馬 琛，沈梅芬，李晨曦，張伊潔，蔣凌艷，徐 逸

腰椎穿刺(lumbar puncture,LP)是神經(jīng)外科治療和診斷疾病的常用方法之一，通過(guò)將穿刺針置入蛛網(wǎng)膜下隙進(jìn)行腦脊液采集，從而了解腦內(nèi)的病理情況[1]。盡管現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)已十分發(fā)達(dá)，但對(duì)于腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)成分分析、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和CSF動(dòng)力學(xué)檢查來(lái)說(shuō)，腰椎穿刺仍舊是一種無(wú)可取代的方法[2]，也是神經(jīng)外科一項(xiàng)重要的診療手段。由于腰椎穿刺的實(shí)施過(guò)程沒(méi)有直接將針尖置入椎管內(nèi)，所以操作無(wú)需進(jìn)入手術(shù)間，僅在病房?jī)?nèi)便可完成，這使得即使在環(huán)境和資源有限的情況下想要進(jìn)行腰椎穿刺也變得非常容易[3]。雖然腰椎穿刺的操作方法簡(jiǎn)潔安全[4]，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腰痛、耳鳴等[5]，其中腰椎穿刺后腰痛(post-lumbar puncture back pain,PLPBP)是指腰椎穿刺后穿刺點(diǎn)局部持續(xù)的疼痛[6]，是腰椎穿刺后最為常見的并發(fā)癥之一[7]。由于該癥狀不會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生致命性傷害，因而時(shí)常受到醫(yī)護(hù)人員的忽略，致使病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，住院時(shí)間延長(zhǎng)[8]。因此，本調(diào)查旨在了解神經(jīng)外科成年病人PLPBP發(fā)生的現(xiàn)狀，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行腰椎穿刺的住院病人234例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意行腰椎穿刺術(shù)并簽署知情同意書的病人；②意識(shí)清醒，能夠準(zhǔn)確理解并回答調(diào)查者提出的問(wèn)題；③無(wú)腰椎穿刺禁忌證；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎穿刺及腰痛史；②曾行腰椎手術(shù)；③存在脊柱畸形；④無(wú)法下床活動(dòng)；⑤利多卡因過(guò)敏；⑥本次住院期間行2次及2次以上腰椎穿刺。

1.2 方法

1.2.1 成立調(diào)查小組 該小組成員包括1名護(hù)理專家、1名研究生護(hù)士、1名?？谱o(hù)士和4名高年資床位護(hù)士。其中4名高年資床位護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)該病區(qū)臨床資料的收集；專科護(hù)士及研究生護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)所收集資料進(jìn)行整理及分析；專家護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查指導(dǎo)，并對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括基本的社會(huì)人口學(xué)資料如年齡、性別、身高、體重等。②腰椎穿刺后腰痛調(diào)查表：通過(guò)查閱相關(guān)資料和專家咨詢的建議，自行設(shè)計(jì)的腰痛調(diào)查表內(nèi)容主要包括術(shù)前病人的心理狀態(tài)，即有無(wú)焦慮情緒及焦慮原因；術(shù)中腰椎穿刺的次數(shù)、CSF留取方式、留取量、CSF性狀；術(shù)后穿刺點(diǎn)有無(wú)CSF漏以及腰痛開始、持續(xù)時(shí)間、疼痛的性質(zhì)等。③疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)也稱痛尺，用數(shù)字代替文字表示疼痛程度，該量表總分為10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高表明疼痛程度越明顯，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，>9分為極重度疼痛[9]。④焦慮自評(píng)量表(SAS)：總分低于50分為無(wú)焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮[10]。

1.2.3 評(píng)估方法 首次評(píng)估時(shí)間為腰椎穿刺結(jié)束后30 min，然后每天14：00由床位護(hù)士評(píng)估1次，直至病人腰痛完全緩解，若住院期間不緩解則出院后跟蹤隨訪，若病人未出現(xiàn)腰痛，則需自腰椎穿刺日開始觀察至病人出院為止。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)定性資料兩組及多組間率的差異推斷采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確定影響因素，刪除無(wú)意義變量；根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)一步賦值導(dǎo)入二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，確定危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 PLPBP在神經(jīng)外科成年病人中的發(fā)病率 在調(diào)查期間本院神經(jīng)外科4個(gè)分病區(qū)共實(shí)施腰椎穿刺術(shù)1 048例，排除因意識(shí)不清不能配合調(diào)查的病人355例，無(wú)法下床的病人198例，既往曾行腰椎穿刺術(shù)的病人178例，本次住院期間行2次及2次以上腰椎穿刺次數(shù)的病人83例，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人共234例，其中男140例，女94例；年齡18～81(57.1±3.4)歲；61例病人主訴在腰椎穿刺后出現(xiàn)腰痛癥狀，PLPBP總發(fā)生率為26.07%(61/234)，男性病人占22.1%(31/140)，女性病人占31.9%(30/94)。

