詹國(guó)鋒，薛水蘭，黃偉斌，肖秋蟬

皮膚損傷是指院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷，是在臨床診療服務(wù)過程中因操作不當(dāng)或儀器故障所造成與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷[1]，臨床護(hù)理服務(wù)過程中骨科病區(qū)發(fā)生皮膚損傷常見類型有壓力性損傷、器械相關(guān)性壓力性損傷[2]、失禁性皮炎[3]以及皮膚撕裂傷[4]。有研究顯示臨床上壓力性損傷的發(fā)生率4%～20%[5-8]，失禁性皮炎在長(zhǎng)期住院病人中發(fā)生率為5.7%～50.0%[9]，撕脫性皮膚損傷發(fā)生率為1.06%[4]。目前文獻(xiàn)報(bào)告有超過30種的危險(xiǎn)因素報(bào)道與皮膚損傷發(fā)生有關(guān)。據(jù)調(diào)查目前國(guó)內(nèi)對(duì)壓力性損傷評(píng)估量表常用Branden量表[10]，失禁性皮炎評(píng)估IADRAS量表[11]。但有研究顯示骨科使用Branden量表和失禁性皮炎的評(píng)估量表在預(yù)測(cè)判斷皮膚損傷的發(fā)生預(yù)測(cè)結(jié)果并不準(zhǔn)確[12-14]。在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出“病人十大安全目標(biāo)”(2019版)之六——防范與減少意外傷害。因此，維護(hù)和改善皮膚的完整性是國(guó)際一致認(rèn)同的目標(biāo)[15]，預(yù)防皮膚損傷的首要措施是識(shí)別高危人群。本研究通過成立課題組采用頭腦風(fēng)暴，查閱文獻(xiàn)和回顧性分析院內(nèi)發(fā)生皮膚損傷護(hù)理不良事件篩選風(fēng)險(xiǎn)因素，采用德爾菲法專家咨詢法[16]和層次分析法[17]構(gòu)建適合國(guó)內(nèi)骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 本課題小組由6名成員組成，包括1名傷口造口治療師、1名皮膚燒傷科醫(yī)生、2名骨科護(hù)理專家、2名護(hù)理管理者。課題組成員前期主要任務(wù)是回顧分析本院近5年關(guān)于發(fā)生皮膚損傷的護(hù)理不良事件，如發(fā)生壓力性損傷、失禁性皮炎及膠布粘貼性損傷，通過文獻(xiàn)檢索以“失禁性皮炎/Incontinent dermatitis、粘貼性壓力性損傷/器械性相關(guān)壓力性損傷、壓力性損傷/壓瘡/褥瘡/pressure ulcer、危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)因素/risk factors for、骨折/the orthopaedic”為檢索詞，檢索數(shù)據(jù)庫以中國(guó)知網(wǎng)、中文科技期刊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、維普網(wǎng)、萬方網(wǎng)、PubMed及Medline為主，檢索表達(dá)式以“(失禁性皮炎/Incontinent dermatitis)and(危險(xiǎn)因素or風(fēng)險(xiǎn)因素/risk factors for)and(壓力性損傷or壓瘡or壓力性潰瘍or褥瘡/pressure ulcer)and(骨折/the orthopaedic)”。結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)通過頭腦風(fēng)暴法初步擬定骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的條目池和遴選咨詢專家標(biāo)準(zhǔn)，編制專家咨詢問卷，并對(duì)咨詢問卷的材料整理、分析及討論修改。

1.2 條目池構(gòu)建及編制專家問卷 課題組成員通過前期文獻(xiàn)檢索并共同討論后確定第1輪骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估條目池，包括病人方面20個(gè)條目，器具使用5個(gè)條目，經(jīng)過閱讀大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過回顧性分析近5年院內(nèi)骨科病人發(fā)生皮膚損傷的案例，課題組成員討論分析列出26項(xiàng)條目，設(shè)計(jì)出專家函詢問卷。專家問卷包括前言、量表各條目的重要性及各賦值準(zhǔn)確性調(diào)查表和專家個(gè)人基本情況、各指標(biāo)條目池的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表，其中量表各條目的重要性及各賦值準(zhǔn)確性調(diào)查表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[18]，若存在危險(xiǎn)因素程度分級(jí)，則按0～3 分賦值。程度分級(jí)依據(jù)，如日常生活能力量表(ADL)評(píng)分，是通過對(duì)生活各項(xiàng)基本能力的評(píng)分得出的一個(gè)綜合評(píng)分，評(píng)分越高表明生活自理能力越好，所以61～99分計(jì)1分，41～60分計(jì)2分，≤40分計(jì)3分。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分。

