劉東 顏銘 蘇瑋 焦世華 李遠(yuǎn)東 王儷潔
(成都市第二人民醫(yī)院,四川 成都 610017)
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation Sydrome,LDH)指在椎間盤發(fā)生退行性病變后,在各種因素作用下,椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織引起的一種病變[1]。LDH發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高,臨床以腰痛、坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為主,可嚴(yán)重影響日常生活。近年來,經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation Nucleoplasty)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)已在國內(nèi)外得到廣泛臨床應(yīng)用和推廣[2]。該技術(shù)將組織消融和熱療相結(jié)合,可有效、便捷的達(dá)到椎間盤減壓的目的。相關(guān)研究顯示,經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)降低椎間盤內(nèi)壓力和椎間盤的退變程度有密切關(guān)系。2001年,Pfirrmann等[3]在形態(tài)學(xué)分類基礎(chǔ)上,利用核磁共振成像技術(shù)將退變椎間盤分為5級,并命名為Pfirrmann分級。部分學(xué)者提出,按照Pfirrmann分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組可準(zhǔn)確反映髓核組織在細(xì)胞水平中的退變程度,但有關(guān)經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效與Pfirrmann分級標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性卻鮮有報道[4]。本研究就Pfirrmann分級法在經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH患者臨床療效中的評估價值進(jìn)行分析,旨在為臨床治療提供思路,現(xiàn)報告如下。
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2017年5月~2019年5月于本院接受治療的63例LDH患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均確診為LDH者。②藥物及物理保守治療效果欠佳或無效而接受經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)者。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)保守治療的LDH患者,有腰椎管狹窄、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)者。②合并嚴(yán)重肝腎疾病、血液病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、自身免疫性疾病患者或者極度衰弱者。③合并精神疾病,無法配合完成治療者。
1.2 方法 患者取俯臥位,給予消毒鋪巾,局部麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下確定穿刺間隙,穿刺點(diǎn)定于病變椎間隙水平患側(cè)棘突旁8~10cm,穿刺針方向與矢狀面成45°,L5/S1間隙于髂嵴平面向下傾斜35°~50°。在影像引導(dǎo)下,用等離子手術(shù)系統(tǒng)套管穿刺針至椎間盤,正位投影穿刺針尖接近椎間隙中部,側(cè)位投影針尖位于椎間隙中后1/3,取出針芯,保留工作通道。將與等離子體手術(shù)系統(tǒng)相連接的等離子刀頭經(jīng)工作通道插入髓核,直至向前推進(jìn)推不動。將治療強(qiáng)度設(shè)為2檔125Vrms,等離子刀頭分別于穿刺針12點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)6個方向旋轉(zhuǎn),并分別對每個點(diǎn)進(jìn)行腳踏消融健將等離子刀頭緩慢插入至終點(diǎn),然后踩熱凝鍵緩慢退出至起點(diǎn),拔出穿刺套管針,針眼覆蓋無菌敷料。術(shù)后隨訪6個月至2020年1月31日,本研究主要隨訪形式分為門診復(fù)診和電話隨訪,共63例患者完成隨訪,隨訪率為100%。
1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效:以改良Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者治療療效進(jìn)行評估,癥狀完全消失,恢復(fù)原來的工作和生活為優(yōu);有輕微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響為良;癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活為可;治療前后無差別,甚至加重為差。臨床有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。②疼痛:采用疼痛數(shù)字評分(numeric rating scales,NRS)[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后7d、1個月、3個月及6個月疼痛情況。該評分系統(tǒng)以0~10共11個點(diǎn)描述疼痛的強(qiáng)度,0表示無疼痛,疼痛較強(qiáng)時增加點(diǎn)數(shù),10表示最劇烈的疼痛。③Oswestry功能障礙指數(shù)[7](Oswestry disability index,ODI):采用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表進(jìn)行評估,共9個條目,每個條目有6個備選答案(分值0~5分,0分表示無任何功能障礙,5分表示功能障礙最明顯),ODI則為受試者實(shí)際得分占9項最高分合計(45分)的百分比。④并發(fā)癥發(fā)生情況:包括術(shù)后間盤炎、腰痛加重、脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。
