李亞南，魯豐華，張 瑩，曹 逸，張珍珍

近幾年，隨著醫(yī)院多院區(qū)醫(yī)療工作的開(kāi)展，醫(yī)療質(zhì)量的提升及病人滿意度的提高顯得至關(guān)重要。而靜脈治療是臨床中較為常見(jiàn)的一種治療手段，在病人治療工作中占據(jù)了重要地位[1]。因?yàn)殪o脈治療屬于有創(chuàng)性、侵入性操作，也是極易引發(fā)護(hù)患糾紛的治療環(huán)節(jié)[2]。因此，亟須構(gòu)建同質(zhì)化[3]、規(guī)范化、專業(yè)化的靜脈治療團(tuán)隊(duì)。河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院率先構(gòu)建了適合多院區(qū)的靜脈治療管理體系，運(yùn)用橫斷面調(diào)研，不斷完善和促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有效減輕和控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高病人滿意度，讓病人最終受益[4]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院靜脈治療小組于2011年11月成立，分4個(gè)小組，其中1名科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其余為成員，成立后不斷完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)等內(nèi)容。2017年醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，成立一院三區(qū)，靜脈治療管理體系也跟隨醫(yī)院變化而變化。為提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，推廣靜脈治療領(lǐng)域新理念、新技術(shù)，規(guī)范操作流程，促進(jìn)靜脈治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展，預(yù)防靜脈治療并發(fā)癥，減輕和控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全，提高滿意度[4]。經(jīng)醫(yī)院研究成立了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，護(hù)理部1名副主任為辦公室主任，總負(fù)責(zé)靜脈治療工作，每個(gè)院區(qū)有專職秘書(shū)各1人，靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)下設(shè)4個(gè)小組，每一個(gè)院區(qū)分別設(shè)外周靜脈通路組、中心靜脈通路組、科研與顧問(wèn)組和質(zhì)量控制與專業(yè)教育組，每組設(shè)組長(zhǎng)1人、副組長(zhǎng)1人、成員8～10人，有完整的制度、職責(zé)、流程、框架、準(zhǔn)入條件等，定期培訓(xùn)、考核、修訂。另外每一個(gè)護(hù)理單元設(shè)靜脈治療教練1人，定期進(jìn)行系統(tǒng)的理論與技能培訓(xùn)與考核，3年進(jìn)行1次考試，考試合格者頒發(fā)靜脈治療教練證書(shū)，有效期3年。從2015年開(kāi)始每年11月份對(duì)我院靜脈治療進(jìn)行橫斷面調(diào)查，專業(yè)委員會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)及靜脈治療教練參與其中，根據(jù)調(diào)查結(jié)果有重點(diǎn)制訂第二年的工作計(jì)劃。

1.2 研究方法 按照計(jì)劃每年同一月份同一時(shí)間對(duì)一院三區(qū)進(jìn)行調(diào)研。普查、隨機(jī)抽樣相結(jié)合，2名調(diào)研人員一組，每組調(diào)研2～3個(gè)病區(qū)。覆蓋一院三區(qū)所有靜脈治療的護(hù)理單元(河醫(yī)院區(qū)、鄭東院區(qū)、惠濟(jì)院區(qū))。調(diào)研人員由我院靜脈治療專業(yè)委員會(huì)成員、護(hù)士長(zhǎng)及靜脈治療教練組成。為確保數(shù)據(jù)真實(shí)性、有效性，統(tǒng)籌規(guī)劃、專人負(fù)責(zé)，標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與解讀，一線調(diào)研、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，有專業(yè)的流程。用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話。

