云南財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院 黃春杰

一、引言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民對(duì)健康的需求日益增長(zhǎng)，再加上近年來(lái)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)沖擊造成的重大損失，人民更加關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這一民生問(wèn)題。截至2019年，西部地區(qū)擁有床位數(shù)261.2萬(wàn)個(gè)，占全國(guó)的30%；衛(wèi)技人員1014萬(wàn)名，占全國(guó)的285；入院人次8204萬(wàn)，出院人次8169.2萬(wàn)，均占全國(guó)的31%；診療人次21.1億，占全國(guó)的24%?？傮w來(lái)看,西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入要素和產(chǎn)出要素在逐年增加，且要素使用效率也有了較大提升，但西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較差，部分地區(qū)仍然存在資源總量不足或存在冗余、產(chǎn)出效率不高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理擴(kuò)張等問(wèn)題。基于此，本文以西部地區(qū)為研究對(duì)象，研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率問(wèn)題，對(duì)提高西部地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率具有重要意義。

二、模型、方法與數(shù)據(jù)

（一）超效率SBM模型

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（Data Envelopment Analysis），簡(jiǎn)稱DEA，是一種用于測(cè)量投入和產(chǎn)出決策單元的相對(duì)效率的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)估計(jì)方法。傳統(tǒng)的CCR、BBC模型是同比例縮減投入或擴(kuò)大產(chǎn)出，沒(méi)有充分考慮松弛性問(wèn)題。加入松弛變量，基于非角度的SBM模型，能夠有效避免投入或產(chǎn)出要素同比例縮減的假設(shè)。在SBM模型進(jìn)行技術(shù)效率評(píng)價(jià)的測(cè)度結(jié)果中，可能存在多個(gè)DMU呈現(xiàn)有效狀態(tài)，即TE=1，基于非徑向的超效率SBM模型更精確地測(cè)算每個(gè)決策單元的效率值，能夠?qū)τ行卧M(jìn)行比較排列。

（二）Malmquist指數(shù)模型

評(píng)價(jià)同類DMU在連續(xù)時(shí)間段的技術(shù)效率和生產(chǎn)率的動(dòng)態(tài)變化問(wèn)題，學(xué)者提出Malmquist非參數(shù)DEA指數(shù)模型。該指數(shù)模型將Malmquist變化指數(shù)（TFP）分解為綜合技術(shù)效率變化指數(shù)（EC）與技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)（TC）的乘積，其表達(dá)式為PTF=EC*TC。綜合技術(shù)效率變化指數(shù)（EC）可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)（PEC）和規(guī)模效率變動(dòng)指數(shù)（SEC），其表達(dá)式為PTF=EC*TC=PEC*SEC*TC。TFP、TC、EC、PEC均與1進(jìn)行比較，大于1時(shí)表示效率提升，小于1時(shí)表示沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最優(yōu)效率。

（三）指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來(lái)源

國(guó)內(nèi)學(xué)者采用DEA方法測(cè)算醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置效率的研究經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)相當(dāng)豐富。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指標(biāo)選取上，大多學(xué)者一般選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生支出、診療人次、入院人次、出院人數(shù)、病床使用率和平均住院日作為效率評(píng)價(jià)的投入指標(biāo)或產(chǎn)出指標(biāo)(陳莉等[1]；李曉斌等[2]；黃小平，劉美花[3])?；谏鲜鲅芯砍晒紤]到測(cè)度指標(biāo)的代表性和易獲得性，本文共選取3種投入指標(biāo)和3種產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、機(jī)構(gòu)床位數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、入院人數(shù)以及病床使用率。本文研究?jī)?nèi)容中所涉及的數(shù)據(jù)均來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

