張 麗，張 娜，劉新愛，王文娟，梁翔宇，宋乃云

精神病病人由于腦內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)代謝和結(jié)構(gòu)生理活動異常增加了個(gè)體攻擊性[1]，在此基礎(chǔ)上受精神癥狀、社會環(huán)境、家庭教育等多種因素的影響，使精神病病人的暴力攻擊行為高于普通正常人群,甚至國外學(xué)者研究指出精神病病人暴力攻擊行為發(fā)生率約為一般人群的10倍[2]。近年來，精神病病人肇事肇禍，危害社會的行為不斷在網(wǎng)絡(luò)上報(bào)道，引起民眾對精神病病人暴力攻擊行為的日益關(guān)注。精神病病人的暴力攻擊行為不僅嚴(yán)重危害了自身和他人安全以及社會的和諧穩(wěn)定，同時(shí)也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，深入和廣泛地研究精神病病人暴力攻擊行為的預(yù)防與控制措施已經(jīng)迫在眉睫。目前，雖然精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)管理方面的研究得到了進(jìn)一步的發(fā)展，國內(nèi)一些學(xué)者對精神科暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)管理、暴力行為及其評估工具在國內(nèi)的應(yīng)用進(jìn)行了研究[3-7],但是由于精神病病人暴力行為的復(fù)雜性以及研究方法的局限性，對其攻擊行為的發(fā)生，迄今為止國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)的、客觀評價(jià)基礎(chǔ)上的針對性護(hù)理干預(yù)。護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification,NOC)是1991年由美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院建立的一個(gè)能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)[8]。本研究應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類中沖動、攻擊行為自我控制條目對精神病人暴力行為進(jìn)行評估和干預(yù)，并通過測量病人沖動、攻擊行為自我控制狀況的改變，評價(jià)和指導(dǎo)精神科護(hù)士干預(yù)措施的實(shí)施，旨在為建立一套科學(xué)有效的暴力行為預(yù)防與控制處置規(guī)范，進(jìn)一步提高精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)水平而提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年6月—2019年10月某三級甲等精神專科醫(yī)院收治的精神分裂癥病人110例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類 (International Classification of Diseases,ICD)-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)經(jīng)護(hù)理安全預(yù)警評估，存在沖動傷人(包括自殺、自傷)、毀物風(fēng)險(xiǎn)，安全預(yù)警評分≥1分；③年齡18～60 歲；④病程1～20 年；⑤小學(xué)及以上文化；⑥有基本的交流配合能力；⑦病人或家屬知情同意。按入院順序?qū)?10例病人分為觀察組和對照組各55例。觀察組男30例，女25例；年齡(36.62±10.58)歲；病程(11.51±9.07)年；住院時(shí)間(63.71±19.38)d；文化程度：小學(xué)2例，初中34例，高中12例，?？萍耙陨?例；婚姻狀況：已婚19例，未婚27例，離異8例，再婚1例。對照組男28例，女27例；年齡(36.87±11.30)歲；病程(11.20±9.09)年；住院時(shí)間(58.29±20.44)d；文化程度：小學(xué)7例，初中32例，高中6例，?？萍耙陨?0例；婚姻狀況：已婚15例，未婚32例，離異5例，再婚3例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻、住院時(shí)間、病程、職業(yè)、入院陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評分、既往住院次數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組接受抗精神病藥物治療，給予精神科常規(guī)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上由經(jīng)過NOC理論、心理治療專業(yè)知識培訓(xùn)與實(shí)踐培訓(xùn)的護(hù)士(3名主管護(hù)師、3名護(hù)師)開展 NOC結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)和干預(yù)，團(tuán)體治療和社交技能訓(xùn)練聯(lián)合心理治療師和康復(fù)師完成。

1.2.1.1 建立信任關(guān)系，鼓勵病人主動參與暴力行為的預(yù)防與控制 創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，滿足病人的合理需求，并與其進(jìn)行積極交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人依從性，由被動變?yōu)橹鲃?，自愿參與暴力行為的預(yù)防與控制，認(rèn)識自我控制的責(zé)任，積極配合護(hù)理人員。

