袁木發(fā)，劉 欣，費(fèi)素娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221002

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，每年在全世界的新增病例中約有41%發(fā)生在中國(guó)，據(jù)最新的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，胃癌已成為我國(guó)發(fā)病率第二、死亡率第三的惡性腫瘤[1]。胃癌早期臨床癥狀不明顯，漏診率較高，確診時(shí)多處于中晚期，喪失了最佳的治療時(shí)間，導(dǎo)致其預(yù)后欠佳。目前胃癌的檢查手段主要為胃鏡、血清腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)等[2]，由于胃鏡為侵入性檢查，檢查費(fèi)用高、有高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥導(dǎo)致其依從性不高；而血清腫瘤標(biāo)志物特異度、靈敏度不高，不能滿(mǎn)足早期診斷的要求。另外，在我國(guó)地域偏僻、醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村仍是胃癌的高發(fā)地區(qū)，因此，開(kāi)發(fā)一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確性高的胃癌篩查指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的意義。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展不僅與腫瘤細(xì)胞的內(nèi)在特性有關(guān)，還與機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)的影響密不可分，包括機(jī)體本身的炎癥、免疫和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，一些反映全身炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的生物標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞的比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)和單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(monocyte to lymphocyte ratio，MLR)在預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展及預(yù)后判斷的研究較多，而較少報(bào)道以這些炎癥的標(biāo)志物為基礎(chǔ)診斷價(jià)值。纖維蛋白原在血栓形成過(guò)程中有重要作用，在直接或間接調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)中也具有重要作用[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前纖維蛋白原的水平是各種惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與健康對(duì)照組相比，惡性腫瘤術(shù)前的前白蛋白及白蛋白水平顯著降低[6-7]。因此，纖維蛋白原與前白蛋白的比值(fibrinogen to pre-albumin ratio,FPR)及纖維蛋白原與白蛋白的比值(fibrinogen to albumin ratio,FAR)綜合反映患者的炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可能是胃癌患者診斷有價(jià)值的生物標(biāo)志物。本文綜合分析FPR、FAR對(duì)胃癌患者的診斷價(jià)值，探討生物標(biāo)志物的聯(lián)合是否能提高胃癌與胃良性疾病的鑒別診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年1月于我院胃腸外科行胃癌根治術(shù)的患者457例，另選取同期于我院消化內(nèi)科住院的胃良性疾病患者448例，其中胃潰瘍148例、慢性萎縮性胃炎100例、胃息肉200例，以及同期于我院體檢中心體檢且胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的健康人群457名作為健康對(duì)照組。胃癌組男331例，女126例，年齡(52.20±12.17)歲(35～86歲)；胃良性疾病組男318例，女130例，年齡(49.56±12.14)歲(30～70歲)；健康對(duì)照組男320名，女137名，年齡(50.60±11.91)歲(25～76歲)，三組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 胃癌組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡下組織活檢病理或術(shù)后組織病理證實(shí)為胃癌，并且均在我院行胃癌根治術(shù)的患者；(2)所有病例資料齊全的初診胃癌患者，均未接受過(guò)術(shù)前放化療的患者；(3)胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期按照2017年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)指南(第八版)[8]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)有炎性反應(yīng)或急性感染者；(2)合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞等內(nèi)科慢性疾病者；(3)有血液系統(tǒng)、自身免疫等相關(guān)疾病者；(4)術(shù)前接受過(guò)放化療者；(5)近期使用過(guò)抗生素、抗炎藥物、抗血小板、抗凝劑等相關(guān)藥物者；(6)合并其他可能引起應(yīng)激反應(yīng)的疾病者。

1.3 方法

1.3.1 病理資料：胃癌組均為初次確診且在我院行胃癌根治術(shù)患者，其術(shù)后病理資料主要包括腫瘤類(lèi)型、部位、大小、分化程度、脈管浸潤(rùn)、TNM分期等。通過(guò)查詢(xún)我院病理系統(tǒng)或患者病歷信息得到，根據(jù)其術(shù)后病理信息的結(jié)果按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)/AJCC頒布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行，其中Ⅰ期125例，Ⅱ期98例，Ⅲ期223例，Ⅳ期11例。