三、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)度

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率靜態(tài)分析

通過(guò)非徑向非角度超效率SBM模型，對(duì)2009-2019年西部地區(qū)各年份以及各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率分別進(jìn)行分析。2009—2019年，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率均值為1.062，大于1，從整體趨勢(shì)來(lái)看，我國(guó)西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率波動(dòng)較大，波動(dòng)范圍在1.045—1.084間變動(dòng)。這在一定程度上緣于實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋等健康扶貧政策的影響。同時(shí)，2009-2019年間，西部地區(qū)各省份之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率差異較為明顯。其中，西藏、四川、寧夏、云南、廣西、青海、重慶的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率均值大于1，說(shuō)明這幾個(gè)省的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了充分利用。盡管西藏地區(qū)投入產(chǎn)出規(guī)模相對(duì)較小，醫(yī)療服務(wù)效率卻一直處于西部地區(qū)領(lǐng)先位置，其可能原因在于新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，政府對(duì)衛(wèi)生健康援藏以及持續(xù)提升西藏和四川、云南、甘肅、青海四省涉藏州縣居民健康水平工作的成果反映。貴州、新疆、甘肅這三個(gè)省份的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率均值雖未大于1,但其均值在0.8以上，說(shuō)明可以通過(guò)調(diào)整資源投入使得這幾個(gè)省的醫(yī)療衛(wèi)生資源也能得到充分利用；陜西省的效率值為0.701，內(nèi)蒙的效率最低為0.588，都未實(shí)現(xiàn)最優(yōu)效率。（由于字符限制，此表略）

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率投入產(chǎn)出冗余分析

從西部地區(qū)整體來(lái)看，在12個(gè)決策單元中，相對(duì)有效的決策單元有8個(gè)，相對(duì)無(wú)效決策單元有4個(gè)，分別是貴州、甘肅、陜西、內(nèi)蒙。如果將各省份三項(xiàng)投入的冗余比例按照大小排列，可以發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員以及床位數(shù)三方面的投入的冗余比例均為最高，其次是陜西在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)技人員以及床位數(shù)三方面的投入的冗余比例相對(duì)較高，甘肅在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)投入冗余比例較高，貴州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入冗余比例較高。貴州、甘肅、陜西、內(nèi)蒙這四個(gè)省份中，在診療人次以及病床使用率兩項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)的產(chǎn)出效率均遠(yuǎn)高于期望產(chǎn)出效率，入院人次達(dá)到期望產(chǎn)出效率。（由于字符限制，此表省略）

四、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率動(dòng)態(tài)分析

（一）西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)Malmquist指數(shù)及其分析解讀

從總體狀況看，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率呈波動(dòng)狀態(tài)。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)在大多數(shù)年份小于1，年均下降1.4%。由表可知，西部地區(qū)綜合技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)、技術(shù)進(jìn)步變動(dòng)指數(shù)、純技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)、規(guī)模效率變動(dòng)指數(shù)和全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)的年增長(zhǎng)率分別為-0.21%、0.20%、-0.19%、0和0.01%。

技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)（TC）值為0.985，年均降低1.5%，在2011-2012年、2018-2019年隨其效率指數(shù)的提高而提高，其余年間，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)隨技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)的降低而降低。由此看出，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)的降低跟技術(shù)變化指數(shù)效率值的降低有很大關(guān)系。這說(shuō)明由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展失衡導(dǎo)致的區(qū)域差異，先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)大多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市地區(qū)，西部地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)，其醫(yī)療衛(wèi)生資金投入、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員等都存在投入不足的狀況，導(dǎo)致西部地區(qū)醫(yī)療技術(shù)較為落后。

純技術(shù)效率變化指數(shù)（PEC）年均效率值沒(méi)有顯著變化。2018-2019年，隨著純技術(shù)變化指數(shù)的降低，全要素變化指數(shù)也降低了1.3%，其余年度也隨純指數(shù)變化指數(shù)的變化而在一定程度上發(fā)生了變化。這說(shuō)明，純技術(shù)效率在一定程度上也對(duì)全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)存在影響。從年均效率均值來(lái)看，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理制度和管理水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，應(yīng)更加高效地推進(jìn)實(shí)施機(jī)構(gòu)內(nèi)部權(quán)利控制機(jī)制，建立監(jiān)督體系。