1.2.1.2 問卷測評、方案的修訂和干預(yù) 病人入組后每周進(jìn)行問卷測評，每次測評后進(jìn)行分析并根據(jù)測評結(jié)果修訂相應(yīng)的護(hù)理措施和結(jié)局目標(biāo)，必要時(shí)與主治醫(yī)生、心理治療師及康復(fù)治療師溝通，適時(shí)調(diào)整治療方案。①認(rèn)知改變及控制：根據(jù)NOC結(jié)局指標(biāo)評價(jià)病人沖動、攻擊行為自我控制的狀況，發(fā)現(xiàn)在病人暴力行為背后的一些不合理的認(rèn)知觀念，并結(jié)合病人的文化層次，職業(yè)、家庭社會支持及經(jīng)濟(jì)狀況等的差異，予以個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，對其進(jìn)行糾正。給予針對性宣教，講解攻擊行為的先兆及發(fā)生時(shí)的表現(xiàn)有哪些，什么是自我控制，幫助病人了解沖動產(chǎn)生的原因、表現(xiàn)和后果，識別導(dǎo)致沖動的危險(xiǎn)因素，教會病人識別并正確應(yīng)對。學(xué)習(xí)新的態(tài)度與心理應(yīng)對方式，改變不合理的認(rèn)知及行為方式，學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)、控制情緒的方法，如遇事不能沖動，要三思而后行，必要時(shí)妥協(xié)讓步；沖動攻擊行為之前要想清楚后果，讓自己放松；學(xué)會換位思考，體諒他人等，有意識地訓(xùn)練自我控制能力，為之后的行為改變打基礎(chǔ)。②情緒及行為控制：有針對性對病人進(jìn)行健康教育，使病人知曉幻覺、妄想等精神癥狀的特點(diǎn)，了解自己的病情，正確處置這些癥狀帶來的負(fù)性情緒，指導(dǎo)其學(xué)會控制情緒，分散注意力，采取轉(zhuǎn)移攻擊行為的方式來宣泄自己的情緒。多與病人溝通，與其確定攻擊的對象、因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并幫助病人排解其心理問題與煩惱，鼓勵病人盡量控制，并在生氣或沮喪時(shí)主動尋求醫(yī)護(hù)人員幫助。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)控制憤怒與調(diào)節(jié)情緒的對策，比如深呼吸、運(yùn)動、聽音樂、找人傾述及尋求幫助等。③行為的改變：完成特護(hù)期的病人有目的地開展自我控制團(tuán)體治療和社交技能訓(xùn)練，每周各1次或2次，每次1.0～1.5 h，每次參加人數(shù)為10～15人。以改善認(rèn)知，矯正行為，增加病人人際交往的技巧，引導(dǎo)病人有效地控制焦慮、沮喪、憤怒等不良情緒，正確處理生活應(yīng)激事件，增強(qiáng)應(yīng)對壓力的能力，并與病人達(dá)成維持自我控制的契約，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)病人產(chǎn)生沖動情緒時(shí)能自我控制，可以滿足其一個(gè)合理要求，給予正性強(qiáng)化，以減少攻擊行為的產(chǎn)生。

1.2.1.3 充分利用家庭支持系統(tǒng) 重點(diǎn)就沖動的危害及預(yù)防、自我控制對改善沖動的重要意義、家屬配合的重要性等方面進(jìn)行詳細(xì)講解，取得家屬理解與支持，協(xié)助家屬尋找應(yīng)對病人沖動的策略，如發(fā)現(xiàn)病人情緒及行為異常時(shí)囑咐家人多給予關(guān)心和理解，避免硬性糾正，盡可能減少來自家庭、環(huán)境、言語等方面的刺激因素。

