王鑫，楊文浩，代萬(wàn)春，劉超

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450014）

0 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作為一種常見(jiàn)的急腹癥在臨床上的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其是由多種原因引起的胰酶激活繼而導(dǎo)致胰腺局部和（或）全身炎癥反應(yīng)（SIRS）甚至器官功能衰竭（OF）的一種嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），總體病死率約為5%[1]。其中SAP 病情兇險(xiǎn)，死亡率達(dá)到30%[2]。目前臨床上預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度的方法、指標(biāo)繁多，但大部分主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)檢查[3]，而患者饑餓感及其恢復(fù)時(shí)間作為一種簡(jiǎn)單易觀察的指標(biāo)與AP 嚴(yán)重程度可能存在密切關(guān)系[4]?；诖耍ㄟ^(guò)對(duì)患者饑餓感恢復(fù)時(shí)間（hunger recovery time，HRT）與WBC、IL-6、CRP、BUN 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHE-II 評(píng)分進(jìn)行比較，探究HRT 對(duì)AP 嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月至2019 年10 月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的126 例AP 的臨床資料，AP 診斷依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽(yáng)）》[1]標(biāo)準(zhǔn)。本研究已經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AP 診斷；②發(fā)病至入院時(shí)間＜48h；③年齡＞16 歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①入院資料不完整；②妊娠及哺乳期；③合并其他系統(tǒng)疾病可能影響患者饑餓感，如消化道惡性腫瘤、甲減、惡病質(zhì)等；④行氣管插管。

1.2 病例分組

依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽(yáng)）》[1]分為MAP 組73 例、MSAP 組28 例、SAP 組25 例。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo)

患者入院后均予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等基本治療，監(jiān)測(cè)各臨床指標(biāo)。收集各組患者一般資料、入院首次生化指標(biāo)、急性生理學(xué)與慢性健康系統(tǒng)II（APACHE-II）評(píng)分。一般資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、饑餓感恢復(fù)時(shí)間（HRT）。生化指標(biāo)包括白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血尿素氮（BUN）。

1.4 饑餓感恢復(fù)時(shí)間取值

饑餓感恢復(fù)時(shí)間定義為：患者發(fā)病后首次恢復(fù)饑餓感時(shí)間點(diǎn)距發(fā)病時(shí)間間隔為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單位為小時(shí)（h）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性方法分析符合正態(tài)分布兩組數(shù)據(jù)的相關(guān)性；采用Logistic 回歸法分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)估各指標(biāo)預(yù)測(cè)非輕型AP 價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同嚴(yán)重程度的AP 臨床資料對(duì)比

三組患者在性別、年齡、是否患有高血壓、糖尿病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者臨床指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比

三組患者WBC、CRP、IL-6、BUN、APACHE-II 評(píng)分、HRT 指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且伴隨著AP 嚴(yán)重程度增加，呈逐漸增高趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者臨床指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)比較[/Μ(P25,P75)]

2.3 影響AP 嚴(yán)重程度因素的有序多分類Logistic回歸分析

將單因素方差分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行共線性檢測(cè)，結(jié)果顯示存在共線性，遂采用逐步法篩選出IL-6、APACHE-II、HRT 三個(gè)指標(biāo)進(jìn)入Logistic 回歸分析，進(jìn)一步明確與AP 嚴(yán)重程度有關(guān)的因素，結(jié)果提示HRT、APACHE-II 評(píng)分為影響AP嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 影響AP 嚴(yán)重程度的有序多分類Logistic 回歸分析

2.4 AP 患者HRT 和APACHE-II 評(píng)分的pearson相關(guān)性分析

AP患者HRT和APACHE-II評(píng)分行pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示存在正相關(guān)，（r=0.840，P＜0.001）結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

圖1 AP 患者HRT 和APACHE-II 評(píng)分的相關(guān)性

2.5 HRT、APACHE-II、IL-6 及WBC評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)非輕型胰腺炎價(jià)值的ROC 曲線分析

對(duì)比WBC、IL-6、APACHE-II、HRT 對(duì)急性非輕型胰腺炎診斷的ROC曲線，見(jiàn)圖2。分析ROC結(jié)果顯示，WBC、IL-6、APACHE-II、HRT 曲線下面積分別為0.635、0.937、0.969、0.991。取最佳臨界值時(shí)，敏感度分別為0.660、0.906、0.868、0.925，特異度分別為0.603、0.836、0.945、0.973，見(jiàn)表4。

