陳鳳蓮，曾 文，劉 群

院內(nèi)跌倒是導(dǎo)致老年病人失能、傷殘甚至死亡的重要原因之一，不僅增加老年病人及家屬身心痛苦，影響療護(hù)工作，還可能造成醫(yī)療護(hù)理糾紛[1-2]。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，住院病人日跌倒率約為0.24%，每年30%≥65歲老年人群及40%～50%≥80歲老年人群發(fā)生跌倒[3-4]。國(guó)內(nèi)研究也報(bào)道，65歲以上老年住院病人跌倒發(fā)生率超過30%，導(dǎo)致院內(nèi)二次傷害、醫(yī)護(hù)患關(guān)系緊張，備受社會(huì)關(guān)注[5-6]。調(diào)查顯示，老年病人跌倒除與基礎(chǔ)疾病諸多、身體虛弱、自身防護(hù)措施依從性差有關(guān)外，還與陪護(hù)人員照護(hù)及其跌倒知信行水平密切關(guān)聯(lián)[7-8]。陪護(hù)對(duì)老年人跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知并不全面，無法掌握預(yù)防跌倒專業(yè)知識(shí)，成為目前院內(nèi)老年病人無法有效避免跌倒的又一重要因素[9]。羅德英等[10]也證實(shí)臨床實(shí)際中大多數(shù)有陪護(hù)的住院老年病人仍會(huì)發(fā)生跌倒現(xiàn)象。因此，本研究旨在通過案例式微課程培訓(xùn)改善住院老年病人陪護(hù)預(yù)防跌倒知信行狀況，以期為臨床老年病人跌倒預(yù)防提供借鑒與支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年4月—2020年3月我院住院老年病人陪護(hù)160人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陪護(hù)對(duì)象均為我院住院老年病人；②陪護(hù)時(shí)間≥7 d，且每天持續(xù)陪護(hù)時(shí)間≥8 h；③陪護(hù)可正確理解、表達(dá)問題；④獲取病人家屬及陪護(hù)自身同意進(jìn)行本次研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各80人。對(duì)照組男6人,女74人;年齡42～58(47.35±4.68) 歲；文化程度：初中、高中68人，小學(xué)12人；有過陪護(hù)經(jīng)歷或相關(guān)培訓(xùn)者80人。觀察組男7人,女73人；年齡40～59(47.21±4.58)歲；文化程度：初中、高中65人，小學(xué)15人；有過陪護(hù)經(jīng)歷或相關(guān)培訓(xùn)者80人。陪護(hù)均由專業(yè)護(hù)理人員通過郵箱傳遞、信件郵寄或微信、QQ等方式發(fā)放電子問卷，待陪完成后上交，填寫過程與問題可隨時(shí)與發(fā)放人員保持溝通。

1.2 培訓(xùn)方法 對(duì)照組陪護(hù)予以常規(guī)陪護(hù)教學(xué)培訓(xùn)，每月根據(jù)我院自行設(shè)計(jì)的“防跌倒評(píng)估表”“高危病人防跌倒護(hù)理方案”等內(nèi)容定期對(duì)陪護(hù)開展培訓(xùn)，包括協(xié)助老年病人正確使用助行器、坐便器；評(píng)估高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，實(shí)施跌倒急救預(yù)案與程序等[11]，使其充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理重要性，提升防護(hù)措施認(rèn)知和掌握能力。觀察組實(shí)施案例式微課程培訓(xùn)，具體方案如下。

1.2.1 微課程腳本設(shè)計(jì) 根據(jù)我院以往住院老年病人跌倒預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定微課項(xiàng)目，微課選題盡量“小而精”，適宜以多媒體形式傳達(dá)，以基礎(chǔ)護(hù)理操作為主。培訓(xùn)課程主要包括：①住院須知；②住院老年病人身心特征；③易患疾??；④跌倒危險(xiǎn)因素(病人自身因素、疾病因素、服用藥物、認(rèn)知因素、環(huán)境因素)[12]；⑤與護(hù)士及病人的溝通；⑥跌倒特征；⑦協(xié)助用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉。本研究拍攝制作6個(gè)微課程，每節(jié)5～8 min。