1.3 評價(jià)方法 分別在兩組病人入院時(shí)、入院4周和出院時(shí)進(jìn)行NOC指標(biāo)評價(jià)。記錄兩組病人在入院1周和入院4周至出院的2個(gè)時(shí)間段暴力攻擊行為(自傷、自殺、傷人及毀物)的發(fā)生例次和實(shí)施保護(hù)性約束的例次。①NOC測評量表：采用NOC結(jié)局中的沖動、攻擊行為自我控制中的條目[9]，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，從未、極少、有時(shí)、經(jīng)常、始終分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，評估后將每項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為本次評估的得分。經(jīng)過修改、整合得到包含10個(gè)指標(biāo)的“沖動自我控制力測評問卷”，總分范圍為10～50分；包含21個(gè)條目的“攻擊行為自我控制測評問卷”總分范圍為21～105分。分值越高表明自我控制越好。邀請6名護(hù)理專家進(jìn)行問卷效果評價(jià)，選擇20例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得問卷信度分別為0.80、0.82，效度為0.72、0.75，問卷信效度良好。②病人發(fā)生暴力攻擊行為的情況記錄表：此部分研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人姓名、日期、暴力行為發(fā)生情況、實(shí)施保護(hù)性約束情況等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人入院時(shí)、入院4周、出院時(shí)NOC評分比較 單位：分

表2 兩組病人入院1周和入院4周至出院傷人、毀物及保護(hù)性約束情況比較

3 討論

3.1 NOC在精神分裂癥病人暴力行為預(yù)防與控制中的應(yīng)用具有良好效果 NOC作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言以其科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性得到了國際護(hù)理學(xué)界的廣泛關(guān)注[10]。國內(nèi)外的研究證實(shí)基于NOC為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)在臨床實(shí)踐中具有重要的指導(dǎo)意義[11-16]。本研究采用兩種不同的措施分別對兩組病人進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，觀察組病人的沖動自我控制評分及攻擊行為自我控制評分明顯提高，在入院4周至出院期間毀物及實(shí)施保護(hù)性約束的例次較少，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明基于NOC為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)比以往常規(guī)的護(hù)理措施更為有效。相比之下，常規(guī)的護(hù)理措施缺乏計(jì)劃性與針對性，評估時(shí)主觀隨意性強(qiáng)，多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，干預(yù)后也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的工具對病人進(jìn)行有效的監(jiān)測和系統(tǒng)評價(jià)。而NOC在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，提供了評價(jià)各項(xiàng)護(hù)理措施有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具，可直觀反映護(hù)理計(jì)劃和措施實(shí)施的效果。在本研究中對觀察組病人進(jìn)行沖動、攻擊行為自我控制狀況的評估采用了NOC中有效可信的標(biāo)準(zhǔn)化語言設(shè)置問卷，測評的結(jié)果有利于轉(zhuǎn)變成規(guī)范的、可信的、易于測量的數(shù)據(jù)，既可以評價(jià)護(hù)理服務(wù)的全過程，又可以動態(tài)監(jiān)測病人結(jié)局變化，可以幫助護(hù)士明確病人住院不同階段存在的問題及需求，敏感地評估與測量出護(hù)士干預(yù)措施的有效性，幫助精神科護(hù)士作出最佳決策，制定明確的結(jié)局目標(biāo)與針對性的干預(yù)措施，提高了精神科護(hù)士對病人沖動、攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)評估與防護(hù)能力，同時(shí)也提高了病人自我控制的意識和能力，從而確保安全護(hù)理到位。由此可見，NOC在精神科臨床分裂癥病人暴力行為預(yù)防與控制中的應(yīng)用效果明顯。