2.2 PLPBP在神經(jīng)外科成年病人中的疼痛特征 PLPBP的疼痛程度和性質(zhì)：61例腰痛病人的NRS評(píng)分為(3.9±1.2)分，疼痛程度多為輕度或中度疼痛，而疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為脹痛(51例)、酸痛(8例)和刺痛(2例)。PLPBP的疼痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間：本研究61例病人中有51例在腰椎穿刺當(dāng)日發(fā)生腰痛，另外10例病人在術(shù)后第1天出現(xiàn)腰痛；此外，僅1例病人腰痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7 d，其余病人腰痛均在3～5 d后緩解。

2.3 神經(jīng)外科成年病人產(chǎn)生PLPBP的單因素分析 單因素分析顯示，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為年齡、焦慮、腦脊液漏、穿刺次數(shù)、臥床時(shí)間(P<0.05)，詳見表1。

表1 影響PLPBP發(fā)生的單因素分析(n=234) 單位：例

2.4 神經(jīng)外科成年病人發(fā)生PLPBP的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生腰痛作為因變量，將篩選后的各自變量賦值，詳見表2。根據(jù)表2內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并采用二分類Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，高齡病人、焦慮、有腦脊液漏、反復(fù)穿刺及臥床時(shí)間>6 h是PLPBP產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表2 單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值

表3 影響PLPBP發(fā)生的多因素分析

3 討論

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)外科領(lǐng)域常見的有創(chuàng)手術(shù)之一，自19世紀(jì)以來(lái)其安全性已得到提高，但目前仍有許多病人深受其并發(fā)癥的困擾[11]，因此深入了解腰椎穿刺的步驟及原理，探討并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，給予積極的防范與治療就顯得尤為重要。腰椎穿刺在神經(jīng)外科應(yīng)用的主要目的可以分為3個(gè)方面[11-12]：①獲取腦脊液進(jìn)行樣本分析；②清除腦脊液降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛；③局部給藥。其中以獲取腦脊液進(jìn)行樣本分析在臨床中最為常見。成年病人腰椎穿刺時(shí)的體位多采用側(cè)臥位和坐位，穿刺解剖位置通常在第3～第5腰椎[12]，選擇該位置主要是因?yàn)榇硕窝底倒軆?nèi)已不存在脊髓，可以在很大程度上減少對(duì)病人脊髓和神經(jīng)功能的損傷。隨著老年病人及肥胖病人數(shù)量的增加，越來(lái)越多的高科技手段被應(yīng)用于定位穿刺點(diǎn)以提高穿刺準(zhǔn)確性[13]。目前在臨床中徒手觸診椎體仍舊是使用最廣泛的方法[14]，操作者需依照定位點(diǎn)將穿刺針依次進(jìn)入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外間隙、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜，最后刺入蛛網(wǎng)膜下間隙，在收集腦脊液的過(guò)程中穿刺者應(yīng)注意盡量使用重力滴注量避免抽吸，這是因?yàn)槌槲a(chǎn)生的負(fù)壓會(huì)增加腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，至于腦脊液收集的量，可根據(jù)不同操作目的進(jìn)行個(gè)性化收集，一般3～5 mL為宜，單次最多收集的腦脊液量不得超過(guò)25 mL[1]，該標(biāo)準(zhǔn)參照正常人腦脊液產(chǎn)生速度25 mL/h而制定。在本研究中，腦脊液留取量、留取方式均不是影響病人腰痛的因素，主要與操作醫(yī)生經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一采取弓背屈膝側(cè)臥位，并選用9號(hào)鋼針進(jìn)行穿刺 ，且234例病人均未有抽吸負(fù)壓大或過(guò)度引流的現(xiàn)象發(fā)生有關(guān)，這也說(shuō)明良好的操作方式是避免PLPBP的顯著方法。

