袁 聰，崔少帥，王 靚，王海播

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人常規(guī)的呼吸支持技術(shù)之一[1]，有效的NPPV治療可降低AECOPD氣管插管率，避免有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，縮短住ICU時間[2]。NPPV通過鼻/面罩連接病人，雖保留了自然氣道的溫濕化功能，但因AECOPD病人氣道阻力增高，為輸送穩(wěn)定的潮氣量，NPPV需提供較高的送氣流速。此外，NPPV使用的醫(yī)用氣體絕對濕度僅有3～4 mg/L[3],自然氣道無法對吸入氣體完成足夠的溫濕化，如不增加額外的溫濕化，可引起約30%～50%的病人口腔黏膜干燥、充血，甚至形成痰痂發(fā)生痰堵窒息的危急情況[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)濕化不足可降低病人對NPPV治療的耐受性，導致NPPV治療失敗[6-7]。因此，NPPV治療AECOPD時應(yīng)積極使用更有效的加溫濕化裝置來提高氣道濕化水平和治療的依從性[8]。NPPV在治療多種原因引起的急慢性呼吸衰竭中應(yīng)用MR850加熱系統(tǒng)進行氣道濕化時發(fā)現(xiàn)可提高送氣流速的溫度和濕度，并可降低痰液黏稠度和增加病人舒適度[9-11]。但國內(nèi)尚無文獻報道NPPV治療AECOPD時應(yīng)用MR850加熱系統(tǒng)的濕化效果。因此，本研究比較NPPV治療AECOPD時應(yīng)用MR410和MR850兩種主動加溫濕化裝置的溫濕化效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年11月—2020年11月我院呼吸重癥監(jiān)護病房收治的AECOPD病人104例，診斷符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)[12]。納入標準：①動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②意識清楚；③NPPV依從性良好；④呼吸頻率<30/min。排除標準：①不適合無創(chuàng)通氣，需要立即氣管插管；②血流動力學不穩(wěn)定，收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<65 mmHg；③使用血管活性藥；④嚴重心律失常；⑤煩躁、譫妄不能配合NPPV；⑥大量氣道分泌物。按隨機數(shù)字表法將病人分為MR410組和MR850組各52例。兩組病人年齡、性別、入科24 h的急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、基礎(chǔ)疾病、血氣分析等基礎(chǔ)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法 本研究在層流病房內(nèi)進行，調(diào)節(jié)中央空調(diào)使得室內(nèi)環(huán)境溫度(T環(huán)境)為20～22 ℃、RH為50%～60%。病人入組后采取半臥位，向病人解釋進行NPPV治療的目的和重要性，NPPV治療前避免過飽飲食。選擇無創(chuàng)呼吸機(Respironics, Inc.，型號：V60)，正確連接氧氣源、電源，選擇不帶漏氣孔的口鼻面罩(Respironics, Inc.，型號：PerformaTrak)并囑咐病人閉口經(jīng)鼻呼吸，通過調(diào)整頭帶松緊和使用泡沫敷料將總漏氣量(leakage)控制在60 L/min以下。調(diào)節(jié)NPPV模式為無創(chuàng)性平均容量保證壓力支持(AVAPS)，設(shè)置吸氣相正壓 (IPAP)范圍為12～26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣相正壓 (EPAP)為4～8 cmH2O，目標潮氣量為8～12 mL/kg，后備呼吸頻率10～12/min。調(diào)整FiO2使SpO2波動在88%～92%。NPPV治療過程中嚴密觀察病人的通氣情況、意識狀態(tài)改變、生命體征等。如出現(xiàn)下列任何情況時給予氣管插管：①心搏呼吸驟停；②嚴重酸中毒，pH<7.20；③收縮壓較基礎(chǔ)收縮壓下降20%；④意識障礙不斷加重或無改善[格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分]；⑤呼吸頻率>40/min或吸入純氧條件下SpO2<90%；⑥大量氣道分泌物。病人均留置胃管間斷胃腸減壓。使用一個T管連接在面罩和漏氣閥之間，通過T管使用帶HMV45探針的HMI41溫濕度測量儀(Vaisala,Helsinki,Finland)持續(xù)監(jiān)測呼吸管路內(nèi)的T氣體和RH，絕對濕度(AH)由下述公式計算得出[13]：①AH=飽和濕度×RH/100(單位：mg/L)；②飽和濕度=16.451 563-0.731T氣體+0.039 87 T氣體2(單位：mg/L)。