1.2.2 微課程案例錄制方案設(shè)計(jì) 查閱文獻(xiàn)資料，依據(jù)老年病人跌倒防護(hù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床實(shí)踐案例，設(shè)計(jì)具體方案，確保錄制內(nèi)容的指導(dǎo)性、規(guī)范性，有效解決培訓(xùn)過程重難點(diǎn)，以跌倒危險(xiǎn)因素、特征和防范措施為例，場(chǎng)景一：(背景+解說+字幕)介紹跌倒定義、跌倒評(píng)估工具、老年病人跌倒流行趨勢(shì)。場(chǎng)景二：(現(xiàn)場(chǎng)錄制)陪護(hù)著裝整齊，按規(guī)范清潔整理病房環(huán)境，物品擺放到位。場(chǎng)景三：陪護(hù)核對(duì)老年病人精神類、降糖類藥物服用情況，檢查老年精神狀況。場(chǎng)景四：與護(hù)士醫(yī)生詳細(xì)逐一核對(duì)記錄單、預(yù)防護(hù)理注意事項(xiàng)，積極有效溝通等細(xì)節(jié)拍攝。場(chǎng)景五:輔助老年強(qiáng)化實(shí)施功能鍛煉和可視化活動(dòng)的跌倒預(yù)防運(yùn)動(dòng)。場(chǎng)景六：練習(xí)誘發(fā)性、開放式提問，與老年病人床邊交談，舒緩心理壓力。

1.2.3 案例式微課程錄制及后期制作 采用演示法教學(xué)。選取教學(xué)能力強(qiáng)、跌倒預(yù)防技術(shù)操作嫻熟的護(hù)士作為示教培訓(xùn)老師。正式錄制前反復(fù)排練試拍，查看錄制效果并不斷完善示范操作，確保教學(xué)視頻規(guī)范化；正式拍攝采用SONY高清數(shù)字?jǐn)z像機(jī)，多角度、遠(yuǎn)近距離拍攝，示教人員儀表整潔規(guī)范盡量選擇安靜、整潔、光線充足環(huán)境，避免無關(guān)場(chǎng)景入境。將跌倒危險(xiǎn)因素、特征和防范措施等使用通俗易懂解說詞錄入視頻。后期制作采取AVS Video Editor或會(huì)聲會(huì)影等編輯軟件，添加生動(dòng)片頭、字幕、片尾、音樂等[13-14]，確保素材精簡(jiǎn)、內(nèi)容適當(dāng)、聲音清晰流暢，每節(jié)案例式微課程調(diào)控在5～8 min。

1.2.4 實(shí)施方法 ①視頻播放：自入院起，每周一、周五09：00～10：00與15：00～16：00采用病房電視、移動(dòng)查房車或筆記本電腦循環(huán)播放視頻內(nèi)容，每次45 min,微課程視頻放入我院317護(hù)宣教平臺(tái)和微信群發(fā)給觀察組的陪護(hù)，各科室配1名專業(yè)護(hù)士，協(xié)助陪護(hù)聽講并重點(diǎn)監(jiān)督其對(duì)跌倒高危病人防護(hù)知識(shí)記錄與掌握情況，視頻案例微課結(jié)束后解答陪護(hù)的疑惑，并在下次播放時(shí)重點(diǎn)考核記錄掌握情況，同時(shí)，協(xié)助陪護(hù)使用個(gè)人手機(jī)或平板電腦下載視頻課程，自行溫習(xí)與復(fù)習(xí)[15]。②視頻交流平臺(tái)：借助微信、QQ群或信息化系統(tǒng)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，組織多名陪護(hù)遠(yuǎn)程視頻交流，分享老年病人跌倒防護(hù)管理經(jīng)驗(yàn)，探討難以解決問題，首先相互解答，再由專業(yè)護(hù)士解答，確保討論有效性。③微課程教學(xué)督導(dǎo)。借助改良版平衡積分導(dǎo)圖方式(見圖1)[16]，對(duì)所有參與并完成4周的“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+案例式微課程培訓(xùn)”進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，該方法聯(lián)合碎片化時(shí)間模式與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)，通過系統(tǒng)短信、微信消息提醒方式提醒尚未完成案例式微課程培訓(xùn)陪護(hù)及時(shí)完成教育教學(xué)。

