黃娟，謝家湘

（江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

近年來，隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術已經深入人心，達芬奇機器人心臟手術的臨床效果已經得到證實[1]。達芬奇機器人心臟手術有創(chuàng)傷性小，出血少，定位準確，操作精細，術后恢復快等優(yōu)點[2]。雖然優(yōu)點眾多，達芬奇機器人手術還是存在一些問題，由于手術過程中單肺通氣，術后右側肺容易發(fā)生肺不張，肺部感染，低氧血癥等肺部并發(fā)癥[3]。針對存在的這些問題，本實驗對達芬奇機器人房缺修補術患者進行圍手術期呼吸功能訓練，并觀察其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年1 月至2019 年11 月達芬奇機器人房間隔缺損修補術患者35 例，隨機分為試驗組（n=17）和對照組（n=18），其中試驗組男8 例，女9 例，年齡16～57 歲；對照組男10 例，女8 例，年齡20～55 歲，兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。納入標準：①根據體征，心臟彩超，胸片和胸部CT 確診，首次行心臟手術的患者；②心臟功能分級Ⅱ-Ⅲ級；③無感染性心內膜炎；④年齡＜60 歲；⑤心臟射血分數＞40%。排除標準：術前有肺部感染，肺功能不全的患者。所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組(n=18)，采用常規(guī)護理措施，即在術前三天，護理人員教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，囑患者練習4 次/日，每次10 分鐘，并檢查練習效果；術后拔出氣管插管后常規(guī)拍背，咳痰，每日5～7 次。試驗組(n=17)，在常規(guī)護理的基礎上，自入院開始用激勵式肺量計進行呼吸訓練和改良腹式呼吸，術后拔除氣管插管后即進行呼吸功能訓練。采用激勵式肺量計呼吸功能訓練術前常規(guī)使用，在患者完全掌握使用方法時，患者使用激勵式肺量計10 次，記錄每次最大吸氣量，求出10 次的平均值，作為初始值。訓練量為每日4 組，每組30 次，（呼吸訓練器與正常呼吸按2:1 執(zhí)行），其中每呼吸訓練10 次，停下休息5 分鐘后再繼續(xù)；術后拔除氣管插管后，用激勵式肺量計進行呼吸功能訓練，拔管后第1 天為初始值的50%，第2～3 天為初始值的70%，第4 天開始為初始值的100%。訓練量為每日4 組，每組30 次，訓練時患者以自覺稍累、無呼吸困難、心率較安靜時增快＜20 次/min、收縮壓增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，即Borg 評分11～13分為宜。訓練量為每日4 組，每組30 次，（呼吸訓練器與正常呼吸按2:1 執(zhí)行），其中每呼吸訓練5 次，停下休息5 分鐘后再繼續(xù)。

改良腹式呼吸，即將腹式呼吸和縮唇呼吸結合在一起進行訓練，患者取半臥位，全身放松，雙手放于腹部之上，先將氣吐干凈，然后用鼻子緩慢吸氣，當吸氣時腹部向外膨隆，呼氣時，腹部向內凹陷，再縮唇緩慢吐氣，并且吸呼比為1:2，當患者完全掌握腹式呼吸后，即進行抗阻訓練，即在患者腹部放置0.5kg 沙袋，進行腹式呼吸訓練。每日三次，每次15min。訓練時患者以自覺稍累、無呼吸困難、心率較安靜時增快＜20 次/min、收縮壓增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，Borg 評分11～13 分為宜。

1.3 觀察指標

標本采集和指標測定：入院當日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，3 個時間點經左側橈動脈穿刺置管處抽取動脈血測定血氣分析，記錄氧分壓(P02)、二氧化碳分壓(PC02)；第1 秒內用力呼氣總量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；測定最大吸氣量；觀察患者機械通氣時間及有無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究觀察數據資料均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計展開分析，采用百分比為計數資料，并進行卡方檢驗。計量資料用均數±平均數表示，進行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院當日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，這3 個時間點血氣分析比較

兩組患者入院當日氧分壓(P02)和二氧化碳分壓(PC02)，無顯著差異（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，試驗組P02顯著高于對照組（P＜0.01），且試驗組P02在拔管后120h 相較拔管后72h 提升更顯著。此外，拔管后72h 和拔管后120h，試驗組PC02低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組入院當日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）血氣分析比較

2.2 兩組患者入院當日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，這3 個時間點肺功能的比較

兩組患者入院當日肺功能各項指標無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，試驗組FEV1、FVC 和最大吸氣量均顯著高于對照組（P＜0.01），且拔管后120h 相較拔管后72h 各項指標提升更顯著，見表2。