3.1 年齡對(duì)PLPBP的影響 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，老年病人是PLPBP產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。參照我國(guó)對(duì)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[15]，≥60歲即視為老年人口，在本次研究中共有125例老年病人，其腰痛發(fā)生率為35.2%(44/125)，高于其余109例非老年病人的腰痛發(fā)生率15.6%(17/109)。這與章殷捷等[16]的研究所報(bào)道的兒童8.8%的腰痛率不同，成年病人雖然配合度較高，但腰椎穿刺發(fā)生頻率也更高，這可能與成人肌肉韌帶較兒童僵硬有關(guān)。既往研究表明，腰椎穿刺時(shí)弓背屈膝的姿勢(shì)會(huì)牽拉后背肌肉和韌帶，而穿刺后肌肉又會(huì)反射性痙攣收縮產(chǎn)生外科痛，成年病人韌帶柔韌度低，牽拉和收縮的過(guò)程中疼痛不適感明顯，護(hù)士可以指導(dǎo)病人平日多做腰部力量和柔韌性訓(xùn)練，增加肌肉彈性，有效避免刺激所引起的疼痛感[17]。除此之外，引起老年病人PLPBP的另一個(gè)因素是脊柱進(jìn)行性退變，雖然這是一個(gè)無(wú)法避免的因素，但是護(hù)理人員可以通過(guò)熱敷、按摩、變換體位等手段緩解病人的不適。

3.2 焦慮對(duì)PLPBP的影響 由回歸分析可知焦慮病人產(chǎn)生腰痛的概率是非焦慮病人的1.829倍，本研究中病人焦慮大多源自于對(duì)操作目的、方法的不了解，以及對(duì)腰椎穿刺可能帶來(lái)的并發(fā)癥的擔(dān)心。在調(diào)查過(guò)程中，病人普遍反映操作前確已知曉自己將要進(jìn)行某項(xiàng)侵入性操作，且非常重要，對(duì)自身疾病的診治很有幫助，但與此同時(shí)該操作還存在一定風(fēng)險(xiǎn)，至于具體目的和大致操作方式，只有約25%的病人能夠準(zhǔn)確回答。這不僅驗(yàn)證了焦慮的情緒會(huì)影響病人對(duì)疼痛的感觀這一觀點(diǎn)[18]，同時(shí)也反映出在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員與病人缺乏有效溝通，醫(yī)生對(duì)所執(zhí)行操作解釋不到位，且護(hù)士在腰椎穿刺操作前護(hù)理參與度不夠，評(píng)估不完善，對(duì)病人心理狀態(tài)關(guān)注度低，導(dǎo)致護(hù)患間并未建立良好的信任關(guān)系。

3.3 腦脊液漏對(duì)PLPBP的影響 雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PLPBP產(chǎn)生的機(jī)制尚未十分清楚，但有研究通過(guò)對(duì)腰痛病人行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)[19]，PLPBP可能是由于腦脊液從穿刺點(diǎn)漏出或積聚于硬膜外刺激神經(jīng)根所產(chǎn)生的，本研究由于條件限制未能對(duì)病人行核磁共振成像(MRI)檢查，但Logistic回歸分析結(jié)果支持這一論述。本研究11例腦脊液漏病人中7例發(fā)生了背痛，所有病人在護(hù)士巡視中予以發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)生給予漏口縫合處理。腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)除了能產(chǎn)生背痛外，同時(shí)也是引起感染的高危因素。因此，腰椎穿刺當(dāng)日應(yīng)做到1 h巡視病人傷口情況1次，班班交接，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并協(xié)助處理，避免病人因此而產(chǎn)生更多的并發(fā)癥癥狀，導(dǎo)致病情加重、康復(fù)延遲。