我院靜脈治療實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制體系，一院三區(qū)實(shí)施同質(zhì)化管理，即一級(jí)質(zhì)量控制為各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得靜脈治療教練資質(zhì)的護(hù)士對(duì)本病區(qū)靜脈治療工作1個(gè)月進(jìn)行考核和指導(dǎo)1次；二級(jí)質(zhì)量控制為各學(xué)部科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得靜脈治療教練資質(zhì)的護(hù)士對(duì)本學(xué)部靜脈治療工作2個(gè)月進(jìn)行考核和指導(dǎo)1次；三級(jí)質(zhì)量控制為醫(yī)院靜脈治療專業(yè)委員會(huì)成員與各病區(qū)靜脈治療質(zhì)量控制組人員對(duì)全院各病區(qū)靜脈治療工作進(jìn)行考核和指導(dǎo)，做到每季度醫(yī)院每個(gè)護(hù)理單元全覆蓋。具體實(shí)施細(xì)則如下。①每季度醫(yī)院靜脈治療專業(yè)委員會(huì)中的外周靜脈通路組、中心通路組及質(zhì)量控制與專業(yè)教育組成員到病區(qū)查看輸液治療的評(píng)估：健康教育、輸液工具選擇[5]、輸液部位選擇[6]、沖封管、導(dǎo)管維護(hù)等；輸液治療操作包括全流程操作、記錄、導(dǎo)管維護(hù)、敷料固定等；輸液治療并發(fā)癥、靜脈治療敏感指標(biāo)上報(bào)及監(jiān)測(cè)、處理規(guī)范[7]等內(nèi)容。②數(shù)據(jù)整理：外周靜脈通路組和中心靜脈通路組分別將外周靜脈通路和中心靜脈通路的結(jié)果進(jìn)行整理，按照靜脈治療敏感指標(biāo)值進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，單純一次數(shù)據(jù)不應(yīng)急著做判斷或者決策，還要兼顧對(duì)指標(biāo)值本身的考量、影響因素等，按照“二八”法則查找最重要原因進(jìn)行排序，分析問(wèn)題，最終解決問(wèn)題，使病人的利益最大化[8]。③科研與顧問(wèn)組搜集檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)研究工作。

1.3 指標(biāo)觀察 比較2017年、2018年、2019年我院護(hù)士靜脈治療培訓(xùn)率、輸液工具、穿刺部位不當(dāng)發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、病人滿意度。輸液工具包括一次性輸液鋼針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港(PORT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2017年、2018年、2019年護(hù)士靜脈治療培訓(xùn)情況比較 單位：人(%)

表2 2017年、2018年、2019年5項(xiàng)輸液工具應(yīng)用情況比較 單位：例(%)

表3 2017年、2018年、2019年5項(xiàng)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 2017年、2018年、2019年穿刺部位不當(dāng)發(fā)生情況、病人滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 靜脈治療橫斷面調(diào)研的意義 靜脈治療作為一項(xiàng)臨床應(yīng)用最基本、最廣泛的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，在挽救病人生命、促進(jìn)康復(fù)中具有不可替代的作用。目前靜脈治療依然是臨床治療最常用、最直接有效的方法之一[9]。然而，如果只有治療沒(méi)有評(píng)價(jià)，如何保證治療的效果，為了保證質(zhì)量的有效實(shí)施，在這個(gè)過(guò)程中就需要借助工具實(shí)施評(píng)價(jià)，這就是我們所說(shuō)的橫斷面調(diào)研。調(diào)研目的：①持續(xù)了解醫(yī)院靜脈輸液現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)臨床輸液中存在的問(wèn)題；找出靜脈治療教練培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)；提高我院護(hù)士整體理論聯(lián)系實(shí)際、發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題的能力[10]；為下一年靜脈治療制訂目標(biāo)和計(jì)劃，為我院靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改善提供依據(jù)。②踐行《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]，基于數(shù)據(jù)調(diào)研解決靜脈治療相關(guān)問(wèn)題，合理選擇輸液工具，規(guī)范護(hù)理人員技術(shù)操作[11]，提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量[12]，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人安全，減少醫(yī)患糾紛，提高病人滿意度，提高工作效率。本研究結(jié)果顯示，2017年—2019年護(hù)士靜脈治療培訓(xùn)率由26.04%提升至64.68%，一次性輸液鋼針使用率由21.12%降至11.77%，穿刺部位不當(dāng)發(fā)生率由9.98%降至8.95%，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由8.37%降至4.80%，病人滿意度由92.98%提高至95.70%。護(hù)士理念轉(zhuǎn)變，越來(lái)越重視靜脈治療，注重培訓(xùn)，在輸液工具選擇方面有針對(duì)性合理性，對(duì)病人的整體評(píng)估意識(shí)再增強(qiáng)，由被動(dòng)評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)評(píng)估[4]，但藥物滲出/外滲發(fā)生率在提高，要查找原因，但導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥整體呈下降趨勢(shì)。

