杭 琤，丁琰俊，張 侃，繆艷翎

食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率顯著高于世界平均水平[1]。外科手術(shù)切除是目前食管癌最有效的治療方式[2]，食管癌手術(shù)后病人，因為疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激，常面臨各種生理、心理及社會功能等方面問題，嚴重影響其生活質(zhì)量[3]。目前國內(nèi)食管癌術(shù)后護理盡管也強調(diào)了延伸護理的重要性及對照護過程、病人臨床結(jié)局進行綜合評估的必要性。但由于缺乏科學(xué)標(biāo)準化的評估工具和評價系統(tǒng)，使得護理過程普遍存在片面性和局限性，無法客觀全面評估及解決病人存在的各種問題[4-5]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是經(jīng)美國護士協(xié)會(ANA)認可的一種標(biāo)準化護理語言系統(tǒng)，是一個能從整體模式評估病人健康問題并提供護理干預(yù)和成效評價的基本工具[6]。目前多用于糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病管理中，其有效性及實用性在慢性病管理中得到明確證實[7-10]。本研究嘗試將奧馬哈系統(tǒng)運用到食管癌術(shù)后病人的延伸照護模式中，觀察其對食管癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月—2018年12月在我院胸心外科行食管癌手術(shù)病人76例為研究對象。納入標(biāo)準：①病人符合我國《食管癌規(guī)范化診治指南》中的診斷、手術(shù)條件，已行食管癌根治術(shù)；②無嚴重基礎(chǔ)疾病，能進行有效溝通；③有閱讀能力，愿意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準：①合并≥2種惡性腫瘤者；②術(shù)前行放療或化療治療者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；④交流溝通障礙者；⑤不愿意參加本研究者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各38例。觀察組男27例，女11例；年齡52～78(65.7±5.6)歲。臨床分期：Ⅰ期 5例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期14例。對照組男 26例，女12 例；年齡53～80(65.9±5.9)歲；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期13例。兩組病人年齡、性別、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪，于出院后1周、1個月、3個月電話回訪或門診隨訪，根據(jù)出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的指導(dǎo)和干預(yù)，并督促病人定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組 實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護模式。

1.2.2.1 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、護理干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價系統(tǒng)3個子系統(tǒng)組成。問題分類系統(tǒng)涵蓋生理、心理、健康相關(guān)行為和環(huán)境4個領(lǐng)域共計42個問題。干預(yù)類別包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個案管理和監(jiān)測4大范疇。結(jié)局評價系統(tǒng)是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認知、行為、狀況3個方面進行評價[11]。

1.2.2.2 研究方法 ①組建延伸照護小組：成員包括護士長1人，責(zé)任護士2人，腸內(nèi)營養(yǎng)?？谱o士1人，胸心外科醫(yī)生1人，營養(yǎng)師1人，心理治療師1人,形成多學(xué)科合作團隊，均為本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱。對研究小組成員進行強化培訓(xùn)，內(nèi)容包括奧馬哈系統(tǒng)的基本框架及實施步驟，食管癌手術(shù)病人延伸照護方案的具體內(nèi)容，資料收集技巧，深入訪談獲取信任技巧。②延伸照護方案的制定：以奧馬哈系統(tǒng)為框架，責(zé)任護士通過觀察、訪談、護理查體、查閱實驗室及輔助檢查結(jié)果的方式，對食管癌手術(shù)病人應(yīng)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)進行詳細、全面的評估，對病人的不同癥狀應(yīng)用相應(yīng)癥狀評估表，確定病人護理問題。與臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等進行溝通，運用奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)制定食管癌手術(shù)病人延伸照護記錄表，根據(jù)評估中病人存在的主要護理問題引用奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)4種類別制定不同領(lǐng)域的具體干預(yù)措施。詳見表1。③延伸照護方案的實施：責(zé)任護士在病人出院前3 d建立食管癌病人健康檔案，并進行護理問題評估，制定干預(yù)措施。在出院后1周進行電話隨訪，了解病人對干預(yù)措施執(zhí)行情況。出院后1個月、2個月、3個月應(yīng)用電話隨訪、門診隨訪、面對面訪視等方式，比較干預(yù)前后問題改善情況，根據(jù)評價結(jié)果，動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施，并進行干預(yù)效果結(jié)局評價。由護士長和責(zé)任組長進行護理質(zhì)量控制。

表1 基于奧馬哈系統(tǒng)4個領(lǐng)域的具體干預(yù)措施

1.2.3 評價指標(biāo) ①觀察組住院階段及出院后3個月各領(lǐng)域護理問題發(fā)生情況。②生活質(zhì)量核心評定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)評分：本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織(The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer,EORTC)研制的QLQ-C30進行測量。該量表主要包括軀體、角色、認知、情緒及社會功能5個功能性指標(biāo)，得分越高代表該功能越好，生活質(zhì)量越高。本研究觀察兩組病人出院后3個月各功能領(lǐng)域及整體生活質(zhì)量評分。