1.3 確定咨詢專家標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取專家均在三級(jí)甲等醫(yī)院工作并且符合以下條件：①工作時(shí)間10年及以上，主管護(hù)師以上職稱；②具有本科及以上學(xué)歷，無本科學(xué)歷必須取得副高及以上職稱；③取得骨科專科護(hù)士或者傷口、造口專科護(hù)士證書后并且從事本?？谱o(hù)理工作5年以上。本研究已通過聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)倫理委員會(huì)倫理審核(倫理受理號(hào)：2018005)。

1.4 專家函詢過程 函詢方式主要以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)送文件，如電子郵件及微信等。本研究經(jīng)過2輪專家函詢，對(duì)每輪的條目池分別計(jì)算出重要性分值均值(Mj)和變異系數(shù)(CV)。課題組根據(jù)重要性均分<3.5分或變異系數(shù)>20%的條目池給予剔除，針對(duì)咨詢專家意見和建議進(jìn)行綜合評(píng)定和論證，將第一輪專家的意見和建議、各條目重要性均分在第二輪問卷內(nèi)容中體現(xiàn)，讓所有專家知曉，經(jīng)專家的意見趨向統(tǒng)一，終止函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 核對(duì)原始資料后采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 2017軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，yaahp 10.0軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重值確定各條目池的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 選取18名咨詢專家，分別來自北京市、廣東省、山東省、福建省、云南省、遼寧省，涵蓋12所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理專家，其中骨科護(hù)理專家10人，傷口治療師8人；年齡35～55(42.94±7.07)歲；工作時(shí)間11～35(21.47±7.55)年；職稱：主管護(hù)師10人，副主任護(hù)師8人；專業(yè)領(lǐng)域：骨科?？谱o(hù)士10人，傷口造口治療師8人；工作時(shí)間(21.47±7.55)年；技術(shù)職稱：副高8人，中級(jí)10人；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)8人，臨床責(zé)任組長(zhǎng)4人。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 本研究?jī)奢唵柧砘厥章史謩e為95.0%和94.7%，第一輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.84，均值為(0.84±0.45)，第二輪專家的權(quán)威系數(shù)為0.88，均值為(0.88±0.34)。兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均>0.7，說明咨詢結(jié)果具有一定參考價(jià)值，權(quán)威性較高。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 兩輪變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)具體見表1。

表1 兩輪函詢的變異系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.4 兩輪專家函詢過程結(jié)果

2.4.1 第一輪函詢結(jié)果 ①重要性評(píng)分均數(shù)<3.5或變異系數(shù)>0.25，建議刪除條目“性別”“高血壓”“低血壓”“貧血”“ADL評(píng)分”“皮膚干燥”“抬臀運(yùn)動(dòng)”。②建議增加條目“夾板”“石膏”“冰敷”“心電電極”“粘貼性敷料”；將“失禁”條目細(xì)分為“小便失禁”和“大便失禁”條目?，F(xiàn)共有26項(xiàng)條目。

2.4.2 第二輪函詢結(jié)果 ①所有條目重要性評(píng)分均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25。②營(yíng)養(yǎng)攝取能力、血清白蛋白、意識(shí)、皮膚牽引和移動(dòng)能力共5個(gè)條目重要性專家一致評(píng)分5分。

2.5 層次分析法確立指標(biāo)權(quán)重均數(shù) ①建立層次結(jié)構(gòu)模型：將骨科皮膚損傷的評(píng)估指標(biāo)劃分為遞階的目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層3個(gè)層次結(jié)構(gòu)。準(zhǔn)則層包括一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，指標(biāo)層包括二級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)。詳見圖1。②構(gòu)建各層次的判斷矩陣：采用Saaty提出的九分位比例標(biāo)度[19]，確定矩陣元素值。③計(jì)算各級(jí)指標(biāo)初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重參數(shù)。詳見表2。④層次單排序及一致性檢驗(yàn)：本研究量表病人情況指標(biāo)一致性比例0.029 3，器具使用指標(biāo)一致性比例0.035 3，層次總排序一次性比例0.000。

圖1 層次結(jié)構(gòu)模型

表2 骨科住院病人皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表指標(biāo)

2.6 骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(見表3)

表3 骨科住院病人皮膚損傷評(píng)估量表

3 討論

3.1 專家建議 經(jīng)過兩輪專家函詢，各專家提出的建議有以下方面，在臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中病人可出現(xiàn)小便失禁、大便失禁、大小便皆失禁3種情況，因而將量表中的“失禁”替換為“大便失禁”“小便失禁”兩項(xiàng)，能更準(zhǔn)確評(píng)估病人的情況；冰敷為骨科常用物理治療方式，操作不當(dāng)可發(fā)生或加重皮膚損傷，建議增加“冰敷”項(xiàng)目條目池；骨科術(shù)后病人應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、傷口創(chuàng)面換藥使用各類敷料，因個(gè)體差異可出現(xiàn)心電電極過敏及粘貼性皮膚撕脫的情況發(fā)生，建議增加“心電電極”“黏性敷料”2項(xiàng)；病人的臥床時(shí)間原有評(píng)估指標(biāo)有3個(gè)為<1 d、1～7 d、>7 d，3名專家建議更改為2個(gè)指標(biāo)，以7 d為閾值。

