湯海燕

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 淮北 235000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是引起女性不孕的常見病因，是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，也是生殖系統(tǒng)異常和代謝紊亂所引發(fā)的綜合征。臨床采用西醫(yī)治療雖然效果顯著，但毒副作用強(qiáng)、反復(fù)；單純采用中醫(yī)治療副作用小、治病求本，但治療周期較長(zhǎng)。筆者采用補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征取得了一定的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月～2019年2月60例PCOS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組各30例，所有研究對(duì)象均被排除心、腎、肺等引起月經(jīng)異常和精神疾病。治療組：平均年齡18～39歲，平均年齡為(28.2±3.5)歲；病程為6個(gè)月～5年，平均病程為(8.7±4.23)月。對(duì)照組：平均年齡17～47歲，平均(30.5±3.2)歲；病程6個(gè)月～4年，平均病程為(9.2±3.15)月。所有的研究對(duì)象均存在月經(jīng)稀發(fā)或周期紊亂、性欲冷淡、膝酸軟等癥狀。兩組患者一般資料對(duì)比無顯著性統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：月經(jīng)或閉經(jīng)者經(jīng)孕酮撤藥性出血的第5天開始服用克羅米芬50mg，連續(xù)服藥5～7天。如果促排卵無效可將藥量加至100mg。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥治療，患者月經(jīng)第1天服藥，藥品基礎(chǔ)方為菟絲子15g、肉蓯蓉10g、紫胡8g、山萸肉9g、熟地10g。以上方為基礎(chǔ)，選用烏藥、香附、何首烏、川棟子、白芍等適當(dāng)加減化裁。經(jīng)過半年的治療，月經(jīng)周期已基本恢復(fù)正常，30～35日為1個(gè)周期，經(jīng)量中等，持續(xù)5～6日。仍囑繼續(xù)服藥調(diào)治，按上方以桑椹、金櫻子、黃精、女貞子等出入其間。分三個(gè)階段進(jìn)行治療，經(jīng)前期以活血通脈為主，藥方在原有基礎(chǔ)上增加川芎10g、赤芍藥8g、當(dāng)歸10g，并去掉肉蓯蓉、紫胡和山萸肉；經(jīng)后期圍繞補(bǔ)腎治療，基礎(chǔ)方去掉紅花、肉蓯蓉，加白芍10g、生地10g、枸杞子8g；排卵期溫陽補(bǔ)腎采用基本方。1個(gè)月為1療程，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《新編中醫(yī)婦科學(xué)》中療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效。顯效指患者月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常，性激素水平顯著好轉(zhuǎn)，且基本體溫呈雙相；有效指患者月經(jīng)周期、經(jīng)量基本恢復(fù)常規(guī)，性激素水平有所改善，且年月經(jīng)次數(shù)超過6次；無效指治療3個(gè)療程后，患者月經(jīng)紊亂情況未得到有效改善，患者癥狀和體征發(fā)生好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化，有生育要求的患者未成功受孕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)(n)表示，采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P>0.05時(shí)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者總有效率(86.7%)明顯高于對(duì)照組(73.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[1](見表1)

2.2兩組患者排卵情況和月經(jīng)量化評(píng)分比較

治療后觀察組排卵率、月經(jīng)量化評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[2](見表2)

表2 兩組患者排卵情況和月經(jīng)量化評(píng)分比較

2.3 兩組患者性激素指標(biāo)比較

LH、T明顯降低，F(xiàn)SH明顯升高，LH、FSH、T三指標(biāo)治療前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組LH、T水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而治療后FSH兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。[3](見表3)

表3 兩組患者性激素指標(biāo)比較

PCOS是導(dǎo)致婦女不孕的主要原因，發(fā)病病因不明確，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“閉經(jīng)、崩漏、癥瘕”范疇。有研究認(rèn)為：腎虛是排卵障礙的根源和重要發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為：“腎—天葵—沖任—子宮軸”是女性生殖軸，PCOS中月經(jīng)異常、排卵問題均與腎虛、瘀血、肝郁緊密相連。判斷是否是多囊卵巢不孕癥，帶下病的輕重程度和月經(jīng)的變化是最主要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，從其脈象，舌苔以及全身的綜合性癥狀進(jìn)行分析，判斷其寒熱虛實(shí)，氣血，臟腑情況，用以指導(dǎo)治療。治療時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)該放在調(diào)節(jié)氣血溫補(bǔ)腎氣上，這種情況下，其就會(huì)經(jīng)調(diào)病除，胎兒自然也就可孕育成功。除此之外，還應(yīng)該保持心情舒暢，房事應(yīng)有節(jié)度，可增加受孕幾率。

3 討論

3.1 腎虛型

3.1.1 腎氣虛

癥狀表現(xiàn):腎氣不足，沖脈和任脈虛弱無力，不容易受精，最終導(dǎo)致不孕；沖脈和任脈失調(diào)，血海失司，就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)量變化；腰是腎所在之地，腎主骨生髓，腎虛就會(huì)導(dǎo)致腿軟腰酸；髓海不足，就會(huì)感到精神疲勞，耳鳴頭暈；氣的變化失常，那么小便就會(huì)清且長(zhǎng)。舌苔淡薄，脈象沉且細(xì)，就是腎氣不足的表現(xiàn)。

針對(duì)治療重點(diǎn):補(bǔ)腎益氣，填精益髓。

方藥：毓麟珠。

治療方法舉例:方中四物湯，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)補(bǔ)血；四君子湯，益氣健脾。全方以溫養(yǎng)先天腎氣，又補(bǔ)后天脾胃之氣，經(jīng)血充足，即易受孕。