表4 WBC、IL-6、APACHE-II、HRT 的ROC 曲線分析

3 討論

AP是一種由多病因引發(fā)的復(fù)雜炎癥反應(yīng)性疾病，常見(jiàn)病因主要為膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎和高脂血癥性胰腺炎，近年來(lái)隨著飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率逐年升高，有超越酒精性胰腺炎的趨勢(shì)[1]。部分MAP 在病程中可能發(fā)展為MSAP、SAP，使AP 病死率增加，其中繼發(fā)感染是重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]。而SAP 合并重癥感染將使死亡率達(dá)到40%[6]。研究已證實(shí)[7-8]，胃腸道的功能障礙與胰腺繼發(fā)感染有關(guān)，且通過(guò)改善胃腸道功能可獲得顯著臨床效果，這可能與保護(hù)胃黏膜屏障，抑制了腸道菌群移位有關(guān)[9-11]。隨著研究的深入，有學(xué)者提出“腸蠕動(dòng)”概念，認(rèn)為在部分AP 患者的營(yíng)養(yǎng)管理中應(yīng)當(dāng)通過(guò)早期經(jīng)口進(jìn)食的方法盡快促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[12]，而胃腸道功能恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志就是饑餓感的恢復(fù)，這可能是影響AP 嚴(yán)重程度及發(fā)展的因素。

預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)分及指標(biāo)有很多，其中包括常見(jiàn)的APACHE-II 評(píng)分、Ranson 評(píng)分、BISAP 評(píng)分、MCTSI 評(píng)分等，有研究表明APACHE-2評(píng)分在預(yù)測(cè)AP 預(yù)后方面有較大優(yōu)勢(shì)[13]，但其評(píng)分需要指標(biāo)較多，應(yīng)用不便。MCTSI 評(píng)分則在預(yù)測(cè)OF發(fā)生及合并腹腔感染方面有較高價(jià)值[14]。而B(niǎo)ISAP評(píng)分隨著病程的進(jìn)展在預(yù)測(cè)SAP 時(shí)有較高的特異度，這可能與隨著AP 發(fā)展，炎癥反應(yīng)加重、BUN 積累有關(guān)[15]。上述評(píng)分都較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用有一定局限。有研究表明血清IL-6 與胰腺細(xì)胞損傷和AP 發(fā)展密切相關(guān)，可反應(yīng)AP 的嚴(yán)重程度[16]，本研究結(jié)果與之契合，但在多因素Logistic 回歸中P＞0.05，這可能與AP 初始階段炎癥介質(zhì)釋放未達(dá)峰值有關(guān)。而HRT 和APACHE-II 評(píng)分在多因素Logistic 回歸中OR值和P值分別為2.532、3.975 和0.016、0.035，表明HRT 和APACHE-II 評(píng)分可作為AP 嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在Pearson 相關(guān)性分析中，兩者呈現(xiàn)良好正相關(guān)性（r=0.840，P＜0.001），這表明HRT 在與AP 嚴(yán)重程度相關(guān)性上和APACHE-II 評(píng)分同樣呈正相關(guān)。在預(yù)測(cè)非輕型AP 的ROC 分析中WBC、IL-6 的AUROC 分別為0.635 和0.937，95%CI 分別為0.536～0.735、0.895～0.979，IL-6 在預(yù)測(cè)非輕型AP中效能較高，這可能是因?yàn)樵贛SAP 和SAP 中胰腺細(xì)胞損傷及炎癥介質(zhì)的釋放要明顯高于MAP，甚至合并SIRS 的發(fā)生[17]。ROC 分析中APACHE-II 評(píng)分（AUROC：0.969、敏感度：0.868、特異度：0.945）、HRT（AUROC：0.991、敏感度：0.929、特異度：0.973），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明在預(yù)測(cè)非輕型AP 時(shí)，HRT 與APACHE-II 效能相仿甚至優(yōu)于APACHEII，這可能與大部分MAP 患者癥狀較輕且樣本量不足以及HRT 定義單位有關(guān)，從而放大了HRT 效能，但總的來(lái)說(shuō)HRT 作為一種更易獲得且成本低廉的指標(biāo)在評(píng)估AP 嚴(yán)重程度方面有一定價(jià)值。

綜上所述，HRT 與AP 嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且對(duì)非輕型AP的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。但由于本研究樣本量有限，HRT 為患者主觀感受、受各種主觀及客觀因素影響較大，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏差，未來(lái)需要制定更詳細(xì)的HRT 標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行多中心前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證HRT 與AP 嚴(yán)重程度的相關(guān)性以及對(duì)AP 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。