1.3.2 血樣收集：收集胃癌、胃良性疾病組患者入院后首次血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，生化指標(biāo)如白蛋白、前白蛋白，凝血功能指標(biāo)如纖維蛋白原及腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9)，健康對(duì)照組收集體檢中心的血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)，通過(guò)EXCEL計(jì)算出NLR、FPR及FAR。

2 結(jié)果

2.1 FPR、FAR、NLR、CEA、CA19-9等指標(biāo)在三組中的比較胃癌患者術(shù)前的FPR、FAR、NLR、CEA、CA19-9顯著高于胃良性疾病組、健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在胃良性疾病組與健康對(duì)照組中，F(xiàn)AR、NLR、CEA、CA19-9相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FPR在胃良性疾病組與健康對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組FPR、FAR、NLR、CEA、CA19-9比較[M(P25，P75)]Tab 1 Comparison of FPR,FAR,NLR,CEA and CA19-9 among three groups [M(P25,P75)]

2.2 FPR、FAR、NLR與胃癌患者臨床病理特征的相關(guān)性分析通過(guò)分析胃癌組的457例患者的術(shù)前FPR、FAR及NLR與術(shù)后腫瘤病理特征的關(guān)系顯示，F(xiàn)PR、FAR、NLR均與腫瘤的位置無(wú)相關(guān)性(P>0.05)；而與腫瘤細(xì)胞的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的最大直徑及腫瘤的浸潤(rùn)深度之間有相關(guān)性(P<0.05)。根據(jù)我們數(shù)據(jù)分析顯示，隨著TNM分期向晚期發(fā)展，F(xiàn)PR、FAR和NLR的中位數(shù)呈同步上升的趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。

表2 不同臨床病理特征的胃癌患者的FPR、FAR和NLR的比較 [M(P25，P75)]Tab 2 Comparison of FPR,FAR and NLR among patients with gastric cancer with different clinical pathological characteristics [M(P25，P75)]

2.3 FPR、FAR、NLR對(duì)胃癌的診斷價(jià)值分析利用ROC曲線(xiàn)評(píng)估FPR、FAR、NLR指標(biāo)區(qū)分胃癌和健康人群，結(jié)果顯示：FPR有最高的診斷效率，其曲線(xiàn)下的面積(AUC)為0.758，顯著高于FAR、NLR(0.707、0.736)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FPR和FAR的最佳截?cái)嘀捣謩e為14.85(靈敏度為47.6%，特異度為98.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.1%，陰性預(yù)測(cè)值為67.7%)和7.71(靈敏度為48.3%，特異度為84.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.2%，陰性預(yù)測(cè)值為65.0%)。NLR的最佳截?cái)嘀禐?.09，靈敏度為63.6%，特異度為74.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.9%，陰性預(yù)測(cè)值為69.6%(見(jiàn)表3、圖1)。

表3 胃癌的生物標(biāo)志物在健康對(duì)照組和胃良性疾病組的診斷價(jià)值分析Tab 3 Diagnostic value of biomarkers of gastric cancer in healthy control group and gastric benign disease group

圖1 炎癥標(biāo)志物對(duì)胃癌的診斷價(jià)值：胃癌組與健康對(duì)照組的ROC曲線(xiàn)Fig 1 The diagnostic value of inflammatory markers in gastric cancer:ROC curve between gastric cancer group and healthy control group

2.4 胃癌與胃良性疾病鑒別的危險(xiǎn)因素分析利用二元Logistic回歸分析方法，對(duì)胃癌與胃良性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，與胃良性疾病和胃癌鑒別顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括FPR(OR=1.169，95%CI：1.111～1.230，P=0.000)、NLR(OR=1.328，95%CI：1.114～1.582，P=0.002)、CEA(OR=1.120，95%CI：1.055～1.189，P=0.000)、CA19-9(OR=1.010，95%CI：1.003～1.018，P=0.006)(見(jiàn)表4)。

