劉東 顏銘 蘇瑋 焦世華 李遠(yuǎn)東 王儷潔

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation Sydrome，LDH)指在椎間盤發(fā)生退行性病變后，在各種因素作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織引起的一種病變[1]。LDH發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高，臨床以腰痛、坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為主，可嚴(yán)重影響日常生活。近年來，經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation Nucleoplasty)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)已在國內(nèi)外得到廣泛臨床應(yīng)用和推廣[2]。該技術(shù)將組織消融和熱療相結(jié)合，可有效、便捷的達(dá)到椎間盤減壓的目的。相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)降低椎間盤內(nèi)壓力和椎間盤的退變程度有密切關(guān)系。2001年，Pfirrmann等[3]在形態(tài)學(xué)分類基礎(chǔ)上，利用核磁共振成像技術(shù)將退變椎間盤分為5級，并命名為Pfirrmann分級。部分學(xué)者提出，按照Pfirrmann分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組可準(zhǔn)確反映髓核組織在細(xì)胞水平中的退變程度，但有關(guān)經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效與Pfirrmann分級標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性卻鮮有報道[4]。本研究就Pfirrmann分級法在經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH患者臨床療效中的評估價值進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2017年5月～2019年5月于本院接受治療的63例LDH患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為LDH者。②藥物及物理保守治療效果欠佳或無效而接受經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)者。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)保守治療的LDH患者，有腰椎管狹窄、后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)者。②合并嚴(yán)重肝腎疾病、血液病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、自身免疫性疾病患者或者極度衰弱者。③合并精神疾病，無法配合完成治療者。

1.2 方法 患者取俯臥位，給予消毒鋪巾，局部麻醉。在C型臂X線機(jī)透視下確定穿刺間隙，穿刺點(diǎn)定于病變椎間隙水平患側(cè)棘突旁8～10cm，穿刺針方向與矢狀面成45°，L5/S1間隙于髂嵴平面向下傾斜35°～50°。在影像引導(dǎo)下，用等離子手術(shù)系統(tǒng)套管穿刺針至椎間盤，正位投影穿刺針尖接近椎間隙中部，側(cè)位投影針尖位于椎間隙中后1/3，取出針芯，保留工作通道。將與等離子體手術(shù)系統(tǒng)相連接的等離子刀頭經(jīng)工作通道插入髓核，直至向前推進(jìn)推不動。將治療強(qiáng)度設(shè)為2檔125Vrms，等離子刀頭分別于穿刺針12點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)6個方向旋轉(zhuǎn)，并分別對每個點(diǎn)進(jìn)行腳踏消融健將等離子刀頭緩慢插入至終點(diǎn)，然后踩熱凝鍵緩慢退出至起點(diǎn)，拔出穿刺套管針，針眼覆蓋無菌敷料。術(shù)后隨訪6個月至2020年1月31日，本研究主要隨訪形式分為門診復(fù)診和電話隨訪，共63例患者完成隨訪，隨訪率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：以改良Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者治療療效進(jìn)行評估，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活為優(yōu)；有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。臨床有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。②疼痛：采用疼痛數(shù)字評分(numeric rating scales，NRS)[6]評估患者術(shù)前、術(shù)后7d、1個月、3個月及6個月疼痛情況。該評分系統(tǒng)以0～10共11個點(diǎn)描述疼痛的強(qiáng)度，0表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛。③Oswestry功能障礙指數(shù)[7](Oswestry disability index，ODI)：采用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表進(jìn)行評估，共9個條目，每個條目有6個備選答案(分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)，ODI則為受試者實(shí)際得分占9項(xiàng)最高分合計(45分)的百分比。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后間盤炎、腰痛加重、脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 63例患者中男性35例，女性28例，年齡27～70歲，平均(55.39±9.71)歲；病程1～7年，平均(3.41±1.14)年。其患者中，L2/3 4例，L3/4 9例，L4/5 35例，L5/S1 15例；所有患者均為單椎間隙患者，按照Pfirrmann腰椎間盤退變影響學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)：Ⅰ級0例、Ⅱ級15例、Ⅲ級19例、Ⅳ級29例、Ⅴ級0例(分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組)。Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較無差異，具有可比性(P>0.05)，見表2。

