曾昭筆，曾志強，楊元生，胡勇光，李漢鵬，賴月榕，呂俊杰，容博曉

（1.廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523900；2.廣東藥科大學附屬第二醫(yī)院/廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510300）

0 引言

糖尿病前期(prediabetes,PD)是指正常血糖向2 型糖尿病進展的過渡階段，包括糖耐量減退(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖調節(jié)受損(impaired fasting glucose,IFG)。PD 可以持續(xù)十年，甚至更長時間，PD 階段長期高血糖將導致血管內皮損傷和器官供血。運動和飲食是糖尿病的基礎治療，為此，本文探討非藥物基礎治療對PD 患者糖脂水平和血管血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機抽取2017 年1 月至2018 年1 月在我社區(qū)衛(wèi)生服務中心和下轄站點診治的糖尿病前期患者90例為研究對象。納入標準：年齡18～85 歲；PD 診斷符合文獻標準[1]；具有正常智力和自主活動能力；簽訂知情同意書。排除標準：已確診糖尿病者[1]；智障、精神異?；蛏畈荒茏岳碚?；合并嚴重的心肝腦腎等疾病者。本研究獲得了社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會的批準。按不同干預方法隨機分藥物組30 例，男16 例，女14 例，年齡（59.65±8.72）歲，腰臀比（0.84±0.15），BMI（24.76±3.52）；運動組30 例，男15 例，女15 例，年齡（61.24±9.28）歲，腰臀比（0.85±0.22），BMI（25.15±4.27）；聯(lián)合組30 例男16 例，女14 例，年齡（60.53±9.85）歲，腰臀比（0.85±0.19），BMI（24.83±3.75）。三組PD 患者的性別、年齡、腰臀比、BMI 等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 干預方法

所有患者干預總療程為24 周。

1.2.1 藥物組

二甲雙胍片(中美施貴寶公司，國藥準字H20023371)干預起始量0.25g/次，3 次/日，餐后口服，逐漸增加藥量達到目標劑量，0.5g/次，3次/日。每次隨訪登記不良反應，不能耐受者退出研究。

1.2.2 運動組

干預方式[2]采用慢跑或快步走形式，先適應性運動1 周，強度為20%～30%儲備攝氧量(oxygen uptake reserve,VO2R)，第2 周起正式干預，依個人適應性運動情況推薦中等或較大強度有氧運動為主，強度為40%～59% VO2R 或儲備心率(HRR)。運動頻率為每周5 次，每次30～60min。采用心率和主觀疲勞感覺(Brog 評分在11～13 分之間，即“尚且輕松”到“有些吃力”之間)監(jiān)測運動強度，通過調整步頻來達到處方強度要求的心率。采用現(xiàn)場或遠程監(jiān)督與患者自我監(jiān)督相結合的方法實施運動干預。建立微信群，每周詢問患者運動處方執(zhí)行情況。缺勤超過50%者退出研究。

1.2.3 聯(lián)合組

采用運動干預+飲食干預，運動干預如1.2.2。飲食干預：采用《24 小時膳食回顧詢問表》，記錄連續(xù)3 天研究對象進食的食品種類及數(shù)量。將膳食調查表輸入《“營養(yǎng)之星”專家系統(tǒng)》軟件，評價和計算出患者每月各種營養(yǎng)素的攝入量、三大營養(yǎng)素的供熱比，結合個人喜好制定科學的多樣化食譜，食譜每月調整一次。對BMI＜25kg/m2的患者熱量按30kcal/kg·day 計算，而BMI ≥25kg/m2的患者鼓勵他們每月減體重0.5～1.0kg，直到體重達標。連續(xù)1 周未按食譜進食者退出研究。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別、身高、體重、腰圍和臀圍等一般資料，清晨空腹采血8mL，低溫離心取上清液，采用全自動生化分析儀檢測血清FPG、In、2h PG、TG、LDL、HbA1c、Hcy 和hs-CRP 水平，計算患者的胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5)和腰臀比。多普勒彩色超聲測頸總動脈內徑(ID)、內中膜厚度(IMT)、收縮期峰值流速(PSV)和舒張期最低血流速(EDV)進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 血清學指標比較

