèi)血管狹窄消失Figure 4 Cranial axial T1WI findings before hormonotherapy on May 8 showed parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe(subacute phase,thick arrow indicates),subdural hemorrhage in bilateral temporal and occipital lobe(thin arrows indicate,Panel 4a).Cranial MRI findings after hormonotherapy on May 14 Axial T1WI showed hemorrhage volume of left occipital lobe decreased,while hemorrhage signal of the right occipital lobe was not obvious,hemorrhage amount obviously reduced in subdural temporal lobe(Panel 4b).Head and cervical imaging findings on May 14 Contrast?enhanced MRV showed hypoplasia of right transverse sinus(arrow indicates),and the right marginal sinus was open(Panel 4c).MRBTI showed hemorrhage in left occipital lobe(arrow indicates,Panel 4d),but the transverse sinus and torcular herophili at the same side of focus were fluent(arrow indicates,Panel 4e). Figure 5 Head and cervical CTA(May 9)showed all intracranial vessels were normal.

討 論

1988年，Call等［1］首次報(bào)告可逆性腦血管收縮綜合征，是一組以驟然發(fā)生的劇烈頭痛，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損和癲 發(fā)作、腦血管影像學(xué)檢查呈現(xiàn)可逆性腦血管收縮性臨床綜合征。該綜合征以女性居多，平均發(fā)病年齡42歲，尤以服用血管活性藥或產(chǎn)后婦女多見(jiàn)［2?4］。目前認(rèn)為，該病的發(fā)病機(jī)制可能與腦血管張力調(diào)節(jié)異常有關(guān)，主要并發(fā)癥是皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦梗死、可逆性腦病等［2，5］。腦血管影像學(xué)檢查顯示的典型特征性改變?yōu)轱B內(nèi)大中型動(dòng)脈呈“串珠樣”改變［3］。該病有一定的自限性，鈣阻斷劑是有效治療藥物，絕大多數(shù)預(yù)后良好。臨床診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴或不伴病灶或癲 發(fā)作的急性和嚴(yán)重頭痛（常為雷擊樣）。（2）發(fā)病后1個(gè)月以上無(wú)新發(fā)癥狀的單向病程。（3）間接腦血管造影術(shù)（MRA/CTA）或直接腦血管造影術(shù)顯示腦動(dòng)脈節(jié)段性血管收縮。（4）無(wú)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血證據(jù)。（5）腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)正?；蚪咏Ｋ剑ǖ鞍锥?800 mg/L、細(xì)胞計(jì)數(shù)<10個(gè)白細(xì)胞）。（6）臨床發(fā)病12周內(nèi)，間接或直接腦血管造影顯示動(dòng)脈完全或?qū)嵸|(zhì)性正?；?］。

可逆性腦血管收縮綜合征以頭痛癥狀最為突出，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損和癲 發(fā)作，需注意與下列疾病相鑒別：（1）腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）。主要表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、癲 發(fā)作，病變由相應(yīng)引流靜脈回流受阻引起，MRBTI、增強(qiáng)MRV可見(jiàn)相應(yīng)靜脈竇區(qū)有充盈缺損，本文病例MRBTI及增強(qiáng)MRV均未見(jiàn)靜脈系統(tǒng)充盈缺損，故可排除。（2）可逆性后部腦病綜合征。臨床表現(xiàn)類似可逆性腦血管收縮綜合征，如頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲發(fā)作、視覺(jué)異常、精神異常等，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球擴(kuò)散性血管源性水腫，而本文患者以發(fā)作性雷擊樣頭痛癥狀發(fā)病，發(fā)病初期頭部MRI顯示雙側(cè)枕葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血，無(wú)血管源性水腫表現(xiàn)，故不支持診斷。（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?？杀憩F(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)癥狀、意識(shí)喪失等，CTA可見(jiàn)腦血管局限性突出，表現(xiàn)為囊狀、梭形、圓柱狀、圓周狀、蜿蜒狀等，本文患者頭部MRI顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰椎穿刺腦脊液為均勻血性，疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但入院后再次頭頸部CTA檢查仍未見(jiàn)腦血管局限性擴(kuò)張形成，故排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能。