表1 Pfirrmann椎間盤退變分級標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Pfirrmann disc degeneration grading system

表2 Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組一般資料比較Table 2 Comparison of general data of grade Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ groups

2.2 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效 63例患者術(shù)后1月、6月NRS評分均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1月與術(shù)后6月NRS評分比較無差異(P>0.05)。63例患者術(shù)后1月、6月ODI評分均低于術(shù)前，術(shù)后6月ODI評分較術(shù)后1月低(P<0.05)。術(shù)后1個月優(yōu)良率為88.89%，術(shù)后6個月優(yōu)良率為80.95%，術(shù)后各時間段內(nèi)優(yōu)良率比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 治療前后NRS、DOI、改良Macnab療效比較Table 3 Comparison of NRs,DOI and modified macnab before and after treatment

2.3 不同Pfirrmann分級NRS的比較 3組組內(nèi)比較術(shù)后各時間點(diǎn)NRS評分均低于術(shù)前(P<0.05)；3組組間術(shù)前、術(shù)后7天NRS評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點(diǎn)NRS評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后7天NRS評分比較無差異(P>0.05)，術(shù)后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 不同Pfirrmann分級NRS的比較分)Table 4 Comparison of NRs with different Pfirrmann 分)

圖1 不同Pfirrman分級NRS的比較Figure 1 Comparison of NRs with different Pfirrman classifications

2.4 不同Pfirrman分級ODI的比較 3組組內(nèi)比較術(shù)后各時間點(diǎn)ODI評分均低于術(shù)前(P<0.05)；3組組間術(shù)前ODI評分比較無差異(P>0.05)；兩兩比較，Ⅱ級組與Ⅲ級組各時間點(diǎn)評分比較無差異(P>0.05)；Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后7天、術(shù)后1月、3月及6月NRS評分均有差異(P<0.05)，見表5、圖2。

表5 不同Pfirrman分級ODI的比較分)Table 5 Comparison of ODI with different Pfirrman 分)

圖2 不同Pfirrman分級ODI的比較Figure 2 Comparison of ODI with different Pfirrman classifications

2.5 不同Pfirrman分級臨床療效比較 Ⅱ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組有效率分別為100.00%、84.21%、72.41%，不同級別術(shù)后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05)，見表6。

表6 不同Pfirrman分級改良Macnab療效評價的比較Table 6 Comparison of efficacy evaluation of modified Macnab with different Pfirrman grades

2.6 63例HDL患者術(shù)后并發(fā)癥情況 63例患者術(shù)后未見脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；2例患者術(shù)后發(fā)生間盤炎，經(jīng)抗生素治療和理療后癥狀減輕；5例患者術(shù)后疼痛加重，經(jīng)藥物鎮(zhèn)痛后2～3天緩解；63例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%。

3 討論

LDH是脊柱外科的多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因，臨床以L4～5，L5～S1間隙發(fā)病率最高，約占80%～90%，多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5%～22%[8]。經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)是一種新型的微創(chuàng)療法，是現(xiàn)今治療LDH較為高效的手段之一[9]。該技術(shù)的基礎(chǔ)理論為椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可以導(dǎo)致較大的壓力變化[10]。一般情況下，等離子工作溫度為40～45℃，術(shù)中可不產(chǎn)生固體顆粒殘留；同時利用精確加溫技術(shù)，可確保髓核內(nèi)的膠原蛋白分子收縮，并保持殘留髓核分子的活力，進(jìn)而使髓核總?cè)莘e減少，達(dá)到降低椎間盤內(nèi)壓力的目的[11-13]。此外，經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)也可減輕退變腰椎間盤內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

王飛等[14]通過選擇行低溫等離子髓核消融術(shù)治療，采用視覺模擬評分法和改良Macnab評分法分別評價手術(shù)前后患者的疼痛程度及療效，患者術(shù)后腰痛顯著改善療效優(yōu)良率也達(dá)85.00%以上，認(rèn)為低溫等離子髓核消融術(shù)是一種操作簡單，安全，創(chuàng)傷小，近期療效優(yōu)的腰椎間盤突出微創(chuàng)介入手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，63例患者術(shù)后1月、6月NRS、ODI評分評分均低于術(shù)前(P<0.05)；說明低溫等離子消融術(shù)可改善患者疼痛，并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。同時術(shù)后1個月有效率為88.89%，術(shù)后6個月優(yōu)良率為80.95%，且術(shù)后未見脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率約為11.11%，進(jìn)一步證實(shí)低溫等離子消融術(shù)近期療效佳、安全性高。

