朱 悅，梁春光，高 野，張芷毓

護理缺失(missed nursing care)是指本應(yīng)該落實的護理措施，由于各種原因，部分或全部未落實或延遲執(zhí)行[1]。有研究顯示護理缺失是衡量護理安全和護理質(zhì)量的一項關(guān)鍵指標(biāo)[2]，在臨床護理工作中廣泛存在且無法避免，雖然不會造成不良的后果，但是會使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)大打折扣[3]，增加護患糾紛[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，人們自我保護意識的提高，對醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的期待與要求也越來越高，護理隊伍是醫(yī)療系統(tǒng)中數(shù)量最多、與病人直接接觸最密切的一個團隊，安全有效的落實護理措施是護理質(zhì)量和病人安全的重要保障[5-6]。同時護理工作是一個團隊合作性的工作，護士的團隊合作程度，直接或間接影響病人安全和醫(yī)療護理質(zhì)量[7]。有研究顯示團隊合作是影響護理缺失的重要變量[8-9]。本研究旨在探討護理缺失和護士團隊合作的現(xiàn)狀及相關(guān)性，為改善臨床優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年9月—2019年3月采用便利抽樣的方法選取錦州市2所三級甲等醫(yī)院的656名護士作為研究對象。應(yīng)用Kendall粗略抽樣方法，取變量的5～10倍，本問卷共有變量95個，再加20%的無效樣本量，計算出樣本量為570～1 140例，最終實際發(fā)放問卷720份。 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護士資格證書；②本院注冊護士；③從事臨床護理工作的在崗護士；④知情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪轉(zhuǎn)護士；②進修護士；③休假護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表，包括長期工作、性別、學(xué)歷、年齡、職稱、職務(wù)、護理工作時間、科室工作時間、每周工作時間、倒班形式、加班時長、離崗計劃、請假時間等。②護理缺失量表(The MISSCARE Survey)。采用司菲等[10]翻譯與修訂的美國學(xué)者Kalisch[1]研制的護理缺失量表進行測評。中文版護理缺失量包括A量表(護理活動缺失)和B量表(護理缺失原因)2個分量表，可以分別獨立使用。選擇A量表進行護理缺失的現(xiàn)狀調(diào)查。A部分包括24個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.924，重測信度為0.914，內(nèi)容效度為0.98。采用Likert 5分制計分，總是缺失、經(jīng)常缺失、偶爾缺失、很少缺失、沒有缺失分別計1分、2分、3分、4分、5分。③護士團隊合作量表(Nursing Teamwork Survey)：采用宋春燕等[7]翻譯與修訂的美國學(xué)者Kalisch等[8]研制的護士團隊合作問卷進行測評。中文版護士團隊合作問卷包括信任與支持、團隊取向、團隊領(lǐng)導(dǎo)及團隊心智模型4個維度32個條目，問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.908,4個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.690～0.901。內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)0.912，重測信度0.92。采用Likert 5分制計分，幾乎沒有、25%的時間如此、50%的時間如此、75%的時間如此、總是如此分別計1分、2分、3分、4分、5分。條目5、條目11、條目13、條目15、條目16、條目17、條目21、條目25為反向計分。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象采用統(tǒng)一方式進行問卷調(diào)查。根據(jù)以下原則剔除無效問卷：問卷漏填3項及以上，問卷明顯呈規(guī)律性作答。本研究共發(fā)放紙質(zhì)問卷720份，回收問卷690份，有效回收問卷656份，有效回收率91.11%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 由2名研究者逐份對問卷進行檢查復(fù)核、編碼。運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，資料采用頻數(shù)、率、中位數(shù)、四分位數(shù)等進行統(tǒng)計學(xué)描述。一般資料與護理缺失的關(guān)系采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗；護理缺失與護士團隊合作的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 錦州市三級甲等醫(yī)院護士的護理缺失現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究對象的護理缺失總分為108(96,116)分，有缺失 (總分<96分)155人(23.63%)，無或很少缺失501人(76.37%)。本研究結(jié)果顯示，6個最常見的護理缺失項目為對病人進行康復(fù)及功能鍛煉指導(dǎo)(如按需或遵醫(yī)囑協(xié)助或督促病人下床活動、按摩病人肢體)占45.30%，為病人進行飲食指導(dǎo)占43.30%，為有需要的病人進行清潔護理(如擦浴、皮膚護理)占37.50%，對病人和/或家屬提供情感支持(心理護理)占27.70%，2 h協(xié)助病人翻身1次占27.70%，及時協(xié)助病人如廁占24.10%。

2.2 錦州市三級甲等醫(yī)院護士團隊合作的現(xiàn)狀 護士團隊合作總分為140(124,148)分，總均分為4.37(3.88,4.63)分，團隊領(lǐng)導(dǎo)維度總均分最高，為4.75(4.00,5.00)分，團隊取向總均分最低，為3.89(3.44,4.44)分。錦州市三級甲等醫(yī)院護士團隊合作各維度總均分情況由高到低見表1。

表1 護士團隊合作各維度均分情況

2.3 錦州市三級甲等醫(yī)院護士的護理缺失的單因素分析 不同學(xué)歷、職稱、職務(wù)、倒班形式、加班時間、請假時間、離崗計劃、科室工作時間護士的護理缺失得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征護士的護理缺失得分比較(n=656)