2.1 患者一般資料 63例患者中男性35例,女性28例,年齡27~70歲,平均(55.39±9.71)歲;病程1~7年,平均(3.41±1.14)年。其患者中,L2/3 4例,L3/4 9例,L4/5 35例,L5/S1 15例;所有患者均為單椎間隙患者,按照Pfirrmann腰椎間盤退變影響學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)(表1):Ⅰ級0例、Ⅱ級15例、Ⅲ級19例、Ⅳ級29例、Ⅴ級0例(分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組)。Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較無差異,具有可比性(P>0.05),見表2。
表1 Pfirrmann椎間盤退變分級標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Pfirrmann disc degeneration grading system
表2 Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較Table 2 Comparison of general data of grade Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ groups
2.2 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效 63例患者術(shù)后1月、6月NRS評分均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1月與術(shù)后6月NRS評分比較無差異(P>0.05)。63例患者術(shù)后1月、6月ODI評分均低于術(shù)前,術(shù)后6月ODI評分較術(shù)后1月低(P<0.05)。術(shù)后1個月優(yōu)良率為88.89%,術(shù)后6個月優(yōu)良率為80.95%,術(shù)后各時間段內(nèi)優(yōu)良率比較無差異(P>0.05),見表3。
表3 治療前后NRS、DOI、改良Macnab療效比較Table 3 Comparison of NRs,DOI and modified macnab before and after treatment
2.3 不同Pfirrmann分級NRS的比較 3組組內(nèi)比較術(shù)后各時間點(diǎn)NRS評分均低于術(shù)前(P<0.05);3組組間術(shù)前、術(shù)后7天NRS評分比較無差異(P>0.05);Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點(diǎn)NRS評分比較無差異(P>0.05);Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后7天NRS評分比較無差異(P>0.05),術(shù)后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05),見表4、圖1。
表4 不同Pfirrmann分級NRS的比較分)Table 4 Comparison of NRs with different Pfirrmann 分)
圖1 不同Pfirrman分級NRS的比較Figure 1 Comparison of NRs with different Pfirrman classifications
2.4 不同Pfirrman分級ODI的比較 3組組內(nèi)比較術(shù)后各時間點(diǎn)ODI評分均低于術(shù)前(P<0.05);3組組間術(shù)前ODI評分比較無差異(P>0.05);兩兩比較,Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點(diǎn)評分比較無差異(P>0.05);Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后7天、術(shù)后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05),見表5、圖2。
表5 不同Pfirrman分級ODI的比較分)Table 5 Comparison of ODI with different Pfirrman 分)
圖2 不同Pfirrman分級ODI的比較Figure 2 Comparison of ODI with different Pfirrman classifications
2.5 不同Pfirrman分級臨床療效比較 Ⅱ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組有效率分別為100.00%、84.21%、72.41%,不同級別術(shù)后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05),見表6。
表6 不同Pfirrman分級改良Macnab療效評價的比較Table 6 Comparison of efficacy evaluation of modified Macnab with different Pfirrman grades
2.6 63例HDL患者術(shù)后并發(fā)癥情況 63例患者術(shù)后未見脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥;2例患者術(shù)后發(fā)生間盤炎,經(jīng)抗生素治療和理療后癥狀減輕;5例患者術(shù)后疼痛加重,經(jīng)藥物鎮(zhèn)痛后2~3天緩解;63例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。