3.1.2 腎陽虛

癥狀表現(xiàn):腎中陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，不容易受孕，最終導(dǎo)致不孕；陽氣不足，氣虛不能行血生血，沖任二脈虛弱，血海不能按時(shí)充盈，導(dǎo)致月經(jīng)推遲，經(jīng)量少且色淡，更嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)；腎陽虛，氣化失常，體內(nèi)濕氣不能正常運(yùn)化，會(huì)損傷任脈和帶脈，導(dǎo)致白帶增多；腎中陽氣不足，命門火衰，胞脈失于溫煦，會(huì)導(dǎo)致腰疼，小腹和四肢寒冷；腎中陽氣不足，氣化失常，小便次數(shù)就會(huì)增多或者控制不住。面色晦暗，舌淡，舌苔白滑，脈象沉細(xì)或無力，是腎中陽氣不足的體現(xiàn)。

針對(duì)治療重點(diǎn):溫腎暖宮，化失固精，調(diào)經(jīng)助孕。

方藥：右歸丸(加鹿血霜)。

治療方法舉例:方中龜甲(炙龜板)、菟絲子、山茱萸(酒)，補(bǔ)腎助陽；枸杞子、續(xù)斷(川)、山藥、白術(shù)，補(bǔ)腎健脾，澀精。

3.1.3 腎陰虛

癥狀表現(xiàn):腎陰虧損，陰不斂陽，沖任兩脈不足，不易受精懷孕，導(dǎo)致月經(jīng)推遲，經(jīng)量少且顏色淡；精血不足，血虛不能濡養(yǎng)清竅，導(dǎo)致耳鳴頭暈眼花；內(nèi)不濡養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致心悸；外不儒養(yǎng)皮膚肌肉，則面色萎黃，皮膚沒有光澤。舌淡，苔少，脈象沉且細(xì)，表現(xiàn)為精血虧虛的癥狀。針對(duì)治療重點(diǎn):滋腎益陰，調(diào)補(bǔ)沖任。

方藥:養(yǎng)精種玉湯。

山萸肉，方中大熟地——滋腎陰，益精血；白芍，當(dāng)歸——養(yǎng)氣血，調(diào)經(jīng)血。精血足，沖任二脈得到滋養(yǎng)，自然而然就可受孕。如果患者先天腎陰不足或多產(chǎn)、房勞，損傷腎精，應(yīng)該滋腎填精?？蛇x擇阿膠，紫河車，龜甲膠等血肉之品養(yǎng)之。如果心血不足，陰虛內(nèi)熱，常見癥狀是月經(jīng)提前，經(jīng)量少且紅，腰酸腿軟，手心和腳心會(huì)發(fā)熱，口渴眼干，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

3.2 血瘀型

證候分析：瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通，則致多年不孕。瘀血阻滯，故使經(jīng)行后期量少，色紫黑，有血塊及少腹疼痛；血不歸經(jīng)，或致漏下不止。舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。

治療法則：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥治療：少腹逐瘀湯。

方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀；沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛。

若血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。

若兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐。治宜養(yǎng)血活血，方用調(diào)經(jīng)種玉湯。

方中四物養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；茯苓、陳皮健脾和胃；香附、丹皮、延胡索理氣化瘀止痛；吳茱萸溫通血脈。全方共奏養(yǎng)血活血之效，使其經(jīng)調(diào)而胎孕可成。

多囊卵巢不孕癥需要聯(lián)合治療，用以達(dá)到根治的目的，同時(shí)，迅速且毒性副作用小。補(bǔ)腎活血中藥藥方熟地、枸杞子、香附、山萸肉、紫胡、菟絲子、白芍，其中熟地具有滋陰補(bǔ)血的功能，枸杞子護(hù)肝功效顯著，菟絲子補(bǔ)腎益氣，白芍補(bǔ)血、益脾，紫胡益氣、舒肝。該補(bǔ)腎中藥有效彌補(bǔ)克羅米芬抗雌激素弊端，使得患者內(nèi)分泌環(huán)境得對(duì)有效改善。

本研究得出：治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較有顯著性的差異(P<0.05)；治療組排卵率、月經(jīng)量化評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者LH、T值下降情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。聯(lián)合用藥能有效改善患者內(nèi)分泌環(huán)境，改善患者內(nèi)分泌環(huán)境，改善激素水平，取中醫(yī)藥之長(zhǎng)、補(bǔ)二者之短，值得臨床大力推廣。

4 研究進(jìn)展

中藥排卵與亮氨酸腦啡肽變化的觀察：用十味地黃湯加菟絲子、覆盆子為基礎(chǔ)方(生地、當(dāng)歸、白芍、淮山藥、五味子、茯苓、澤瀉、丹皮、黨參、甘草、菟絲子、覆盆子)治療12例(長(zhǎng)期繼發(fā)閉經(jīng))，平均每人服藥92付，治療結(jié)果：10人排卵，12人均有經(jīng)血來潮，其中已婚6例，妊娠2例。通過客觀指標(biāo)血FSH、LH、亮氨酸腦啡肽(LHK)放射免疫法測(cè)定觀察，本方能調(diào)節(jié)LHK的下降，且能降低LH與FSH比值，LH高值下降，阻斷下丘腦LH-RH的持續(xù)分泌，使LH高峰形成，排卵機(jī)制恢復(fù)，而使多囊卵巢綜合征致病的主要環(huán)節(jié)一下丘腦功能失調(diào)，漸趨正常，從而恢復(fù)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸功能，故推測(cè)該方作用機(jī)制似在調(diào)節(jié)下丘腦部功能。LEK可能是有希望誘發(fā)排卵的另一類神經(jīng)介質(zhì)。