3.2 通過提高病人自我控制意識和能力，減少沖動和攻擊行為的發(fā)生 沖動與攻擊性行為的產(chǎn)生除了受精神癥狀和外界刺激等因素影響外，還同個(gè)體內(nèi)部因素有關(guān)，自我控制就是其中一個(gè)重要內(nèi)因。缺乏自控的個(gè)體會表現(xiàn)出更多的攻擊行為，任何心理特質(zhì)對攻擊性的影響需通過自控才能起作用[17]。DeWall等[18]認(rèn)為，自我控制可以使人抵制沖動誘惑，并將攻擊性沖動隱藏起來，對攻擊性沖動控制的失敗是攻擊性行為和暴力產(chǎn)生的共同原因。一般來說，自我控制能力低下的人在面對外界不良刺激時(shí)更容易產(chǎn)生憤怒情緒、攻擊性沖動，并轉(zhuǎn)化成攻擊性行為[19]。因此，自我控制作為個(gè)體沖動攻擊行為的一個(gè)重要的內(nèi)在因素，應(yīng)該受到精神科專業(yè)人員的重視。通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)極少有學(xué)者關(guān)注精神病人自我控制與沖動攻擊行為之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用NOC量表評估和監(jiān)測病人護(hù)理結(jié)局變化，提供個(gè)性化的健康教育，開展自我控制團(tuán)體心理治療和社交技能訓(xùn)練等針對性的護(hù)理干預(yù)，注重病人認(rèn)知改善，并督促其形成良好的行為方式，提高病人自我控制意識和能力，從而減少其沖動及攻擊行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人傷人、毀物行為的發(fā)生以及實(shí)施保護(hù)約束的例次低于對照組病人，由此可見基于NOC的護(hù)理干預(yù)對降低精神分裂癥暴力攻擊行為發(fā)生以及提高其自我控制水平有著積極的意義。精神分裂癥病人有易產(chǎn)生攻擊行為的素質(zhì)，如果早年生活在不良的家庭環(huán)境中，由于模仿而形成易越軌的觀念系統(tǒng)，以致產(chǎn)生各種越軌行為包括攻擊行為，并不斷在不良的家庭環(huán)境中得到強(qiáng)化。同時(shí)，這也使得個(gè)體在社會生活中缺少足夠的應(yīng)付資源，常以攻擊行為作為應(yīng)付方式[20]。隨著疾病的治療，精神分裂癥急性癥狀緩解后對病人實(shí)施針對性的干預(yù)，幫助其克服不良心理，增強(qiáng)自我控制的意識與能力，糾正不合理的認(rèn)知觀念和行為方式，使病人重建合理的認(rèn)知模型，提高自身心理防御能力，有效應(yīng)對心理危機(jī)。在面對外界的不良刺激時(shí)能夠從多方面考慮問題，充分考慮自己沖動行為的后果，權(quán)衡利弊，控制情緒，避免將沖動升級，學(xué)會用正確的方法來宣泄自己的情緒，用更恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q問題，從而減少或避免沖動、攻擊行為的發(fā)生。

3.3 NOC有利于護(hù)理人員與多部門、多學(xué)科人員的溝通協(xié)作 隨著學(xué)科發(fā)展及專業(yè)化進(jìn)程的加速，多學(xué)科交叉融合模式已被廣泛應(yīng)用，多學(xué)科參與支持給護(hù)理帶來了便利[21]。本研究中護(hù)理人員對病人實(shí)施干預(yù)時(shí)，聯(lián)合了主管醫(yī)師、心理治療師及康復(fù)師共同參與完成，充分發(fā)揮了各專業(yè)的優(yōu)勢。同時(shí)，護(hù)理人員在與多學(xué)科專業(yè)人員合作過程中，NOC這一科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，能使護(hù)理人員清晰地表達(dá)護(hù)理專業(yè)所特有的觀點(diǎn)，便于與其他學(xué)科的人員溝通協(xié)作,真正實(shí)現(xiàn)了多部門、多學(xué)科的合作[22]，促進(jìn)了護(hù)理措施的落實(shí)更加及時(shí)、到位。

4 小結(jié)

本次研究應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類——沖動、攻擊行為自我控制問卷對精神分裂癥病人開展現(xiàn)狀調(diào)查，并對病人實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果。因此，對于精神分裂癥病人暴力攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與控制管理，不但要從外部環(huán)境入手，在減少刺激源、激惹以及加強(qiáng)預(yù)警外，還可以從個(gè)體內(nèi)在因素著手，改善病人認(rèn)知和應(yīng)對方式，訓(xùn)練其自我控制能力，養(yǎng)成病人冷靜分析問題的能力，習(xí)得良好的行為方式。此外，實(shí)施干預(yù)時(shí)注重遵循量化評估、個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作以及病人和家屬共同參與的原則，方可有效提高病人自控能力，從而克制沖動，減少攻擊行為的發(fā)生。雖然本研究取得了較好的效果，但仍然存在一些不足之處，如注重了病人住院期間的干預(yù)，缺乏病人出院后的隨訪及進(jìn)一步的干預(yù)，希望在今后的研究中得以改進(jìn)。