劉丹娜，詹 艷，王劼瓊

原發(fā)性高血壓病是由遺傳和環(huán)境共同作用引起的以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險因素的綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對原發(fā)性高血壓病治療采用降壓藥進(jìn)行對癥治療,但長期服藥給病人帶來了巨大的痛苦,且頭暈、頭痛、心悸等癥狀改善效果不明顯[2]。對原發(fā)性高血壓輕度、中度病人的早期藥物治療必要性臨床上也存在著爭議，對輕度、中度原發(fā)性高血壓控制血壓的主要方法是服用降壓藥物，但單純依靠藥物治療不僅效果不理想，還帶來一系列毒副作用[3]。隨著中醫(yī)文化的傳播，中醫(yī)非藥物治療步入人們的視野，成為治療原發(fā)性高血壓病的重要輔助療法之一[4]。中醫(yī)非藥物治療主要包括針灸、中藥貼敷、按摩、足療、音樂療法、運(yùn)動干預(yù)等，其安全、方便、無毒副作用[5]，而其治療輕度、中度原發(fā)性高血壓的效果如何，國內(nèi)外學(xué)者說法不一。基于此，本研究旨在評價中醫(yī)非藥物治療輔助西藥治療對輕度、中度原發(fā)性高血壓病病人的降壓療效，以期為輕度、中度高血壓病中醫(yī)非藥物治療的療效提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，內(nèi)容為中醫(yī)非藥物治療對原發(fā)性高血壓病病人療效的研究；②研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；③研究對象：符合《中國高血壓防治指南》原發(fā)性高血壓病1級、2級診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，1級病人收縮壓為140～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90～100 mmHg；2級病人收縮壓為160～180 mmHg和(或)舒張壓100～110 mmHg；④干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用中醫(yī)非藥物療法或中醫(yī)非藥物療法聯(lián)合西藥治療的病人，中醫(yī)非藥物治療的方法不一，對照組為常規(guī)西藥治療的病人，降壓藥物為公認(rèn)的降壓有效藥；⑤主要結(jié)局指標(biāo)為降壓有效率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 各數(shù)據(jù)中重復(fù)收錄的文獻(xiàn)(只保留1篇)；結(jié)局指標(biāo)沒有效果的文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)發(fā)表不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，納入基礎(chǔ)治療加中醫(yī)非藥物治療和單純基礎(chǔ)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)。中文關(guān)鍵詞為：“原發(fā)性高血壓病”and“中醫(yī)干預(yù)”;“原發(fā)性高血壓病”and“針灸”；“原發(fā)性高血壓病”and“運(yùn)動療法”等。英文關(guān)鍵詞為：“essential hypertension”“traditional Chinese medicine”“non-drug therapy”。檢索時限為2000年1月—2018年10月。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價，資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)設(shè)計(jì)的具體內(nèi)容(如隨機(jī)方法、盲法分配隱藏、失訪)、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果數(shù)據(jù)等。根據(jù)Cochrane評價手冊評價納入本研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告、其他偏倚對偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價，偏倚風(fēng)險程度包括低風(fēng)險、高風(fēng)險、不清楚。如有不同意見通過或咨詢第三方專家解決問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件作為Meta分析工具。①異質(zhì)性檢驗(yàn)：以χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2檢驗(yàn)判斷。各獨(dú)立研究的結(jié)果無明顯異質(zhì)性,P>0.1,I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型分析；P≤0.1，I2>50%，表示各獨(dú)立研究的結(jié)果具有異質(zhì)性，應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。②定性資料合并結(jié)果，有效率以比值比(OR)表示，定量資料選取加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%置信區(qū)間(95% CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索概況 共檢索到有關(guān)文獻(xiàn)2 182篇，通過閱讀題目和摘要，瀏覽全文剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，將符合標(biāo)準(zhǔn)的14篇[3, 6-18]文獻(xiàn)納入Meta分析，具體檢索文獻(xiàn)流程見圖1，納入研究的14篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，且14篇文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組和對照組的基線資料具有可比性，試驗(yàn)組748例，對照組748例。其中9篇[3,6-7,9-10,12-15]文獻(xiàn)試驗(yàn)組為中醫(yī)非藥物治療配合西藥治療，對照組為單純西藥治療，主要結(jié)局指標(biāo)為降壓有效率；5篇[8,11,16-18]文獻(xiàn)試驗(yàn)組為中醫(yī)非藥物治療，對照組為單純西藥治療，主要結(jié)局指標(biāo)為降壓有效率。根據(jù)Cochrane評價手冊評價納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險。共有6項(xiàng)評價指標(biāo)，A級：全部為低偏倚；B級：1～2項(xiàng)為非低偏倚；C級：3項(xiàng)及以上為非低偏倚。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