3.2 構(gòu)建適合臨床需要的靜脈治療控制體系 據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%住院病人需要進(jìn)行靜脈治療[13]，靜脈治療不僅是一項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)，它正逐漸發(fā)展為一門專門的學(xué)科[14]。隨著臨床靜脈用藥的不斷增多，在達(dá)到治療目的的同時(shí)也存在著許多安全隱患。為了提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，保證靜脈治療安全，規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，實(shí)施成功的靜脈穿刺，盡可能降低靜脈治療給病人帶來(lái)的不利影響，減少靜脈治療的并發(fā)癥，使靜脈治療程序化、規(guī)范化，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全[15]，提高我院靜脈治療的護(hù)理學(xué)術(shù)水平，發(fā)現(xiàn)并解決相關(guān)問(wèn)題。然而傳統(tǒng)的靜脈治療治療小組已不能滿足我院一院三區(qū)靜脈治療需要，因此在此基礎(chǔ)上我們構(gòu)建了適合我院發(fā)展需要的靜脈治療控制體系。首先，從人員構(gòu)建著手，成立了我院靜脈治療專業(yè)委員會(huì)，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，1名護(hù)理部副主任專人負(fù)責(zé)，每一個(gè)院區(qū)有專職秘書(shū)1人，靜脈治療4個(gè)小組不變，但每組有組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員，有分管主任統(tǒng)一管理，負(fù)責(zé)管理和研究醫(yī)院靜脈治療與操作，定期修訂靜脈輸液操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[16]，進(jìn)行靜脈治療知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)[17]，負(fù)責(zé)本學(xué)科的繼續(xù)教育、科學(xué)研究、建立信息收集、反饋制度、定期收集問(wèn)題，提出改進(jìn)措施、促進(jìn)全院靜脈治療質(zhì)量的提高，對(duì)于靜脈治療問(wèn)題與相關(guān)科室共同鑒定并上報(bào)護(hù)理部開(kāi)展全院護(hù)理會(huì)診。這樣大大減少了靜脈治療小組人員的流動(dòng)，穩(wěn)定了靜脈治療小組隊(duì)伍[18]；同時(shí)每一個(gè)院區(qū)靜脈治療組成員都熟知本院區(qū)靜脈治療情況，有利于靜脈治療專業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[19]；分管主任為護(hù)理部副主任，有利于統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，保質(zhì)保量提高靜脈治療工作效率。因此，構(gòu)建適合本院的靜脈治療控制體系更加有利于靜脈治療的同質(zhì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、長(zhǎng)遠(yuǎn)化發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 敏感指標(biāo)在質(zhì)量管理中的重要性 質(zhì)量是醫(yī)護(hù)工作的根本。質(zhì)量管理是護(hù)理管理的重要組成部分，是撬動(dòng)整個(gè)護(hù)理管理走向科學(xué)化、規(guī)范化的重要力量[20]。通過(guò)質(zhì)量管理讓護(hù)理服務(wù)保持良好的水平并持續(xù)改進(jìn)，讓病人受益，這是護(hù)理服務(wù)工作價(jià)值的真正體現(xiàn)，敏感指標(biāo)是質(zhì)量管理的重要抓手，從敏感指標(biāo)入手，有助于管理者一點(diǎn)帶面地進(jìn)行重點(diǎn)管理。指標(biāo)是可測(cè)量的，因而也是直觀的。管理者在體驗(yàn)這種直觀所帶來(lái)方便的同時(shí)，不應(yīng)忘記指標(biāo)值背后還有深層的故事。然而，指標(biāo)管理不是單憑指標(biāo)值那些數(shù)字做出判斷，而是以數(shù)字為線索，把握數(shù)字背后的事實(shí)和道理，這是管理業(yè)務(wù)跨越到管理藝術(shù)的重要一步。建立指標(biāo)對(duì)管理的意義[21]。

總之，雖然多院區(qū)靜脈治療團(tuán)隊(duì)構(gòu)建在護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用，但橫斷面調(diào)研只是一個(gè)點(diǎn)的研究，還存在片面性，另外樣本量較小，不存在普遍性，仍需要進(jìn)一步研究。