3.2 量表構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性 本研究應(yīng)用Delphi法專家咨詢，采用匿名發(fā)表意見的方式[20]，共通過兩輪專家函詢問卷收集整理專家意見，兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別95.0%和94.7%，并且有4名專家對(duì)本研究提出8條建議性意見，說明專家的積極程度較高，咨詢專家工作領(lǐng)域有骨科?？谱o(hù)士，傷口造口專科護(hù)士及臨床護(hù)理管理者，具有一定的代表性，專家的工作時(shí)間(21.47±7.55)年，且均具有中級(jí)職稱以上，納入咨詢專家的權(quán)威系數(shù)0.82～0.89，均超過0.8，說明咨詢過程具有一定的專家權(quán)威性，各級(jí)指標(biāo)重要性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.266～0.413，P均<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明專家對(duì)本研究指標(biāo)構(gòu)建認(rèn)同程度一致性較高，其結(jié)果科學(xué)可靠。

3.3 權(quán)重過程分析 層次分析法是用系統(tǒng)分析的方法對(duì)總評(píng)價(jià)目標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性分解，得到分層次評(píng)價(jià)目標(biāo)以最下層指標(biāo)作為衡量總評(píng)價(jià)目標(biāo)的分析方法[21]，本研究對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)采用層次分析法計(jì)算出各指標(biāo)權(quán)重值來確定各條目池的權(quán)重?！安∪饲闆r”中重要性評(píng)分滿分的條目有“意識(shí)”“血清白蛋白”“營(yíng)養(yǎng)攝取能力”“移動(dòng)能力”4項(xiàng)，占所有指標(biāo)的21%；“失禁”作為Norton量表和Waterlow量表中分值較高的危險(xiǎn)因素，從臨床工作經(jīng)驗(yàn)中可知其對(duì)于皮膚損傷具有一定的影響。所研究量表根據(jù)專家建議，已將“失禁”項(xiàng)目分為“小便失禁”和“大便失禁”兩項(xiàng)，評(píng)分各為2分。病人只出現(xiàn)其一時(shí)評(píng)分為2分，略低最高評(píng)分3分，但兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)其評(píng)分總和為4分，大于最高評(píng)分3分，與Norton量表、Waterlow量表、相關(guān)文獻(xiàn)及過往經(jīng)驗(yàn)相符，這里不做調(diào)整。“器械相關(guān)”中“皮膚牽引”和“石膏”2項(xiàng)條目評(píng)分為2分，其余為1分。

3.4 量表構(gòu)建的特點(diǎn) 臨床上常見的醫(yī)源性皮膚損傷有壓力性損傷和失禁性皮炎，本研究通過文獻(xiàn)回顧壓力性損傷和失禁性皮炎的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建本研究指標(biāo)的條目池，對(duì)病人的皮膚損傷起到風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。骨科住院病人皮膚損傷量表構(gòu)建能夠指導(dǎo)護(hù)士在病人入院時(shí)早期準(zhǔn)確地評(píng)估皮膚損傷的高危人群，根據(jù)評(píng)估量表各條目分值及時(shí)有效采取護(hù)理干預(yù)，從而達(dá)到預(yù)防皮膚損傷的目的。臨床護(hù)士容易掌握和接受，做到真實(shí)客觀地評(píng)估皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

本研究通過案例分析、查閱文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法及層次分析法制定骨科住院病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有一定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，為臨床護(hù)士對(duì)骨科病人發(fā)生皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可提供理論依據(jù)。但本研究中也存在一些不足。①雖經(jīng)過2輪的專家咨詢但由于本研究的條目池與Branden量表、Norton量表和Waterlow量表中危險(xiǎn)因素較為一致，選擇內(nèi)容過于全面，可能造成專家評(píng)價(jià)的差異，肯德爾系數(shù)分別為0.226和0.413，協(xié)調(diào)系數(shù)W值不高。②因本研究采用德爾菲法通過問卷調(diào)查，針對(duì)專家的入選標(biāo)準(zhǔn)不高，各咨詢專家臨床經(jīng)驗(yàn)不一可能會(huì)對(duì)咨詢結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此，本研究下一步將骨科住院病人皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用到臨床實(shí)踐，驗(yàn)證其信度和效度。