LDH是脊柱外科的多發(fā)病,是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因,臨床以L4~5,L5~S1間隙發(fā)病率最高,約占80%~90%,多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5%~22%[8]。經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)是一種新型的微創(chuàng)療法,是現(xiàn)今治療LDH較為高效的手段之一[9]。該技術(shù)的基礎(chǔ)理論為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性,即很小的體積改變就可以導(dǎo)致較大的壓力變化[10]。一般情況下,等離子工作溫度為40~45℃,術(shù)中可不產(chǎn)生固體顆粒殘留;同時利用精確加溫技術(shù),可確保髓核內(nèi)的膠原蛋白分子收縮,并保持殘留髓核分子的活力,進(jìn)而使髓核總?cè)莘e減少,達(dá)到降低椎間盤內(nèi)壓力的目的[11-13]。此外,經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)也可減輕退變腰椎間盤內(nèi)的炎癥反應(yīng)。
王飛等[14]通過選擇行低溫等離子髓核消融術(shù)治療,采用視覺模擬評分法和改良Macnab評分法分別評價手術(shù)前后患者的疼痛程度及療效,患者術(shù)后腰痛顯著改善療效優(yōu)良率也達(dá)85.00%以上,認(rèn)為低溫等離子髓核消融術(shù)是一種操作簡單,安全,創(chuàng)傷小,近期療效優(yōu)的腰椎間盤突出微創(chuàng)介入手術(shù)。本研究結(jié)果顯示,63例患者術(shù)后1月、6月NRS、ODI評分評分均低于術(shù)前(P<0.05);說明低溫等離子消融術(shù)可改善患者疼痛,并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。同時術(shù)后1個月有效率為88.89%,術(shù)后6個月優(yōu)良率為80.95%,且術(shù)后未見脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率約為11.11%,進(jìn)一步證實(shí)低溫等離子消融術(shù)近期療效佳、安全性高。
Pfirrmann分級為Pfirrmann等在形態(tài)學(xué)分類基礎(chǔ)上,利用MRI成像技術(shù)在矢狀位T2加權(quán)圖像的四個指標(biāo):髓核結(jié)構(gòu)、髓核與纖維環(huán)的界限、髓核信號強(qiáng)度及椎間盤的高度為基礎(chǔ),將椎間盤退變程度分為5級[15]。國外學(xué)者從術(shù)中收集LDH患者的髓核組織并按Pfirrimann分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組,結(jié)果顯示Pfirrmann分級與髓核內(nèi)細(xì)胞的密度、活性、增值能力、功能蛋白的產(chǎn)生能力呈顯著正相關(guān)關(guān)系,從而證實(shí)椎間盤退變Pfirrimann分級可準(zhǔn)確反映髓核組織在細(xì)胞水平的退變程度,可作為一種簡單高效的椎間盤退變分級體系[16]。本研究63例患者中存在三種等級LDH患者,分別為PfirrmannII級、Ⅲ級和Ⅳ級。而Ⅰ級為正常椎間盤,Ⅴ級不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn),故不在本研究納入對象范疇內(nèi)[18]。
本研究II級組、Ⅲ級組和Ⅳ級組3組間年齡、性別、病程及病變椎間隙節(jié)段比較無差異(P>0.05),對不同Pfirrmann分級患者臨床療效進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)不同級別術(shù)后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05),表明Pfirrmann分級與等離子射頻消融術(shù)治療包容性腰椎間盤突出癥的療效具有相關(guān)性。
進(jìn)一步對各組間不同時間點(diǎn)NRS、ODI進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),3組間NRS、ODI評分比較有差異(P<0.05),提示不同Pfirrmann分級術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛改善和功能恢復(fù)的程度不全相同。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩對比,發(fā)現(xiàn)II級組、Ⅲ級組各時間點(diǎn)NRS、ODI評分比較無差異(P>0.05),表明術(shù)后Ⅱ級組、Ⅲ級組疼痛改善和功能恢復(fù)的程度相似,分析其原因可能與Pfirrmann分級方法難以分辨椎間盤早期退變的微小變化,以及無法區(qū)分椎間盤微結(jié)構(gòu)改變,進(jìn)而無法明確II、III級早期退變椎間盤界定有關(guān)[19]。Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后1月、3月、6月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明術(shù)后3月II級組功能障礙的改善開始優(yōu)于Ⅳ級組,術(shù)后1月Ⅲ級組功能障礙的改善開始優(yōu)于Ⅳ級組。而各組間術(shù)后7天兩組疼痛緩解情況無差異(P>0.05),其原因可能是術(shù)后7天對患者疼痛的評估受到多方面因素干擾有關(guān),包括:術(shù)后要求患者絕對臥床1天,并盡量減少腰部活動,導(dǎo)致患者活動較術(shù)前減少;術(shù)中操作致使部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛加重;以及新的區(qū)域疼痛的出現(xiàn)等[20]。
此外,本研究不足之處在于Pfirrmann分級系統(tǒng)具有一定的主觀性,只能定性診斷,易于產(chǎn)生觀察者偏倚;同時納入樣本量較小,結(jié)論不一定具有代表性。未來可將Pfirrmann分級系統(tǒng)進(jìn)行量化分析,并擴(kuò)大樣本量。
經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)可顯著改善LDH患者疼痛和功能障礙,療效佳、安全性高;PfirrmannⅡ組、Ⅲ組臨床有效率顯著高于PfirrmannⅣ組,因此Pfirrmann分級與經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效具有相關(guān)性,對預(yù)測術(shù)后療效具有一定的指導(dǎo)意義。