規(guī)模效率變化指數(shù)（SEC）均值為1.001，年均上升0.1%，除2010-2011、2016-2017年有所下降外，其余各年份均有所上升。這說(shuō)明，規(guī)模在一定程度上的擴(kuò)張也會(huì)增加全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率得到改善。西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)模得到進(jìn)一步擴(kuò)張可能的主要原因是自實(shí)施醫(yī)療改革以來(lái)，中央對(duì)西部地區(qū)持續(xù)投入了注入資金支持，實(shí)施健康扶貧和健康援藏、健康援疆等政策的效果反饋。（見(jiàn)表1）

表1 2009-2019年西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的Malmquist指數(shù)及其分解

（二）各省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)Malmquist指數(shù)及其分解

2009-2019年我國(guó)西部地區(qū)12個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)及分解指數(shù)如表5所示。在12個(gè)省中，25%實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生整體服務(wù)效率的提升（TFP＞1），25%實(shí)現(xiàn)了綜合技術(shù)效率的改善（EC＞1），25%實(shí)現(xiàn)了技術(shù)進(jìn)步（TC＞1），16.67%實(shí)現(xiàn)了純技術(shù)效率的改善（PEC＞1），16.67%實(shí)現(xiàn)了規(guī)模效率改善（SEC＞1）。2009-2019年，西部地區(qū)共有9個(gè)省出現(xiàn)全要素生產(chǎn)率下降的情況，對(duì)其進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，僅因技術(shù)衰退導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率下降的有四川、西藏、陜西、寧夏、青海、廣西；由技術(shù)衰退和技術(shù)管理效率下降共同導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率下降的有內(nèi)蒙；由技術(shù)衰退和規(guī)模效率下降導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率下降的僅有甘肅；貴州省由于綜合技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步變化效率下降導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率的降低，對(duì)綜合技術(shù)效率進(jìn)一步分解發(fā)現(xiàn)這是受到純技術(shù)效率下降的影響結(jié)果。西部地區(qū)中，云南、重慶、新疆三省的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率實(shí)現(xiàn)了有效配置。（見(jiàn)表2）

表2 西部地區(qū)12個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)Malmquist指數(shù)及其分解

（三）西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率原因分析

綜上所述，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)出資源閑置或不足，產(chǎn)出要素也呈現(xiàn)出過(guò)度或期望不足的現(xiàn)象。針對(duì)這一現(xiàn)象，究其原因，大概有以下幾點(diǎn)：第一，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。目前，我國(guó)大量的高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)、優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員都集中在城市，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備老化、醫(yī)療技術(shù)人員技術(shù)水平較低、醫(yī)院管理水平不合理等原因造成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源服務(wù)供給相對(duì)不足，醫(yī)療服務(wù)效率低，居民的醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)滿意度不高。盡管新醫(yī)改以來(lái)，政府針對(duì)西部醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱地區(qū)實(shí)施了諸如健康扶貧等政策措施來(lái)加強(qiáng)設(shè)施建設(shè)，但仍然存在基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱化，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置效率有較大差距等問(wèn)題。第二，受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能弱化影響，農(nóng)村居民就醫(yī)意愿優(yōu)先選擇縣級(jí)以上醫(yī)院。隨著居民經(jīng)濟(jì)收入的提高以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善、報(bào)銷支付流程的簡(jiǎn)化，居民的健康意識(shí)逐漸加強(qiáng)，對(duì)自身的健康程度也更加重視。居民不僅注重醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平，也逐漸對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量更加關(guān)注，在同等條件下，居民對(duì)縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿更為強(qiáng)烈。居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量的不信任阻礙了分級(jí)診療的有效推進(jìn)，進(jìn)而造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用不足、城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療資源不足、或超規(guī)模產(chǎn)出、治療壓力大、任務(wù)重等現(xiàn)象。第三，就醫(yī)距離影響居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，從而導(dǎo)致資源利用不充分。西部地區(qū)地域遼闊，人口分布不集中，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)選擇影響較大，在同等條件下，居民會(huì)優(yōu)先選擇就醫(yī)距離較近的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)位置安排的不合理也在一定程度上造成了資源利用不充分。第四，衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)失衡。政府的資金投入方向和投入總量決定著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)發(fā)展程度。首先，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)失衡上表現(xiàn)為醫(yī)療和公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥發(fā)展結(jié)構(gòu)的失衡。受長(zhǎng)久以來(lái)的制度和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部矛盾激化影響，目前我國(guó)更注重醫(yī)療發(fā)展而輕視公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥的發(fā)展。其次，衛(wèi)生資源配置的供需失衡表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量不能實(shí)現(xiàn)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多層次、多種類需求匹配，專業(yè)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和多樣化的醫(yī)療需求不能得到有效滿足。