3.4 穿刺次數(shù)對(duì)PLPBP的影響 本研究表明非一次穿刺成功的病人更易產(chǎn)生腰痛，可能與反復(fù)操作導(dǎo)致穿刺處神經(jīng)根受損，局部皮膚腫脹或肌肉痙攣有關(guān)[20]。在一項(xiàng)由300例腰椎穿刺病人參加的并發(fā)癥調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)的腰椎穿刺操作可由神經(jīng)外科專家、住院醫(yī)師、神經(jīng)外科實(shí)習(xí)研究生執(zhí)行，當(dāng)計(jì)算總體醫(yī)學(xué)生操作并發(fā)癥發(fā)生率方面與在職醫(yī)師對(duì)比時(shí)沒(méi)有顯示出明顯差異，但當(dāng)計(jì)算醫(yī)學(xué)生個(gè)人間并發(fā)癥發(fā)病率時(shí)顯示出差異有臨床意義[21]，說(shuō)明每個(gè)醫(yī)學(xué)生的技術(shù)水平及能力不同，操作技巧的不嫻熟是導(dǎo)致穿刺次數(shù)增加的一個(gè)重要因素，而隨著穿刺次數(shù)的增多，病人體表解剖標(biāo)志表面變得模糊，加劇下一次穿刺的困難程度，如此形成惡性循環(huán)。由此可見，提高醫(yī)生穿刺技能及熟練度，避免多次操作造成局部組織損傷，能夠有效降低腰痛發(fā)生率。本研究單因素分析顯示肥胖不是導(dǎo)致PLPBP的因素，可能是因?yàn)榉逝直旧聿粫?huì)增加腰痛風(fēng)險(xiǎn)，真正增加腰痛風(fēng)險(xiǎn)的是由肥胖導(dǎo)致的椎管狹窄，硬膜囊平均面積減小，穿刺難度增高，致使穿刺次數(shù)增加，產(chǎn)生PLPBP。

3.5 臥床時(shí)間對(duì)PLPBP的影響 在1899年Bier首次提出在腰椎穿刺后采用去枕平臥的方式預(yù)防腦脊液漏，加速穿刺孔愈合[7]，之后很長(zhǎng)一段時(shí)間神經(jīng)外科學(xué)家都建議病人在腰椎穿刺后平臥6 h，隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)臥床時(shí)間并不能減少頭痛和腰痛的發(fā)生頻率，相反的卻增加了腰痛的程度[22]。在此次研究中，對(duì)比了<4 h、4～6 h、>6 h時(shí)間段對(duì)PLPBP的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臥床4～6 h與臥床4 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但臥床>6 h的病人其腰痛發(fā)生率是臥床<4 h病人的5.536倍。值得注意的是，在234例病人中僅有41例病人臥床時(shí)間<4 h，腰椎穿刺后長(zhǎng)時(shí)間臥床率為82.5%(193/234)，通過(guò)對(duì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間的原因統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的囑托是病人不愿意下床活動(dòng)為主要原因，病人擔(dān)心提早活動(dòng)會(huì)造成脊柱損傷，許多醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在操作結(jié)束后會(huì)叮囑病人臥床6 h，而這種情況會(huì)降低護(hù)士宣教的有效性，即使護(hù)士糾正并再次講解正確的臥床時(shí)間，病人仍然會(huì)選擇執(zhí)行醫(yī)生的囑托。所以，更新醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床知識(shí)，做好護(hù)理及醫(yī)師人員培訓(xùn)，加強(qiáng)科內(nèi)?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，是督促病人掌握正確術(shù)后康復(fù)理念的關(guān)鍵。但對(duì)于突發(fā)性劇烈頭痛或腰痛，臥床休息仍然是病人緩解疼痛的最好方法，所以護(hù)士應(yīng)實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，依據(jù)病情做出判斷。

4 小結(jié)

年齡≥60歲、焦慮情緒、腦脊液漏、反復(fù)穿刺以及臥床時(shí)間>6 h均是導(dǎo)致PLPBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員應(yīng)與病人建立良好的溝通模式，增加病人的信任，使病人充分了解操作目的和意義，從而減輕焦慮感。與此同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)在術(shù)后及時(shí)詢問(wèn)操作醫(yī)生，主動(dòng)關(guān)心并了解病人腰椎穿刺過(guò)程中的進(jìn)展情況，積極識(shí)別并處理相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防病人疼痛的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)，提高病人舒適度。鑒于PLPBP是腰椎穿刺后長(zhǎng)期慢性并發(fā)癥[23]，本研究團(tuán)隊(duì)還將進(jìn)一步對(duì)腰椎穿刺病人進(jìn)行出院隨訪，了解神經(jīng)外科病人PLPBP的院外發(fā)病情況。