MR410組：NPPV治療時應(yīng)用MR410(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)加熱裝置，將MR290(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)自動填充式濕化罐滑入MR410加熱底座卡槽，在呼吸機吸氣端口連接過濾器，準備一套V60原裝管路(Respironics,Inc.)，其中包括短管、長管及壓力傳感器線各一根，側(cè)孔漏氣閥與長管連接。將短管連接吸氣端過濾器和濕化罐進氣口處，將帶有側(cè)孔漏氣閥的長管一端與面罩連接，另一端連接濕化罐出口處，壓力傳感器線連接呼吸機近端壓力監(jiān)測孔和側(cè)孔漏氣閥遠端壓力監(jiān)測孔。打開濕化器，設(shè)置濕化檔位為3檔，根據(jù)病人實際濕化需求進行調(diào)整[14]。將滅菌注射用水接入MR290濕化罐，開始NPPV治療并持續(xù)12 h，除飲水、進食及咳痰。如病人病情加重達到氣管插管標準即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

MR850組：NPPV治療時應(yīng)用MR850(Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)加熱裝置，將MR290濕化罐滑入MR850加熱底座卡槽，在呼吸機吸氣端口連接過濾器。將呼吸管路(RT100,Fisher & Paykel,Auckland,New Zealand)中的短管連接吸氣端過濾器和濕化罐進氣口處，將長管帶有側(cè)孔漏氣閥的一端連接面罩，另一端連接濕化罐出口處。壓力傳感器線連接呼吸機近端壓力監(jiān)測孔和側(cè)孔漏氣閥遠端壓力監(jiān)測孔。連接濕化器加熱導絲連接線到吸氣管路的加熱導絲連接口，連接濕化器溫度探頭，把濕化罐端探頭和面罩端探頭消毒后分別與呼吸管路相應(yīng)的探頭連接槽連接，打開濕化器并選擇無創(chuàng)加熱模式，將滅菌注射用水接入MR290濕化罐。開始NPPV治療并持續(xù)12 h，除飲水、進食及咳痰。如病人病情加重達到氣管插管標準即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標 主要結(jié)局指標：兩組病人28 d氣管插管率和90 d全因死亡率。次要結(jié)局指標：在NPPV治療30 min后每隔1 min記錄1次呼吸管路內(nèi)T氣體、RH，直到滿足連續(xù)5 min RH變化的讀數(shù)小于2%、T氣體變化小于0.3 ℃。記錄NPPV治療12 h時病人的Leakage、呼吸頻率(RR)、潮氣量(Vt)及淺快呼吸指數(shù)(RSBI=RR/Vt)并連續(xù)記錄10次取其平均值。NPPV治療期間每隔30 min取下口鼻面罩囑咐病人咳痰，觀察、記錄NPPV治療12 h的痰液黏稠度(根據(jù)AWSS評分標準，分值越高代表痰液越稀薄[15])及面罩內(nèi)壁冷凝水情況(由同一位應(yīng)用NPPV經(jīng)驗豐富的護士直視觀察冷凝水情況并進行分級，1級=無冷凝水，2級=斑片狀冷凝水，當面罩內(nèi)壁全部附著冷凝水，并無冷凝水滴落=3級，少量冷凝水滴落=4級，大量冷凝水滴落=5級)。監(jiān)測NPPV治療12 h時的動脈血氣分析(丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：ABL800)。記錄入科24 h后APACHEⅡ評分。

2 結(jié)果

表2 兩組病人NPPV治療12 h時呼吸管路內(nèi)溫濕化情況、痰液黏稠度比較

表3 兩組病人NPPV治療12 h時血氣分析、通氣參數(shù)比較

表4 兩組病人NPPV治療12 h時面罩內(nèi)壁冷凝水分級比較 單位：例

表5 兩組病人28 d氣管插管率、90 d全因死亡率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 NPPV治療AECOPD病人期間保證充足氣道濕化的重要性 AECOPD病人因氣道上皮細胞呈高分泌狀態(tài)，造成氣道分泌物增多且黏稠不易咳出，同時，氣道炎性反應(yīng)導致氣道半徑縮小，氣道阻力增加。病人在用力咳痰時會造成等壓點更迅速地向肺泡端移動，使得呼氣氣流過早中斷，無法形成較高的呼氣峰流速和剪切力[16]，削弱氣道廓清能力，增加氣道分泌物聚集，并可引起通氣血流比失調(diào)，影響肺換氣[17]。此時，分泌物的清除主要依靠氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運機制，而正常的氣道黏液纖毛轉(zhuǎn)運功能需保持氣道濕潤。但實施NPPV的AECOPD病人病情加重，需要的NPPV壓力較高，呼吸機需要較高的氣體流量維持壓力，再加上病人呼吸頻率快，分鐘通氣量通常能達到10 L/min以上。過大的通氣量，再加上醫(yī)療氣體過于干燥，自然氣道無法對吸入氣體完成足夠的溫濕化[18]。因此，NPPV治療AECOPD病人時應(yīng)使用濕化效果較好的加溫濕化系統(tǒng)提供額外的溫濕化以維持吸入氣體達到34 ℃，相對濕度100%[8]，才能保證氣道黏液纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常生理功能，有利于氣道廓清[19]。