表2 兩組入院當日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）肺功能比較

2.3 兩組患者呼吸機輔助時間比較

兩組患者機械通氣時間無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間比較

2.4 兩組患者術后肺部并發(fā)癥比較

實驗組患者術后肺部感染、肺不張、低氧血癥的發(fā)病率明顯低于對照組，見表4。

表4 兩組患者術后肺部并發(fā)癥比較

3 討論

達芬奇機器人心臟手術目前采用的是雙腔氣管插管或者單腔氣管插管單肺通氣，手術方法是從右側第6 肋間腋前線進入胸腔，所以術中患者右肺塌陷，左肺單肺通氣[4]，術后萎陷側肺經歷肺萎陷/復張、缺氧/再灌注損傷，導致肺泡毛細血管壁受損，血管壁通透性增加，大量氧自由基和炎性因子產生及釋放。同時，單肺通氣（OIV）所造成的肺內分流、通氣/血流比例失調、氣壓傷等也可導致氧自由基和炎性因子的產生與釋放，誘發(fā)氧化應激反應和炎癥反應，最終導致急性肺損傷（acute 1ung injury，ALI)，發(fā)生肺不張[5]。另外，患者因為術后疼痛[6]，咳嗽咳痰無力等多種原因，易發(fā)生肺部感染[7]等并發(fā)癥。

深而慢的呼吸模式，是心臟手術后理想的呼吸模式，術前呼吸功能訓練的重點是鍛煉呼吸肌的功能[8]。如果發(fā)生肺不張，通氣量不足，則無法預防肺萎陷，容易發(fā)生肺泡塌陷，進而影響肺通氣功能。本研究在患者入院時對患者進行呼吸功能訓練，采用激勵式肺量計進行呼吸功能訓練，激勵式肺量計能夠使患者保持深而慢的呼吸模式，并且能夠調動所有呼吸肌參與到呼吸運動中，進行力量訓練，增強呼吸肌耐力及肌力[9]。激勵式肺量計能夠最大程度的促進胸廓及肺擴張，改善通氣/血流比率，提高攝氧能力，同時能有效提高胸廓和肺的順應性，防止肺泡塌陷，預防肺不張的發(fā)生[10]。此外，改良腹式呼吸，將腹式呼吸與縮唇呼吸結合起來，縮唇呼吸能夠減慢氣流呼出速度，能夠提高氣道內壓力，從而防止小氣道及肺泡過早發(fā)生閉合及塌陷，提高肺通氣功能。而腹式呼吸，則可以鍛煉膈肌，提高膈肌上下運動幅度，胸腔容積擴大，進一步促進肺擴張，同時可以減小呼吸阻力，減少呼吸肌做功，提高潮氣量和肺通氣量，減少功能殘氣量，改善呼吸功能[11]。并且在縮唇腹式呼吸的基礎上，在患者腹部放置0.5kg 沙袋，目的是通過負重訓練，對膈肌進一步加強訓練。激勵式肺量計與改良腹式呼吸結合在一起對患者進行呼吸功能訓練主要優(yōu)點在于：①呼吸功能訓練過程中需要關注的要領較多，患者全面掌握有難度，采用改良腹式呼吸功能訓練并結合激勵式肺量計，方法明確，患者容易掌握操作要領，并可以獨立開展訓練；②可以制定訓練目標及訓練量，循序漸進，提高訓練的有效性；③患者通過激勵式肺量，能夠直觀看到訓練效果，因此可以提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結果顯示，試驗組拔管后72h 和120h，P02顯著高于對照組，且拔管后120h 相較拔管后72h，P02提升更顯著。說明圍手術期的呼吸功能訓練，能夠有效改善患者血氣，促進患者氣體交換功能的恢復，并且隨著術后訓練時間的延長，肺有效擴張，改善效果更顯著。試驗組拔管后72h 和120h，FEV1、FVC 和最大吸氣量顯著高于對照組，且拔管后120h 相較拔管后72h，各項值提升更顯著。說明經過圍手術期的呼吸功能訓練，可以有效改善患者氧合，提高患者肺功能，并且隨著術后有計劃的，循序漸進的呼吸功能訓練，患者呼吸功能改善效果越來越顯著，這與吳華[12]等人的研究結果一致。此外，研究結果顯示，兩組患者機械通氣時間無顯著差異，但試驗組術后肺不張、肺部感染和低氧血癥的發(fā)病率明顯低于對照組，這說明圍手術期呼吸功能訓練不能縮短患者術后機械通氣時間，但是能夠促進患者將遠端氣道內分泌物排出，防止分泌物積聚于肺內，促進肺擴張，改善通氣/血流比例，改善氧合，從而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對行達芬奇機器人房間隔缺損修補術的患者進行圍手術期呼吸功能訓練，能夠有效改善患者術后血氣，提高患者肺功能，促進患者術后快速康復，并且還能有效降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床效果顯著，值得推廣。