圖1 改良版平衡積分導(dǎo)圖式教育模型

1.3 觀察指標(biāo) ①陪護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)材料[17-18]結(jié)合我院以往陪護(hù)工經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)知信行調(diào)查問卷，該問卷共包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共57個(gè)條目，其中知識(shí)維度分別從跌倒危險(xiǎn)因素、跌倒后影響、預(yù)防措施等方面33個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，各條目采取1～5分評(píng)分，“完全不同意”至“完全同意”分別計(jì)1～5分，累積評(píng)分33～165分。態(tài)度維度分別從跌倒關(guān)注性、重視程度等方面7個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1～5分分別代表“完全不同意”至“完全同意”，累積評(píng)分7～35分。行為維度分別從跌倒應(yīng)急行為到預(yù)防行為等方面17個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，各條目采取1～5分評(píng)分，依次代表“完全做不到”至“完全做到”，累積評(píng)分17～85分。上述各維度評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)均具有較好信度和效度。②觀察比較兩組陪護(hù)對(duì)應(yīng)病人跌倒事件、跌倒傷害率、跌倒傷害等級(jí)及其比例和護(hù)理滿意度。跌倒傷害等級(jí)劃分，無傷害：沒有傷害；Ⅰ級(jí)傷害(輕度傷害)：任何需要額外觀察或監(jiān)護(hù)治療的病人安全性事件，以及導(dǎo)致的輕度傷害，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；Ⅱ級(jí)傷害(中度傷害)：任何導(dǎo)致適度增加治療的病人安全性事件以及結(jié)果顯著但無永久性的傷害，如失血過多、需要縫合、意識(shí)喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；Ⅲ級(jí)傷害(重度傷害)：任何出現(xiàn)持久性傷害的病人安全事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、 心搏驟停；死亡：任何直接導(dǎo)致病人死亡的安全性事件。采取護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查病人對(duì)陪護(hù)護(hù)理滿意度[19-20]，總評(píng)分范圍0～100分，按照評(píng)分分為非常滿意(80～100分)、基本滿意( 60～79分)和不滿意(<60分)3個(gè)等級(jí)。跌倒事件發(fā)生率=跌倒事件例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意率=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組陪護(hù)教育后知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組陪護(hù)病人跌倒事件以及跌倒傷害發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組陪護(hù)病人跌倒傷害等級(jí)比較 單位：例

表4 兩組陪護(hù)病人護(hù)理滿意度比較

3 討論

住院老年病人視聽能力、平衡功能、認(rèn)知能力降低，器官機(jī)能衰退，極易發(fā)生院內(nèi)跌倒事件，加上糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松癥影響，進(jìn)一步加重跌倒風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，80～89歲群體為院內(nèi)跌倒高發(fā)人群，其次催眠鎮(zhèn)靜藥、降壓藥服用為導(dǎo)致跌倒的重要藥物因素[21]。同時(shí)，老年期的心理變化伴隨生理功能的減退而呈弧線老化，使其產(chǎn)生適應(yīng)代償功能，而陪護(hù)需求成為老年住院病人生理及心理支持重要來源。調(diào)查報(bào)道，目前我國(guó)院內(nèi)陪護(hù)普遍存在綜合素質(zhì)低、缺乏責(zé)任心、上崗準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或?qū)I(yè)培訓(xùn)匱乏、工作管理模式滯后等特征，而專業(yè)陪護(hù)伴隨醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為護(hù)理工作重要組成部分。

本次研究基于“以病人為中心”理念，通過查閱相關(guān)陪護(hù)培訓(xùn)文獻(xiàn)結(jié)合當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)發(fā)展，將案例式微課程培訓(xùn)應(yīng)用于改善住院老年病人陪護(hù)預(yù)防跌倒知信行教育教學(xué)中，結(jié)果顯示，觀察組陪護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為總評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組陪護(hù)病人跌倒事件、跌倒傷害發(fā)生率、跌倒傷害等級(jí)均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組陪護(hù)病人滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示案例式微課程培訓(xùn)對(duì)陪護(hù)人員干預(yù)可讓其全方位、積極主動(dòng)、自覺遵守健康教育知識(shí)，有效降低病人跌倒事件發(fā)生率，提升情緒撫慰作用，提高病人陪護(hù)滿意率。

分析原因在于：通過微課程腳本設(shè)計(jì)，以“小而精”多媒體形式傳達(dá)包括住院須知、住院老年病人身心特征、易患疾病、跌倒危險(xiǎn)因素、與護(hù)士及病人溝通、跌倒特征、協(xié)助用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉在內(nèi)的視頻拍攝；同時(shí)設(shè)計(jì)微課程案例錄制方案，依托于不同場(chǎng)景，并采取采用演示法教學(xué)，借助定期播放、視頻交流平臺(tái)、改良版平衡積分導(dǎo)圖方式幫助陪護(hù)生動(dòng)形象加深陪護(hù)理論知識(shí)與操作技能的提升，為病人營(yíng)造積極、專業(yè)、有效的跌倒等預(yù)防氛圍。

綜上所述，本次研究得出案例式微課程培訓(xùn)應(yīng)用于住院老年病人陪護(hù)可有效提升其預(yù)防跌倒知信行水平，降低病人跌倒不良事件、跌倒傷害率、跌倒傷害等級(jí)并提升病人滿意度。