Pfirrmann分級為Pfirrmann等在形態(tài)學(xué)分類基礎(chǔ)上，利用MRI成像技術(shù)在矢狀位T2加權(quán)圖像的四個指標(biāo)：髓核結(jié)構(gòu)、髓核與纖維環(huán)的界限、髓核信號強(qiáng)度及椎間盤的高度為基礎(chǔ)，將椎間盤退變程度分為5級[15]。國外學(xué)者從術(shù)中收集LDH患者的髓核組織并按Pfirrimann分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，結(jié)果顯示Pfirrmann分級與髓核內(nèi)細(xì)胞的密度、活性、增值能力、功能蛋白的產(chǎn)生能力呈顯著正相關(guān)關(guān)系，從而證實(shí)椎間盤退變Pfirrimann分級可準(zhǔn)確反映髓核組織在細(xì)胞水平的退變程度，可作為一種簡單高效的椎間盤退變分級體系[16]。本研究63例患者中存在三種等級LDH患者，分別為PfirrmannII級、Ⅲ級和Ⅳ級。而Ⅰ級為正常椎間盤，Ⅴ級不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，故不在本研究納入對象范疇內(nèi)[18]。

本研究II級組、Ⅲ級組和Ⅳ級組3組間年齡、性別、病程及病變椎間隙節(jié)段比較無差異(P>0.05)，對不同Pfirrmann分級患者臨床療效進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)不同級別術(shù)后6月改良Macnab療效評價比較有差異(P<0.05)，表明Pfirrmann分級與等離子射頻消融術(shù)治療包容性腰椎間盤突出癥的療效具有相關(guān)性。

進(jìn)一步對各組間不同時間點(diǎn)NRS、ODI進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，3組間NRS、ODI評分比較有差異(P<0.05)，提示不同Pfirrmann分級術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛改善和功能恢復(fù)的程度不全相同。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩對比，發(fā)現(xiàn)II級組、Ⅲ級組各時間點(diǎn)NRS、ODI評分比較無差異(P>0.05)，表明術(shù)后Ⅱ級組、Ⅲ級組疼痛改善和功能恢復(fù)的程度相似，分析其原因可能與Pfirrmann分級方法難以分辨椎間盤早期退變的微小變化，以及無法區(qū)分椎間盤微結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而無法明確II、III級早期退變椎間盤界定有關(guān)[19]。Ⅱ級組與Ⅳ級組、Ⅲ級組與Ⅳ級組術(shù)后1月、3月、6月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明術(shù)后3月II級組功能障礙的改善開始優(yōu)于Ⅳ級組，術(shù)后1月Ⅲ級組功能障礙的改善開始優(yōu)于Ⅳ級組。而各組間術(shù)后7天兩組疼痛緩解情況無差異(P>0.05)，其原因可能是術(shù)后7天對患者疼痛的評估受到多方面因素干擾有關(guān)，包括：術(shù)后要求患者絕對臥床1天，并盡量減少腰部活動，導(dǎo)致患者活動較術(shù)前減少；術(shù)中操作致使部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛加重；以及新的區(qū)域疼痛的出現(xiàn)等[20]。

此外，本研究不足之處在于Pfirrmann分級系統(tǒng)具有一定的主觀性，只能定性診斷，易于產(chǎn)生觀察者偏倚；同時納入樣本量較小，結(jié)論不一定具有代表性。未來可將Pfirrmann分級系統(tǒng)進(jìn)行量化分析，并擴(kuò)大樣本量。

4 結(jié)論

經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)可顯著改善LDH患者疼痛和功能障礙，療效佳、安全性高；PfirrmannⅡ組、Ⅲ組臨床有效率顯著高于PfirrmannⅣ組，因此Pfirrmann分級與經(jīng)皮低溫經(jīng)皮低溫等離子射頻消融術(shù)治療LDH的療效具有相關(guān)性，對預(yù)測術(shù)后療效具有一定的指導(dǎo)意義。