表4 胃癌與胃良性疾病鑒別的危險(xiǎn)因素分析Tab 4 Analysis of risk factors for differentiating gastric cancer from gastric benign disease

2.5 評(píng)價(jià)單一生物標(biāo)志物或聯(lián)合對(duì)胃癌與胃良性疾病鑒別診斷的價(jià)值在胃癌和胃良性疾病的鑒別診斷中，F(xiàn)PR、FAR、NLR、CEA、CA19-9的最佳截?cái)嘀捣謩e為15.29、6.01、1.81、3.78 ng/ml、14.05 U/ml，其中FPR的ROC曲線(xiàn)下面積最大，為0.712，顯著高于FAR、NLR、CEA、CA19-9(0.670、0.674、0.587、0.550)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)表3及圖2顯示，F(xiàn)PR、FAR、NLR、CEA、CA19-9用于胃癌與胃良性疾病鑒別診斷的靈敏度分別為45.8%、73.9%、78.3%、29.5%、32.1%；特異度分別為91.7%、53.8%、54.5%、93.3%、80.1%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為83.6%、59.4%、60.1%、84.3%、59.7%；陰性預(yù)測(cè)值分別為64.9%、69.3%、74.1%、58.2%、57.8%。

由表3及圖2可知，F(xiàn)PR是鑒別胃癌與胃良性疾病最佳的生物標(biāo)志物，因此我們利用ROC曲線(xiàn)分析FPR+CEA、FPR+CA19-9、FPR+NLR、FPR+CEA+CA19-9及FPR+NLR+CEA+CA19-9等組合對(duì)胃癌和胃良性疾病的鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，F(xiàn)PR、NLR、CEA、CA19-9聯(lián)合可獲得最大的診斷效率(AUC為0.768，靈敏度為70.4%，特異度為82.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為64.9%)。此外，F(xiàn)PR、CEA、CA19-9聯(lián)合診斷的效率僅次于FPR、NLR、CEA、CA19-9的聯(lián)合診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其AUC為0.739，靈敏度為61.5%，特異度為80.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.4%，陰性預(yù)測(cè)值為67.1%(見(jiàn)圖3)。

圖2 炎癥標(biāo)志物對(duì)胃癌的診斷價(jià)值：胃癌組與胃良性疾病組的ROC曲線(xiàn)Fig 2 The diagnostic value of inflammatory markers in gastric cancer:ROC curve between gastric cancer group and gastric benign disease group

圖3 生物標(biāo)志物的聯(lián)合在胃癌組和胃良性疾病組的ROC曲線(xiàn)Fig 3 ROC curves of the combination of biomarkers in the gastric cancer group and gastric benign disease group

3 討論

非可控的慢性炎癥與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。持續(xù)性慢性炎癥可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而釋放大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，轉(zhuǎn)而作用于機(jī)體導(dǎo)致其基因組的不穩(wěn)定或基因突變，最終導(dǎo)致正常的組織出現(xiàn)癌變[10-11]。腫瘤微環(huán)境為出現(xiàn)基因突變的異常細(xì)胞的生長(zhǎng)、免疫耐受及進(jìn)一步的增殖提供充足的條件[12]。胃癌的發(fā)生發(fā)展與持續(xù)性的慢性炎癥有著至關(guān)重要的作用，反復(fù)的慢性黏膜炎癥是正常黏膜細(xì)胞出現(xiàn)癌變的重要原因。例如幽門(mén)螺旋桿菌的感染通過(guò)一個(gè)獨(dú)特而復(fù)雜的過(guò)程觸發(fā)胃癌的發(fā)生，其中就包括慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和胃癌的發(fā)生。既往的研究已經(jīng)表明[13-15]，炎癥標(biāo)志物如NLR、PLR、LMR等廣泛用于胃癌、結(jié)直腸癌及胰腺癌等多種惡性腫瘤的診斷及預(yù)后判斷，而FPR、FAR在胃癌中的診斷價(jià)值尚不明確。