五、研究結(jié)論與對(duì)策建議

本文利用超效率SBM模型、BCC模型對(duì)2009-2019年西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行了測(cè)度，并運(yùn)用Malmquist指數(shù)模型進(jìn)行了動(dòng)態(tài)分析。研究發(fā)現(xiàn)：靜態(tài)分析結(jié)果表明，西部地區(qū)醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)超效率較高，呈波動(dòng)狀態(tài)，并未表現(xiàn)出逐年上升或下降趨勢(shì)，但西部地區(qū)省間效率差異較大；非有效單元存在投入資源過(guò)?；蛸Y源產(chǎn)出負(fù)荷較大現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)分析結(jié)果表明，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其下降原因主要是技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)下降引起的，純技術(shù)效率和規(guī)模技術(shù)效率也起到了重要作用；西部地區(qū)各省份間醫(yī)療衛(wèi)生的全要素生產(chǎn)率及其致因存在差異。

本文基于西部地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率實(shí)證分析中所呈現(xiàn)出的問(wèn)題，提出以下建議，以期為提高我國(guó)西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的政策制定提供一定的參考。

第一，針對(duì)測(cè)度出醫(yī)療資源配置無(wú)效率的年份和省份存在資源投入不足狀況，國(guó)家應(yīng)加大對(duì)低服務(wù)效率地區(qū)時(shí)資金補(bǔ)助以補(bǔ)足醫(yī)療資源不足現(xiàn)狀。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制醫(yī)療衛(wèi)生資源投入規(guī)模，避免因資源投入失誤導(dǎo)致資源配置效率降低、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高等現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)一些服務(wù)能力已遠(yuǎn)超出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的承受力度的機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行級(jí)別升級(jí)或醫(yī)療資源資質(zhì)授權(quán)下放，充分利用專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有效發(fā)揮其服務(wù)能力和水平。

第二，針對(duì)由于技術(shù)不足導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無(wú)效率問(wèn)題，政府不僅要加大對(duì)西部地區(qū)的醫(yī)療資金支持，控制好對(duì)先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施設(shè)備配置的建設(shè)數(shù)量和建設(shè)質(zhì)量，也要注重對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生軟件設(shè)施的優(yōu)化升級(jí)。另外，還將提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定期技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步解決基層醫(yī)療問(wèn)題。

第三，針對(duì)我國(guó)西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源在Malmquist指數(shù)分解中表現(xiàn)出的非有效年份和非有效地區(qū)占比較高問(wèn)題，政府在加強(qiáng)西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的過(guò)程中，應(yīng)注重對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源管理水平的提高。強(qiáng)化先進(jìn)管理理論的引導(dǎo)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、權(quán)利和責(zé)任的制衡、醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)和考核機(jī)制的創(chuàng)新，提高管理效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有資源效用最大化。