本文患者為中年男性，急性病程，主要表現(xiàn)為雷擊樣頭痛，視物模糊，體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的陽(yáng)性體征，發(fā)病第7天頭頸部CTA檢查顯示顱內(nèi)多發(fā)性血管狹窄，第9天頭部MRI可見(jiàn)雙側(cè)枕葉出血、雙側(cè)額顳頂硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)鈣阻斷劑和糖皮質(zhì)激素治療癥狀明顯緩解，再次頭頸部CTA檢查顱內(nèi)血管多發(fā)狹窄性改變消失，頭部MRI可見(jiàn)枕葉出血及硬膜下出血明顯改善，且無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血征象；最終經(jīng)相關(guān)輔助檢查排除腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、可逆性后部腦病綜合征、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)?靜脈畸形等疾病，臨床診斷高度符合可逆性腦血管收縮綜合征。Ducros等［7］經(jīng)對(duì)67例可逆性腦血管收縮綜合征病例分析，認(rèn)為雷擊樣頭痛、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血責(zé)任血管痙攣始于遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，而腦梗死責(zé)任血管痙攣向大中型動(dòng)脈發(fā)展，并且出血性病變?cè)缬谌毖愿淖?。本文患者頭頸部CTA檢查可見(jiàn)顱內(nèi)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈多發(fā)性狹窄，但未見(jiàn)大動(dòng)脈狹窄，支持診斷。根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，該病可發(fā)生于服用血管活性藥、產(chǎn)后、可卡因依賴、應(yīng)用選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑、沐浴、性活動(dòng)（通常在性高潮前或高潮時(shí)）、排便、緊張、壓力、體力消耗、咳嗽、打噴嚏、游泳或大笑后［2，8?9］；其早期并發(fā)癥包括皮質(zhì)蛛網(wǎng)膜下腔出血（22%）、腦出血（6%）、癲發(fā)作（3%）和可逆性后部腦病綜合征（9%）等。本文患者因過(guò)度勞累而誘發(fā)雷擊樣頭痛，發(fā)病第3天出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，第8天同時(shí)出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下出血，與上述報(bào)道相一致。根據(jù)Topcuoglu和Singhal［10］報(bào)告，在其所診治的162例可逆性腦血管收縮綜合征患者有4例合并腦葉出血，且于出血灶相鄰區(qū)域發(fā)現(xiàn)硬膜下出血。本文患者枕葉出血面積較小（右側(cè)1 ml、左側(cè)3 ml），同時(shí)合并雙側(cè)顳頂枕葉、小腦幕左側(cè)硬膜下出血，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。目前對(duì)于可逆性腦血管收縮綜合征引起的硬膜下出血的病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，推測(cè)病程中出現(xiàn)的硬膜下出血可能與三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)有關(guān)［11］。研究顯示，支配硬膜和顱內(nèi)血管的感覺(jué)神經(jīng)纖維來(lái)自三叉神經(jīng)，后者能直接調(diào)節(jié)血管反應(yīng)性［12］，當(dāng)三叉神經(jīng)受到刺激時(shí)，可釋放血管活性神經(jīng)肽如降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)（SP）和神經(jīng)激肽A等，降鈣素基因相關(guān)肽具有血管舒張作用、P物質(zhì)可使血管滲透性增加［13］，顱內(nèi)多血管收縮時(shí)，則刺激三叉神經(jīng)，并誘導(dǎo)釋放血管活性物質(zhì)致血管損傷，繼而誘發(fā)硬膜下出血。本文患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后硬膜下血腫縮小，可能與抑制血管活性物質(zhì)對(duì)血管的損傷有關(guān)。

鈣阻斷劑對(duì)可逆性腦血管收縮綜合征有治療作用［14?15］。一項(xiàng)對(duì)接受糖皮質(zhì)激素治療的可逆性腦血管收縮綜合征患者的分析顯示，患者從發(fā)病到接受糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)間為1~29天，其中36.96%（17/46）病 情 持 續(xù) 惡 化、4.35%（2/46）臨 床 改 善、58.70%（27/46）臨床無(wú)變化；而在未接受糖皮質(zhì)激素治療的患者中僅5.17%（6/116）病情惡化，其中接受糖皮質(zhì)激素治療，尤其是于發(fā)病早期即開(kāi)始激素治療的患者大多預(yù)后不良，提示糖皮質(zhì)激素可能是該病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［16］。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素［醋酸潑尼松1 mg/（kg?d）］可通過(guò)逆轉(zhuǎn)血管收縮而改善患者病情［6，17］。本文患者經(jīng)尼莫地平治療后仍存在輕微頭痛及視物模糊，于發(fā)病后30天開(kāi)始接受糖皮質(zhì)激素治療，約1周后癥狀完全緩解，頭部MRI顯示腦出血明顯吸收，預(yù)后良好，表明糖皮質(zhì)激素治療對(duì)該病有效，但關(guān)于糖皮質(zhì)激素的療效和應(yīng)用時(shí)機(jī)仍有待大量臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

綜上所述，可逆性腦血管收縮綜合征患者影像學(xué)檢查不僅可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦梗死和可逆性腦病等征象，同時(shí)亦可見(jiàn)臨床較為少見(jiàn)的硬膜下出血影像，神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)了解該病復(fù)雜多樣的影像學(xué)特點(diǎn)，以盡早明確診斷。目前認(rèn)為，鈣阻斷劑對(duì)該病有效，但應(yīng)用時(shí)機(jī)、適宜劑量和持續(xù)時(shí)間仍需進(jìn)一步探討［2］。

利益沖突 無(wú)