2.4 錦州市三級甲等醫(yī)院護士的護理缺失與護士團隊合作的相關(guān)分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，錦州市三級甲等醫(yī)院護士的護理缺失總分和護士團隊合作總分及各維度得分呈正相關(guān)。見表3。

表3 研究對象護理缺失與團隊合作的相關(guān)分析

3 討論

3.1 錦州市三級甲等醫(yī)院護士的護理缺失發(fā)生率較高 陳惠冰等[11]研究結(jié)果顯示護理缺失的發(fā)生率為34.80%，本研究中護理缺失的發(fā)生率低于其研究結(jié)果，但24個項目中均存在不同程度的缺失，與相關(guān)的研究結(jié)果[12-16]相似。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，護理缺失已成為醫(yī)院管理者重點關(guān)注的問題，護理缺失的發(fā)生率有所降低。根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則[17]，醫(yī)護人員按照病人病情和生活能力確定并實施不同級別的護理，在國內(nèi)陪護現(xiàn)象普遍存在[18]，一般情況下基礎(chǔ)護理如清潔護理、協(xié)助翻身及如廁等均由陪護完成，對于特級和一級護理的病人，可能沒有陪護。因此，在臨床護理管理工作中應(yīng)重點關(guān)注康復(fù)、功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、清潔護理、情感支持、協(xié)助翻身、協(xié)助如廁方面的問題。

3.2 錦州市三級甲等醫(yī)院護士團隊合作水平較滿意 本研究結(jié)果顯示錦州市三級甲等醫(yī)院護士團隊合作狀況較好，總均分為4.37(3.88,4.63)分，低于宋春燕等[19]研究結(jié)果，高于黃銀英等[20-21]研究結(jié)果。本研究中護士團隊合作4個維度得分由高到低依次是團隊領(lǐng)導(dǎo)、信任與支持、團隊心智模型和團隊取向，與宋春燕等[19-20]的研究結(jié)果一致。護理工作是一個團隊合作性的工作，護士團隊合作是指2個或2個以上的護士以一種支持性的方式聚集在一起，使他們能夠超越單獨完成任務(wù)的能力，以此為病人提供更好的護理服務(wù)[22]。團隊領(lǐng)導(dǎo)維度主要測量團隊的領(lǐng)導(dǎo)方式和方法；信任與支持維度主要測量團隊成員愿意主動溝通、分享、接受或征求他人意見和建議并互相幫助共同完成任務(wù)；團隊心智模型維度主要測量成員了解各自的職責(zé)和角色，并以合作的形式完成任務(wù)；團隊取向維度主要測量成員的凝聚力[19]。本研究結(jié)果顯示，團隊領(lǐng)導(dǎo)、信任與支持、團隊心智模型3個維度總均分均>4分，團隊取向維度得分<4分，表明錦州市三級甲等醫(yī)院的護理隊伍擁有較好的領(lǐng)導(dǎo)決策能力、成員間溝通能力和角色認(rèn)知能力，但是需加強團隊內(nèi)的凝聚力，管理者需與團隊成員一同建立積極向上的團隊理念。隨著“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”的穩(wěn)步開展，全國各級醫(yī)院積極構(gòu)建“以病人為中心”的服務(wù)體系，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下[23-24]，病人安全已經(jīng)成為護理管理者必須面臨的重要任務(wù)和挑戰(zhàn)，建立一個很強領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通能力和內(nèi)部凝聚能力的團隊對于及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項護理措施至關(guān)重要。管理者需關(guān)注并不斷改善護士隊伍的團隊合作情況以改善護士隊伍整體素質(zhì)，對促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

3.3 關(guān)注并提高護士團隊合作水平可減少護理缺失的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，護理缺失與護士團隊合作存在正相關(guān)，說明護士團隊合作能力越好，護理缺失的發(fā)生越少，與Kalisch等[8]的研究結(jié)果相一致。提高護士團隊合作水平，可有效降低護理缺失的發(fā)生。本研究顯示，護理缺失與團隊領(lǐng)導(dǎo)、信任與支持、團隊心智模型3個維度呈中等強度相關(guān)(r值為0.400～0.497)，與團隊取向維度呈弱相關(guān)(r=0.087)。管理者可以通過改善團隊領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)和方法，促進團隊成員間相互信任、分享信息、交流想法，互相幫助共同完成團隊的工作任務(wù)，彼此了解各自的角色和職責(zé)，提高團隊的凝聚力，增強集體利益高于個人成績的意識，來提高團隊合作水平，以減少護理缺失的發(fā)生。

隨著醫(yī)療護理模式的發(fā)展，逐漸由以疾病為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心的整體護理模式，護理小組成員以“為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”為共同目標(biāo)，以團隊合作的形式為病人提供專業(yè)、連續(xù)的責(zé)任制整體護理[25]。護理缺失現(xiàn)象在臨床普遍存在，由于護理工作的復(fù)雜性，護理人員需要在有限的時間內(nèi)完成更多的護理任務(wù)，有時還需要做很多非護理性的工作[26]。管理者應(yīng)該關(guān)注并提高護士團隊合作水平，合理安排工作內(nèi)容，建立和諧融洽的科室氛圍，加強成員間的主動溝通與分享，明確成員間各自工作職責(zé)，樹立積極向上的文化理念，盡量減少護理缺失的發(fā)生，才能更好地開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。