馬柱儀，葉 婷，李嘉欣

血液濾過屬于一種體外循環(huán)治療方式，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腎臟疾病、重癥胰腺炎、重癥感染、多臟器衰竭等病人的搶救治療，肝素為常用于血液濾過的抗凝藥物，其增強(qiáng)凝血抑制因子活性達(dá)到抗凝的目的[1-2]。有研究表明，肝素抗凝劑在病人相關(guān)性血小板減少或存在活動性出血時(shí)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大，以往的抗凝管理多數(shù)依賴以醫(yī)生為主體的抗凝管理模式，即醫(yī)生在開具抗凝處方時(shí)給出肝素的首劑用量及追加用量，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，在血液濾過過程中觀察跨膜壓(TMP)值、管路濾器凝血情況，發(fā)現(xiàn)凝血報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理[3-4]。但目前研究認(rèn)為以醫(yī)生為主體的抗凝管理模式并發(fā)癥發(fā)生率較高，不能達(dá)到較為理想的透析效果，因此尋找合適的抗凝管理模式對降低并發(fā)癥的發(fā)生和提高透析效果尤為重要[5]。本研究中制定一套護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)血液濾過病人病情、血液濾過過程中動態(tài)監(jiān)測的活化凝血時(shí)間、跨膜壓、靜脈壓、治療結(jié)束后濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數(shù)值在血液濾過過程中動態(tài)調(diào)節(jié)肝素用量的抗凝管理方案，以保證血液濾過治療的順利進(jìn)行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液濾過效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取前瞻性隨機(jī)對照研究，納入2019年1月—2019年12月在東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科住院的接受肝素抗凝血液濾過的病人200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液濾過適應(yīng)證；使用肝素稀釋液泵入抗凝；未同時(shí)接受魚精蛋白拮抗；年齡≥40歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血小板低下；肝素使用禁忌證病人；三酰甘油≥11.3 mmol/L；治療期間死亡及自動放棄治療的病人；合并惡性腫瘤的病人；藥物過敏的病人；嚴(yán)重器官衰竭的病人。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗(yàn)組各100例。對照組：男53例，女47例；年齡42～67(51.78±11.87)歲；透析齡1.0～3.5(2.14±1.19)年。試驗(yàn)組：男51例，女49例；年齡43～65(51.30±10.45)歲；透析齡1.0～3.2(2.00±1.04)年。兩組病人性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究所有病人及其家屬均知情，均簽署了家屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 抗凝管理方案 試驗(yàn)組運(yùn)用基于護(hù)士的抗凝管理模式，醫(yī)生開立肝素抗凝血液濾過治療給出肝素的首劑用量和追加用量，醫(yī)生與護(hù)士共同參與，根據(jù)每個(gè)病人的病情，設(shè)定活化凝血時(shí)間(ACT)值的抗凝目標(biāo)，由護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗凝控制。護(hù)士根據(jù)病人基礎(chǔ)ACT值及血液濾過過程中定時(shí)監(jiān)測ACT值、跨膜壓(TMP)及靜脈壓數(shù)值、濾器及管路凝血情況調(diào)整肝素的泵入速度和ACT的監(jiān)測頻率，確定所設(shè)ACT值及所用肝素的用量是否合適，適時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生做出處理及調(diào)整。對照組運(yùn)用基于醫(yī)生為主體的抗凝模式，即醫(yī)生在開具抗凝處方時(shí)給出肝素的首劑用量和追加用量，護(hù)士觀察記錄血液濾過過程中的TMP值、靜脈壓數(shù)值、濾器及管路凝血情況，當(dāng)TMP、靜脈壓高于一定數(shù)值或出現(xiàn)相應(yīng)的凝血癥狀時(shí)，護(hù)士初步?jīng)_管等處理后通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生更改肝素的用量等處理。

1.2.2 基線數(shù)據(jù)采集 基線數(shù)據(jù)包括血液濾過病人基礎(chǔ)ACT數(shù)值，監(jiān)測頻率、首劑肝素用量，追加肝素用量，每次監(jiān)測的ACT數(shù)據(jù)，收機(jī)時(shí)濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數(shù)值。以上數(shù)據(jù)制作表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。醫(yī)生根據(jù)各種凝血指標(biāo)開立肝素抗凝醫(yī)囑，首劑2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上機(jī)前監(jiān)測病人基礎(chǔ)ACT值，2 h監(jiān)測1次，維持在180～250 s。ACT值在非安全范圍，肝素追加量每次±1 mg/h調(diào)整，增加ACT的監(jiān)測頻率，動態(tài)調(diào)整肝素用量。治療結(jié)束收機(jī)后根據(jù)濾器管路的凝血分級、血紅蛋白、血小板消耗數(shù)值，評價(jià)該次的抗凝方案是否合適，確定同一病人下一次血液濾過的肝素首劑量、追加量。醫(yī)生根據(jù)各種凝血指標(biāo)開立肝素抗凝醫(yī)囑，首劑2 000 IU(16 mg)，追加500 IU/h(4 mg)，上機(jī)前監(jiān)測病人基礎(chǔ)ACT值，2 h監(jiān)測1次，維持在180～250 s。ACT值在非安全范圍，肝素追加量每次±1 mg/h調(diào)整，增加ACT的監(jiān)測頻率，動態(tài)調(diào)整肝素用量。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①病人血液透析時(shí)間、實(shí)際超濾量：對兩組病人血液透析時(shí)間、實(shí)際超濾量進(jìn)行記錄，進(jìn)行組間比較。②病人行肝素抗凝血液濾過過程中并發(fā)癥發(fā)生情況：對兩組病人行肝素抗凝血液濾過過程中體外循環(huán)管路凝血、體外循環(huán)管路有空氣、濾器凝血、動脈端負(fù)壓過高、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。③病人對抗凝管理的滿意度評價(jià)：在病人辦理出院手續(xù)時(shí)使用我院自制的家屬滿意情況調(diào)查問卷，對護(hù)士護(hù)理技術(shù)、過程、結(jié)果、服務(wù)態(tài)度、敬業(yè)程度以及醫(yī)院治療環(huán)境、設(shè)施等7個(gè)方面進(jìn)行評分，滿分為100分，90分以上視為非常滿意，70～90分為滿意，70分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