本研究納入的14篇文獻(xiàn)中13篇質(zhì)量等級為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量較好；1篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C級，質(zhì)量中等。對納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.2 中醫(yī)非藥物治療配合西藥治療與單純西藥治療的降壓療效Meta分析 9項(xiàng)研究[3,6-7,9-10,12-15]報告了中醫(yī)非藥物治療加西藥治療與單純西藥治療降壓療效。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P=0.10為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。分析結(jié)果χ2=6.01，P=0.65>0.10，I2=0%，顯示同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降壓療效優(yōu)于對照組，合并效應(yīng)量[OR=2.93，95% CI(1.78,4.80),Z=4.26,P<0.000 1]，試驗(yàn)組與對照組降壓效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。另外，采用敏感性分析，剔除2010年前的2項(xiàng)研究后將剩余7項(xiàng)研究納入分析，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究無異質(zhì)性(χ2=5.93，P=0.43>0.10，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對照組降壓效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.12,95% CI(1.78,5.46),Z=3.99,P<0.000 1]，尚認(rèn)為試驗(yàn)組的降壓效果優(yōu)于對照組，與剔除前結(jié)論基本一致。見圖3。

圖2 試驗(yàn)組和對照組治療輕度、中度原發(fā)性高血壓病有效率(降壓療效)的Meta分析1

圖3 試驗(yàn)組和對照組治療輕度、中度原發(fā)性高血壓病有效率(降壓療效)的Meta分析2

2.3 中醫(yī)非藥物治療與單純西藥治療的降壓療效Meta分析 5項(xiàng)研究[8,11,16-18]報告中醫(yī)非藥物治療對比西藥治療輕中度高血壓病病人的降壓療效，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間存在異質(zhì)性(χ2=8.39，P=0.08<0.10，I2=52%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對照組降壓療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.76,95% CI (0.51,1.14),Z=1.32，P=0.19]。見圖4。提示單一中醫(yī)非藥物治療與西藥治療降壓效果相似。另外采用敏感性分析，剔除2010年前的1項(xiàng)研究后，將剩余4項(xiàng)研究納入分析，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究無明顯異質(zhì)性(χ2=3.05，P=0.38>0.10，I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta結(jié)果分析[OR=1.06，95% CI(0.65,1.72),Z=0.22，P=0.82]，見圖5，中醫(yī)非藥物組與西藥組降壓有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚認(rèn)為單一中醫(yī)非藥物治療與西藥治療降壓療效相似，與剔除前結(jié)論基本一致。