2 結(jié)果

表2 觀察組干預(yù)前后各護理問題發(fā)生情況比較(n=38) 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建食管癌手術(shù)病人延伸照護模式的可行性 奧馬哈系統(tǒng)作為標(biāo)準化護理實踐分類系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于臨床、教育、社區(qū)等多個領(lǐng)域[12-14]，臨床實踐中其有效性及可行性也得到廣泛證實，但主要集中在慢性病領(lǐng)域。長期以來，食管癌術(shù)后病人的護理問題很多，尤其在出院后居家康復(fù)過程中存在多種癥狀，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴重下降[15]。食管癌對居家支持性照護存在較高程度的需求[16]，既往文獻也注意到了延伸照護的重要性[17]，由于我國延續(xù)性護理的研究處于探索階段，病人出院后無法持續(xù)獲得健康指導(dǎo)，從而對病人康復(fù)效果造成影響[18]。國內(nèi)尚無明確統(tǒng)一的標(biāo)準化評估工具、干預(yù)措施和評價系統(tǒng)[3]，一直也沒能形成明確的、完善的食管癌術(shù)后病人出院后支持照護體系。有研究表明，奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護理模式有利于提升病人自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量[19]，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的特性，嘗試在食管癌術(shù)后病人中全面評估病人的護理問題，主要從環(huán)境、心理社會、生理、健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域評價。本研究結(jié)果顯示，食管癌手術(shù)病人護理問題較多，可分布于奧馬哈問題分類表的各個領(lǐng)域，病人出院前護理問題發(fā)生率超過50%的有7項，超過30%的有11項；出院前生理領(lǐng)域中消化功能問題有81.58%，主要原因為食管癌術(shù)后消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變[20]，從而導(dǎo)致出現(xiàn)反酸、進食困難等的護理問題；社會心理領(lǐng)域出院前63.16%病人存在情緒及心理問題，健康行為領(lǐng)域中有84.21%的病人存在營養(yǎng)風(fēng)險。所以，這些問題通過護理人員采取健康講座、指導(dǎo)咨詢、治療、個案管理等方式為病人提供全面的干預(yù)措施，3個月后各領(lǐng)域護理問題的發(fā)生率均低于住院階段(P<0.05)。本研究結(jié)果說明基于奧馬哈系統(tǒng)利于護士掌握食管癌手術(shù)病人護理問題發(fā)生，具有較好的實踐指導(dǎo)性，收集資料較為全面，突出了以病人為中心的整體護理理念，體現(xiàn)了護理程序的工作思路，為食管癌手術(shù)病人護理計劃制訂提供系統(tǒng)性、針對性和導(dǎo)向性。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護模式可提高食管癌手術(shù)病人的生活質(zhì)量 食管癌及手術(shù)帶來的各種問題會嚴重影響病人的生活質(zhì)量，康復(fù)治療的一個重要目的就是提高食管癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量，其中對食管癌病人實施延續(xù)護理就是一個重要手段[21-22]。支持性照護是為了預(yù)防、控制或緩解病人并發(fā)癥及不良反應(yīng)而給予的各種措施，目的是促進病人舒適，提高他們的生活質(zhì)量[23]。延伸照護框架可以幫助醫(yī)護人員明確病人需求，制定科學(xué)有效的干預(yù)方案。有研究者將延伸照護用于心臟瓣膜置換術(shù)病人，可提高病人遵醫(yī)行為，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量[24]。本研究中通過使用奧馬哈標(biāo)準化的評估干預(yù)方案對病人進行全面評估，再由營養(yǎng)、心理等多學(xué)科合作團隊進行專業(yè)指導(dǎo)，幫助護理人員制定延伸照護方案，同時重視病人及家屬參與支持性照護活動。在延伸照護過程中為不斷提高照護者的照顧技能，使用圖片和文字結(jié)合的延伸照護手冊給照護者提供了有計劃性、連續(xù)性的照護培訓(xùn)。此外，還對食管癌病人術(shù)后進行連續(xù)隨訪，深入了解病人不同階段存在的問題，根據(jù)問題及時動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施，促進對護理問題的持續(xù)改進。本研究結(jié)果顯示，出院前兩組病人生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3個月后觀察組病人EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量功能領(lǐng)域的各維度得分均高于對照組。提示：通過對食管癌術(shù)后病人進行系統(tǒng)性、針對性的延伸照護，在飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、心理支持等方面提高照護水平，能幫助病人解決軀體功能、認知功能、社會功能及心理功能等方面的問題，從而改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

以奧馬哈系統(tǒng)為框架的食管癌術(shù)后病人延伸照護模式能集問題評估、干預(yù)措施、結(jié)局評價于一體，實現(xiàn)對食管癌術(shù)后病人從醫(yī)院到家庭的全程照護，從而改善病人生活質(zhì)量。