表1 兩組病人血液透析時(shí)間、實(shí)際超濾量、住院時(shí)間比較

表2 兩組病人肝素抗凝血液濾過過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組病人對抗凝管理的滿意度比較

3 討論

血液濾過能夠替代腎臟病人的腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，清除代謝產(chǎn)物、凈化血液等功能，是腎臟疾病的重要治療手段之一；同時(shí)也被廣泛應(yīng)用于重癥胰腺炎、重癥感染、多臟器衰竭等病人的搶救治療[6-8]。而抗凝治療是實(shí)施血液濾過治療的重要組成部分，抗凝技術(shù)能延緩或減少管路和濾器的凝血，提高血液濾過治療效率，減少血液成分的丟失及病理狀態(tài)下的血栓形成[9-10]。血液濾過的重要環(huán)節(jié)是抗凝，如果抗凝不當(dāng)可能加劇病人病情。目前有多種抗凝方式，其中肝素抗凝是臨床中常用的一種方式，其為全身抗凝作用，主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)其活性，對凝血酶原的激活起到抑制作用，進(jìn)而達(dá)到抗凝的目的[11-13]。但多數(shù)研究表明，病人存在肝素相關(guān)性血小板減少或活動性出血時(shí)使用肝素抗凝具有很大的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，在對血液濾過病人行肝素抗凝的過程中基于合適的抗凝管理對降低活動性出血、肝素相關(guān)性血小板減少等不良事件的發(fā)生具有重要的意義。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，若抗凝不足易出現(xiàn)體外循環(huán)嚴(yán)重凝血而提前被動下機(jī)，不僅縮短治療時(shí)間影響治療效果，還因頻繁更換耗材導(dǎo)致病人血液損失，增加治療成本和護(hù)理工作量，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，給病人帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失[16]。另一方面，若過度抗凝又會加重出血，甚至危及生命。護(hù)士作為血液濾過操作者，全程參與病人的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)并處理血液濾過過程中出現(xiàn)的各種問題尤為重要[10]。本研究探討基于護(hù)士的抗凝管理模式對肝素抗凝血液濾過病人效果的影響，以保證血液濾過治療的順利進(jìn)行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

目前臨床上已有多數(shù)研究分別將常規(guī)凝血四項(xiàng)、ACT值、血栓彈力圖等應(yīng)用于行肝素抗凝血液濾過病人凝血功能的評估中，也分別使用低分子肝素、肝素行血液透析抗凝對比[11]。雖然肝素抗凝屬于目前臨床上在病人無禁忌證情況下行血液濾過過程中常使用的抗凝方法，但肝素的使用劑量大多根據(jù)病人疾病情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)所制定，并不能進(jìn)行科學(xué)的數(shù)據(jù)評估。在以往的完成多例以肝素抗凝的血液濾過治療中，多數(shù)依賴以醫(yī)生為主體的肝素抗凝管理模式，即醫(yī)生在開具抗凝處方時(shí)給出肝素的首劑用量及追加用量，護(hù)士在執(zhí)行血濾治療過程中根據(jù)以下征象判斷體外循環(huán)凝血的發(fā)生：濾前壓、靜脈壓、跨膜壓進(jìn)行性升高；動脈端、靜脈壺過濾網(wǎng)有血凝塊；濾器外觀顏色發(fā)暗、發(fā)黑，濾器中空纖維絲呈條索狀；在靜脈壺和靜脈管路中存在形成凝血塊的泡沫等[12-13]。但以醫(yī)生為主體的肝素抗凝管理模式下，體外循環(huán)管路凝血、體外循環(huán)管路有空氣、濾器凝血、動脈端負(fù)壓過高、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且此過程中所消耗的血小板、血紅蛋白量較高[14-15，17-22]。

本研究對護(hù)士行規(guī)范化培訓(xùn)、指導(dǎo)，探索制定護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)血液濾過病人病情、血液濾過過程中動態(tài)監(jiān)測ACT、TMP、靜脈壓、濾器管路凝血分級在血液濾過過程中動態(tài)調(diào)節(jié)肝素用量的抗凝管理方案，從而能保證病人血液濾過的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用基于護(hù)士的抗凝管理模式下行血液濾過治療的病人并發(fā)癥發(fā)生率低于以醫(yī)生為主體的抗凝管理模式下行血液濾過治療的病人并發(fā)癥發(fā)生率，且此類病人血液透析治療時(shí)間較長，實(shí)際超濾量較多，提示基于護(hù)士的抗凝管理模式下行血液濾過治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率的降低可顯著延長治療時(shí)間，提高實(shí)際超濾量，進(jìn)而提高透析效果。

綜上所述，肝素抗凝血液濾過治療的病人運(yùn)用護(hù)士抗凝管理模式進(jìn)行抗凝管理，可提高肝素抗凝血液濾過效果，保證血液濾過治療的順利進(jìn)行，減少血紅蛋白、血小板的消耗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。