3.2 MR850濕化系統(tǒng)保持氣道分泌物良好水化狀態(tài)的機制 本研究發(fā)現(xiàn)使用MR850加溫濕化裝置相較于普通加溫濕化裝置可提高送氣流速的氣體溫度、絕對濕度及病人舒適度，并可降低痰液黏稠度。陳鳳佳等[10]使用配置MR850濕化裝置的NPPV治療ALI/ARDS病人時也得出了和本研究相同的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MR850濕化裝置可改善PaCO2潴留，其原因可能為MR850濕化裝置能較好地進行氣道濕化，從而促進痰液順利排出，使氣道阻力下降，引起等壓點向口腔方向移動，更多殘留在肺泡內(nèi)的氣體能夠呼出，降低肺動態(tài)過度充氣，減少內(nèi)源性呼氣末正壓，從而改善PaCO2潴留。葛明坤等[9,20]得出了和本研究相同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，MR850組病人氣管插管率為42.3%，低于MR410組的55.8%，差異無統(tǒng)計學意義。MR850濕化系統(tǒng)取得上述臨床益處的原因可能為其具有兩套加熱系統(tǒng)[21]，其中加熱底座將濕化罐中的濕化水加熱，送氣流速流經(jīng)濕化罐時會帶走水蒸氣，位于濕化罐出口位置的溫度傳感器監(jiān)測送氣流速的溫度，并反饋給加熱底座以維持送氣流速達到31 ℃、32 mg/L(無創(chuàng)加熱模式)；另外為防止環(huán)境溫度對管路中水蒸氣的冷凝，位于面罩端的溫度傳感器監(jiān)測并通過調(diào)節(jié)送氣管路內(nèi)的加熱導絲將管路中的送氣流速加熱至34 ℃、32 mg/L，保證進入上呼吸道中的氣體含有足夠的水蒸氣。此外，MR850還具有自動濕度補償，如果當前加熱功率無法滿足濕度要求，則加熱底座設(shè)定溫度將自動每次增加0.5 ℃(最大的補償溫度為3～5 ℃)，直到濕度達到要求。上述機制使得吸入氣體中絕對濕度達到(32.8±1.8) mg/L，上呼吸道及氣道只需提供少部分濕度即可達到等溫飽和界面，最大限度上避免氣道濕化不足，保證氣道分泌物良好的水化狀態(tài)以利于清除，提高病人依從性，增加NPPV治療成功率。

3.3 持續(xù)加溫濕化在NPPV治療中的注意事項 病人行NPPV治療時要嚴密觀察生命體征變化，病人出現(xiàn)咳痰時要及時取下面罩并協(xié)助病人咳嗽咳痰。為保證呼吸道通暢，可輔助霧化吸入、機械輔助排痰等胸部物理治療，必要時行床旁支氣管鏡吸痰。根據(jù)病人臉型選擇大小合適的面罩型號，并積極采用泡沫敷料預防鼻面部壓瘡形成，如病人胃腸脹氣明顯，可使用胃腸減壓。NPPV時采用主動濕化是現(xiàn)在的共識，但采取哪種主動濕化裝置并沒有共識，為探討AECOPD病人行NPPV時最佳的主動濕化裝置，本研究比較7個方面的臨床指標，發(fā)現(xiàn)MR850濕化裝置可為行NPPV治療的AECOPD病人提供較好的氣道濕化。但目前，NPPV最佳的濕化水平仍是未知的，除常規(guī)應(yīng)用加溫濕化裝置，還應(yīng)采取加強氣道溫濕化的措施，如漏氣量控制在30 L/min以下，鼓勵病人經(jīng)鼻呼吸，間斷拿掉面罩進行飲水咳痰。醫(yī)務(wù)人員在NPPV時應(yīng)嚴密監(jiān)測氣道的溫濕化情況，可以通過觀察面罩內(nèi)壁附著的水珠來間接判斷自然氣道內(nèi)的濕化情況。這是重要而簡單的，因為冷凝水量和管路中氣體的絕對濕度呈正相關(guān)[11]。本試驗研究對象僅包括AECOPD病人，其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺部感染等病人NPPV期間的濕化方式仍需進一步研究。本研究只在NPPV治療12 h時采集了相關(guān)試驗數(shù)據(jù)，不同濕化裝置對NPPV治療效果的長期影響還需進一步研究。值得注意的是氣體的濕化治療只是機械通氣治療中的輔助措施，合理的綜合治療方案和對通氣方案的及時調(diào)整對病情的轉(zhuǎn)歸有重要影響。

綜上所述，使用配置MR850濕化器的NPPV治療AECOPD病人能減少濕化不足的并發(fā)癥。同時本研究治療過程有明確的治療流程，如氣管插管時機等，既保證病人安全，又易于臨床操作。