圖4 試驗(yàn)組和對照組治療輕度、中度原發(fā)性高血壓病有效率(降壓療效) 的Meta分析3

圖5 試驗(yàn)組和對照組治療輕度、中度原發(fā)性高血壓病有效率(降壓療效)的Meta分析4

3 討論

本研究納入Meta分析的14篇文獻(xiàn)均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，因?yàn)橹嗅t(yī)是我國特有的醫(yī)療資源[4]，故本研究所納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未納入國內(nèi)外未發(fā)表的文獻(xiàn)，存在著不可避免的發(fā)表性偏倚。納入研究的14篇[3,6-18]文獻(xiàn)中除了3篇[16-18]未報告隨機(jī)分組方法，2篇文獻(xiàn)沒有提及分配隱藏[6,16]。且納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，一定程度上減少了混雜因素的影響，所有文獻(xiàn)均說明了退出和失訪情況，各研究均由獨(dú)立團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，對于受試人群年齡、性別、病程長短、干預(yù)時間均有說明，各研究基線具有可比性，納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，因此納入的研究真實(shí)有效。

臨床上，對于原發(fā)性高血壓病病人的降壓治療仍以單純西藥治療為主[4]，抗高血壓西藥雖然降壓效果明顯，但也存在爭論。例如藥物治療的毒副作用及耐藥性，長期治療存在諸多不良反應(yīng)，病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，臨床上對于輕度、中度原發(fā)性高血壓病病人的早期藥物治療必要性也存在爭議[19-20]。中醫(yī)非藥物治療主要是指在單純用藥治療基礎(chǔ)上加入針灸、中藥貼敷、穴位按摩、足療、太極等中醫(yī)學(xué)范疇非藥物的干預(yù)方法[4，19]。且中醫(yī)非藥物療法安全、簡便、易學(xué)、成本低[21]，輔助西藥治療輕、中度高血壓病有利于提高病人依從性，減少原發(fā)性高血壓病病人輕、中度的早期藥物干預(yù)，減輕單純藥物治療帶來的毒副作用，從而使輕、中度的高血壓病病人血壓控制在理想范圍。本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件作為Meta分析工具，合并效應(yīng)量以比值比(OR)表示，中醫(yī)非藥物聯(lián)藥治療與單純西藥治療的Meta結(jié)果顯示[OR=2.93,95% CI(1.78,4.80)]，上述結(jié)果表明中醫(yī)非藥物療法聯(lián)合西藥治療輕、中度高血壓病降壓療效優(yōu)于單純西藥治療。中醫(yī)非藥物療法與單純西藥治療的Meta結(jié)果顯示[OR=0.76,95% CI(0.51,1.14)]，表明單純中醫(yī)非藥物治療與西藥治療相比，降壓療效結(jié)果相似。綜上所述，對輕度、中度高血壓病病人在臨床治療中可用中醫(yī)非藥物療法替代或輔助單純西藥治療，且臨床療效安全有效,中醫(yī)療法對治療高血壓病方面簡單易行且無副作用,一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用支出，具有顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[22]。但由于單純中醫(yī)非藥物療法與單純西藥治療的納入文獻(xiàn)較少，對于中醫(yī)非藥物療法完全替代單純西藥治療尚需進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，以獲得更加客觀的評價。

4 不足和展望

本研究存在一定的不足：①納入文獻(xiàn)都為中文文獻(xiàn)，缺乏陰性結(jié)果以及未發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，存在發(fā)表性偏倚；②中醫(yī)非藥物療法不一，本研究納入文獻(xiàn)種類有限，還需進(jìn)一步增加文獻(xiàn)檢索；③對于單純非藥物療法與西藥療法的文獻(xiàn)納入減少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，以大樣本、高質(zhì)量、隨訪時間長的隨機(jī)對照試驗(yàn)對結(jié)果加以論證。

綜上所述，中醫(yī)非藥物療法聯(lián)合西藥治療降壓療效優(yōu)于單純西藥治療，單純中醫(yī)非藥物療法與單純西藥降壓療效相似，對輕度、中度原發(fā)性高血壓病病人可以中醫(yī)非藥物療法輔助或替代單純西藥治療。但本研究受納入文獻(xiàn)的限制，對于中醫(yī)非藥物療法完全替代西藥治療輕度、中度原發(fā)性高血壓病病人的論證強(qiáng)度還需進(jìn)一步納入高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。