田 園，錢丹霞

消化性潰瘍是由于黏膜防御因子與侵襲因子之間失衡所致，特別是幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是消化性潰瘍最主要的病因[1]。出血是消化性潰瘍的主要并發(fā)癥。研究報道，根除Hp后潰瘍的年復(fù)發(fā)率從50%～70%下降到5%以下[2]。國內(nèi)外研究均表明，Hp陽性消化性潰瘍出血病人要預(yù)防再出血，就必須根除Hp[1-3]。當(dāng)上消化道出血遇到Hp，根除治療的時間節(jié)點往往是等病人出院后再根除，考慮的原因有病人的耐受性、藥占比/抗占比、根除效果和鉍劑引起的大便發(fā)黑與黑便難區(qū)分、影響病情觀察等。但出院后的延遲治療將降低病人接受根除治療的依從性。服藥依從性是影響Hp根除效果的一個重要因素。大多數(shù)病人帶藥出院，病人離開醫(yī)院后因為沒有人監(jiān)督與管理，所以服用藥物的依從性較低。研究報道，依從性低者發(fā)生根除Hp失敗的風(fēng)險是依從性高者的3.3倍[4]，相當(dāng)人群忘記服藥、癥狀改善或加重時擅自停藥[5]。另外研究報道，Hp感染病人疾病相關(guān)知識認(rèn)知程度是影響依從性的因素[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)，11.5% 病人未能完成療程，2/3的病人因為副反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)停藥[3]。但總結(jié)以上研究存在的問題：①研究結(jié)論不一致，有的研究認(rèn)為造成病人依從性差的主要原因是經(jīng)濟落后和交通不發(fā)達，而有研究表明病人缺乏正確的指導(dǎo)是制約美國醫(yī)囑依從性的最主要因素；②納入分析的影響因素不全面，消化性潰瘍是常見的慢性病，屬于典型的心身疾病，常伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒[1]，但好多研究忽視病人的心理因素；③以往研究只是單純一個時間段，缺乏動態(tài)追蹤研究。因此，本研究通過調(diào)查消化性潰瘍出血病人根除Hp的服藥依從性及其動態(tài)變化，并分析不同時期服藥依從性的影響因素，探討全面的多個時間段的消化性潰瘍出血病人根除Hp的服藥依從性及影響因素，為制定提高服藥依從性的措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年6月—2018年6月在南京市第一醫(yī)院消化科病房治療的120例Hp陽性消化性潰瘍出血病人為研究對象，病人均應(yīng)用14 d四聯(lián)方案進行根除Hp治療。120例樣本量確定依據(jù)是參考文獻[7-8]研究，消化性潰瘍出血病人中Hp陽性病人占60%～70%。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①病人均符合消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)和消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②嘔血、黑便，嘔吐物或隱血試驗呈強陽性，24 h內(nèi)完成胃鏡檢查明確消化性潰瘍伴出血，均經(jīng)13C呼氣試驗陽性或胃鏡Hp檢查陽性；③年齡>18歲；④病人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、食管、胃底靜脈曲張破裂出血及其他原因出血；②有精神疾病史或意識障礙者。共納入病人120例，男88例，女32例；年齡(43.24±15.33)歲；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中24例，高中或中專68例，?？萍耙陨?5例；人均月收入<1 000元8例，1 000～2 999元29例，3 000～5 000元71例, >5 000元12例；居住于南京市68例，其他省市52例；胃潰瘍31例，十二指腸球部潰瘍89 例；內(nèi)鏡下 Forrest 分級，Ⅰa級 24例，Ⅰb 級16例,Ⅱa級 29例，Ⅱb級 28例，Ⅱc級 15例，Ⅲ級 8例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、性別、文化程度、家庭收入、疾病信息等。②Hp相關(guān)知識調(diào)查問卷：在參考文獻[8]基礎(chǔ)上設(shè)計而成。內(nèi)容包括Hp基本知識、危害、傳播方式、預(yù)防和治療等共13個條目，每個條目均設(shè)“知道”“不知道”兩種選擇。得分越高表明病人的認(rèn)知水平越高。③中文版Morisky服藥依從性問卷(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[9]：為8個條目組成的單維度自評量表，1～7題答“是”計0分，“否”計1分，其中第5題反向計分；第8題備選答案為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、所有時間，分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分，總分8分為依從性優(yōu)，6～7分為較好，<6分為差。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.83[8]，具有良好的信效度[10-11]。④Zung 焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[12]:得分越高表明病人焦慮和抑郁水平越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法 在消化內(nèi)科住院的Hp陽性消化性潰瘍出血病人于服藥初期(第5天結(jié)束時)、服藥中期(第9天結(jié)束時)、服藥末期(第14天結(jié)束時)3個時間點進行調(diào)查。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用方差分析、t檢驗、Spearman相關(guān)性分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料及服藥依從性 共納入病人120例，男88例，女32例，男性與女性比值為2.75∶1；年齡28～60(43.24±15.33)歲。共22例病人放棄服藥，其中1例在服藥前期放棄，3例在服藥中期放棄，18例在服藥末期放棄。服藥初期、中期及末期研究對象MMAS-8評分分別為(6.00±1.11)分、(5.88±1.21)分和(5.64±1.23)分，服藥初期和服藥中期MMAS-8評分高于服藥末期(均P<0.01)。