三組PD 患者干預前的血糖、血脂、Hcy 和hs-Crp 水平均明顯升高，經(jīng)二甲雙胍片、飲食和運動干預后PD 患者的各指標均下降，聯(lián)合組效果最明顯（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者血清指標干預前后對比(n=30 例)

2.2 頸總動脈彩超結果比較

三組PD 患者干預前的血管IMT 增厚、ID 變小、PSV 升高和EDV 降低，經(jīng)二甲雙胍片、飲食和運動干預后三組PD 患者的血管指標改善，IMT 變薄、ID增大、PSV 下降和EDV 升高，聯(lián)合組各值改善明顯 (P＜0.05），見表2。

表2 各組患者干預前后頸總動脈指標比較(各組n=30 例)

2.3 不良反應比較

藥物組患者中有3 例轉氨酶升高，經(jīng)護肝治療后正常，3 例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調整藥物劑量和止瀉治療后癥狀緩解；運動組1 例患者拉傷小腿肌肉，休息2 天后康復；聯(lián)合組1 例患者出現(xiàn)低血糖，經(jīng)口服補糖后癥狀緩解。三組患者均無嚴重不良反應和退出研究者。

3 討論

糖尿病前期(PD)與人口學特征和行為生活方式顯著相關[3]，近年來PD 的發(fā)病率逐年提升，PD 是2 型糖尿病發(fā)生的必經(jīng)階段，大約經(jīng)歷10 年時間PD可進展為T2DM。Hcy 升高與血糖和血脂水平以及血管內皮功能密切相關[4]。高Hcy 參與損傷血管內皮、促進血管平滑肌細胞增殖、減少血脂消耗、增強血小板功能和促進血栓形成。hs-Crp 含量與血管內皮功能不全相關[5]。hs-Crp 通過與脂蛋白結合、激活補體系統(tǒng)、產生炎癥介質、釋放氧自由基和造成血管內膜損傷等參與動脈粥樣硬化斑塊形成過程。本研究顯示PD 患者干預前血糖、血脂、Homa-IR、Hcy和hs-Crp 均高于正常，彩超顯示頸總動脈IMT 增加，內徑變小，PSV 增快，而EDV 下降。PD 早期糖脂代謝紊亂引起慢性高血糖、高血脂導致血流動力學改變致使患者的血管內皮細胞受損和功能紊亂，最終引起動脈硬化、官腔變小、血液高凝狀態(tài)、血流速度減慢和微血栓形成。PD 已成為我國突出的公共健康問題。

糖脂代謝紊亂是PD 血管并發(fā)癥的病因。改變生活方式(飲食和運動)是糖尿病防治的基石，相對風險可降低40%～70%[6-7]。飲食聯(lián)合運動治療T2DM的依從率及HbA1C 達標率升高，二者是改善糖脂代謝的重要手段[8]。控制碳水化物攝入直接減少葡萄糖的產生，從源頭降糖是治療PD 的基礎。有氧運動可降低PD 人群2hPG 和Homa-IR[9]、增強胰島素敏感性及骨骼肌對葡萄糖的轉運能力，還能保護心血管[10]。PSV 越大提示血管狹窄越明顯，在血流不變的情況下，管徑越小則流速越快。與干預前比較，我們發(fā)現(xiàn)運動、飲食和藥物干預后PD 患者的血糖、血脂、Homa-IR、Hcy 和hs-Crp 水平均下降，頸總動脈IMT 變小、內徑擴大、PSV 變慢、EDV 增快，聯(lián)合組PD 患者效果最顯著。運動改善了線粒體功能和胰島素抵抗并增加葡萄糖轉運蛋白4 的表達[11-12]，同時改善了頸動脈壓力和血流動力[13]。因此，應鼓勵PD 患者每天至少活動或運動60min[14]，如能配合飲食控制則效果更佳。

綜上所述，糖尿病前期糖脂代謝紊亂誘發(fā)血管內皮損傷和血流動力學改變，甚至導致微血栓形成，運動聯(lián)合飲食干預PD 能有效促進糖脂消耗，降低血液粘稠度，減輕或避免損傷血管內皮，最終改善機體血流動力學。非藥物聯(lián)合干預PD 具有不良反應少、操作安全、療效確切等優(yōu)點，適合在社區(qū)推廣應用。