該研究首次評(píng)估FPR和FAR對(duì)胃癌的診斷價(jià)值。我們的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與胃良性疾病組、健康對(duì)照組比較，胃癌組患者的NLR、FPR、FAR均顯著升高，而白蛋白、前白蛋白顯著降低，提示FPR、FAR、NLR用于初步區(qū)分胃癌與胃良性疾病及健康人群有一定的臨床價(jià)值。此外，F(xiàn)PR、FAR、NLR等生物標(biāo)志物與TNM分期、浸潤(rùn)深度、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等評(píng)估腫瘤進(jìn)展的因素有顯著的相關(guān)性。我們進(jìn)一步將早期胃癌與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，F(xiàn)PR、FAR、NLR顯著升高(11.40vs10.23；6.34vs5.95；1.84vs1.72)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些指標(biāo)可用于胃癌患者的早期診斷。我們的分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PR對(duì)胃癌的診斷價(jià)值顯著高于FAR、NLR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)PR與其他指標(biāo)可提高對(duì)胃癌與胃良性疾病的診斷效能，其中FPR、NLR、CEA、CA19-9聯(lián)合診斷有最好的診斷價(jià)值。我們利用二元Logistic回歸顯示，F(xiàn)PR、NLR、CEA、CA19-9均是胃癌與胃良性疾病鑒別的危險(xiǎn)因素。

上述發(fā)現(xiàn)可能與以下原因有關(guān)：一方面腫瘤細(xì)胞可刺激凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，并導(dǎo)致纖維蛋白原的形成[16]。人體及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的惡性腫瘤細(xì)胞可表達(dá)多種促凝血和纖溶因子，包括纖維蛋白原，來(lái)維持腫瘤細(xì)胞的黏附功能和增殖的能力[17]。纖維蛋白原也稱(chēng)凝血因子I，是由肝臟產(chǎn)生的，在感染或其他炎癥疾病中顯著增加。強(qiáng)金虎[18]研究指出，在惡性腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，因腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、侵襲及轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致正常組織和血管結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生大量的促凝物質(zhì)；此外，腫瘤細(xì)胞可合成及分泌多種黏蛋白分子、細(xì)胞因子等，進(jìn)而加快血管內(nèi)皮的損壞，進(jìn)一步誘導(dǎo)X因子的激活，促進(jìn)機(jī)體凝血活性升高，從而使纖維蛋白原顯著升高。纖維蛋白原通過(guò)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維生長(zhǎng)因子的結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的粘附、增殖、轉(zhuǎn)移。此外，以纖維蛋白原為主要成分的微血栓可阻止NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。因此，腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的提高和免疫監(jiān)視功能的受損直接導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[19-20]。另一方面，惡性腫瘤患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，這是由于腫瘤細(xì)胞可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等，均可抑制機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而導(dǎo)致惡性腫瘤患者出現(xiàn)低蛋白血癥[21-23]。目前臨床上用于評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)主要包括白蛋白和前白蛋白，但前白蛋白半衰期更短，更能準(zhǔn)確地反映患者真實(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，而這與腫瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后密切相關(guān)[24-25]。因此，F(xiàn)PR、FAR是機(jī)體炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況綜合反映，所以探討FPR、FAR對(duì)胃癌的診斷價(jià)值似乎是合理的。

綜上所述，F(xiàn)PR對(duì)胃癌診斷有一定的臨床價(jià)值，并且與CEA、CA19-9比較，F(xiàn)PR對(duì)胃癌的診斷具有更高的診斷效率；FPR與其他生物指標(biāo)聯(lián)合，如CEA、CA19-9、NLR，可顯著提高胃癌與胃良性疾病鑒別診斷效率。此外，本文還評(píng)估了FPR、FAR、NLR等指標(biāo)與胃癌患者臨床病理特征的關(guān)系，其與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤最大直徑、浸潤(rùn)深度等有顯著的相關(guān)性，故可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的進(jìn)展情況為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。FPR可通過(guò)凝血功能、肝功能獲取，檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)，為今后胃癌的篩查提供了新的方向。由于本研究為小樣本的回顧性研究，還需要開(kāi)展多中心的前瞻性研究驗(yàn)證我們的結(jié)論。