2.2 病人服藥依從性影響因素

2.2.1 單因素分析 對可能影響病人服藥依從性的影響因素進行單因素分析。病人服藥依從性與家庭收入、文化程度、Forrest分級、胃腸道反應(yīng)、居住地、Hp相關(guān)知識和焦慮水平有關(guān) (P<0.05)。見表1、表2。

表1 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性單因素分析

表2 不同服藥時期Hp相關(guān)知識和焦慮水平比較 單位：分

2.2.2 不同時期服藥依從性的多元線性回歸分析 以不同時期服藥依從性為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進入和剔除回歸方程的α分別設(shè)為0.05和0.10。見表3、表4。

表3 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性影響因素的多元回歸分析

表4 不同時期服藥依從性影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性 本研究發(fā)現(xiàn)18.3%的病人放棄服藥，略高于Wermeille等[3]研究發(fā)現(xiàn)的11.5% 病人未能完成療程，且服藥末期最易放棄服藥?？赡苡捎诒狙芯繉ο鬄樽≡褐委煹腍p 陽性消化性潰瘍出血病人，由于住院及時治療出血停止后，病人因臨床癥狀緩解而擅自放棄服藥。未放棄服藥的病人服藥依從性整體較差，服藥中期過后依從性顯著下降(均P<0.01)，服藥中期和服藥末期的依從性得分均在6分以下。因此，護理工作者應(yīng)重點關(guān)注Hp 陽性消化性潰瘍出血病人在服藥末期的依從性，強調(diào)藥物治療的必要性，要按醫(yī)囑堅持規(guī)律服藥，不宜在癥狀稍好轉(zhuǎn)或出院后就停藥，從而提高其用藥依從性。

3.2 Hp陽性消化性潰瘍出血病人服藥依從性的影響因素

3.2.1 文化程度、Hp相關(guān)知識 本研究結(jié)果顯示，文化程度、Hp相關(guān)知識是影響病人初期服藥依從性的因素(均P<0.01)。服藥初期依從性低的病人普遍文化水平不高。根除Hp推薦[13]質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合鉍劑和2種抗生素，質(zhì)子泵抑制劑和鉍劑需在餐前30 min口服，2種抗生素餐后服用。可能由于藥物種類多，方法多樣，文化水平較低的病人未能在服藥初期完全理解醫(yī)囑，未能認(rèn)識到正確服藥的重要性。因此，較容易發(fā)生未按要求服藥的現(xiàn)象，而最終導(dǎo)致病人的治療效果差。提示護理人員應(yīng)采用多種健康宣教方法，如口頭宣教、簡明易懂的服藥圖冊或進行電話隨訪[14]，以提高服藥指導(dǎo)的效果，最終提高病人服藥依從性。

病人的Hp相關(guān)知識水平越高則依從性越好。與國內(nèi)研究一致，顧旭升[15]調(diào)查顯示，消化性潰瘍病人依從性差和缺乏相關(guān)知識密切相關(guān)。文素英等[16]也發(fā)現(xiàn)，病人對Hp相關(guān)知識的低知曉率可導(dǎo)致病人治療依從性差。病人只有提高自我管理水平才能在日常生活中規(guī)范自己的行為，而自我管理的基礎(chǔ)是掌握疾病相關(guān)的知識[17]。病人了解疾病的相關(guān)知識后，進而認(rèn)識其遵醫(yī)囑服藥的重要性，在治療過程中便處于積極主動接受的狀態(tài)，發(fā)揮主觀能動性，從而提高治療依從性。

3.2.2 焦慮水平 服藥中期病人的焦慮水平成為影響服藥依從性的因素之一。消化性潰瘍被認(rèn)為是一種源于社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下的疾病。消化性潰瘍的反復(fù)發(fā)作可影響病人的日常生活質(zhì)量，造成病人負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒不斷加劇，會影響病人治療的主動性和依從性[18]。沈錦萌等[19]讓病人了解自己的病情，獲得疾病可以治愈的信心，認(rèn)識情緒在疾病發(fā)展過程中的角色，通過心理干預(yù)有效地減輕了病人的不良情緒。因此，提示護理人員需重視病人的心理干預(yù)，掌握心理干預(yù)的方法，通過心理疏導(dǎo)，增強病人的治療信心，從而提高其服藥依從性。

3.2.3 居住地 服藥末期居住地為其他省市的病人依從性差于南京市的病人。這可能是由于外地病人受時間和空間的限制導(dǎo)致健康教育實施困難，健康教育的內(nèi)容不完整；而居住在南京的病人獲得的醫(yī)療資源和延續(xù)性護理均優(yōu)于外地[20]。提示護理工作者應(yīng)優(yōu)化延續(xù)護理服務(wù)[21]，使護理工作實現(xiàn)時間和地域上的延續(xù)性管理，使病人得到同等質(zhì)量與便捷的護理服務(wù)，例如通過互聯(lián)網(wǎng)等途徑進行病人院外服藥的監(jiān)測與隨訪，提高其疾病相關(guān)知識水平，幫助其建立健康行為，提高依從性。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，Hp 陽性消化性潰瘍出血病人在服藥末期最易放棄服藥，且服藥中期和服藥末期依從性較差；病人不同時期服藥依從性受到多種不同因素的影響。醫(yī)護工作者要更加重視消化性潰瘍出血病人的服藥依從性，完善多樣化的延續(xù)護理，針對各個時期不同的影響因素，給予不同的干預(yù)，以提高根除Hp服藥的依從性。本研究尚未進行干預(yù)性研究，下一步將建立信息數(shù)據(jù)共享圈，實現(xiàn)基層Hp管理護理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。