姜毅，黎寧君，吳長(zhǎng)江★

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

0 引言

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)，我們將其簡(jiǎn)稱(chēng)為IABP 術(shù)，其是臨床醫(yī)療中重要的機(jī)械輔助循環(huán)方法之一，在心室舒張期，球囊輔助提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈血液灌注和改善心功能的治療方法，在此期間，使得心臟得到休息，保證血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。而重癥超聲可視化技術(shù)在IABP置管中有著重要的意義[1-2]，本研究主要探討分析重癥超聲引導(dǎo)與常規(guī)IABP 患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比及預(yù)后，從而更好的救治急危重癥患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性方法，分析筆者所在醫(yī)院2016 年01 月至2020 年12 月，5 年期間收治的18 例應(yīng)用IABP 患者的相關(guān)資料。分為超聲引導(dǎo)下IABP 組（n=9）和常規(guī)IABP 組（n=9），隨后進(jìn)行器官保護(hù)下的器官支持。超聲引導(dǎo)下IABP 組9 例，年齡為（53.33±16.01）歲，男/女比例為8/1，APACHEII評(píng)分為（15.55±2.24）；常規(guī)IABP 組9例，年齡為（15.44±3.32）歲，男/女比例為7/2，APACHEII 評(píng)分為（15.44±3.32），見(jiàn)表1。

表1 患者年齡、性別、APACHEII 評(píng)分比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均在患者本人或家屬的知情同意且有IABP 指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者本人或家屬拒絕行IABP。所有病例資料均經(jīng)過(guò)倫理審批通過(guò)。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

觀察患者行IABP 置管時(shí)間、即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）、28 天病死率等指標(biāo)。

1.3 具體方法

超聲引導(dǎo)下IABP 組：在器官保護(hù)器官支持下，超聲實(shí)施引導(dǎo)及評(píng)估的IABP。

常規(guī)IABP 組：經(jīng)典的Seldinger 技術(shù)法下進(jìn)行IABP。

完整操作步驟：（采用前茂企業(yè)IABP 機(jī)器）

（1）準(zhǔn)備工作：①按照Seldinger 技術(shù)置入術(shù)準(zhǔn)備相關(guān)工作。②利多卡因局醉，采用無(wú)菌技術(shù)，嚴(yán)格形成最大無(wú)菌屏障。③準(zhǔn)備肝素生理鹽水，配比濃度為500mL 生理鹽水加50mg 普通肝素，連接壓力傳導(dǎo)組，排空空氣，加壓輸液袋加壓到300mmHg。

（2）穿刺操作步驟：①打開(kāi)IABP 導(dǎo)管外包裝，內(nèi)有三份配件包裝，球囊的規(guī)格主要根據(jù)球囊的容積來(lái)區(qū)分，30CC、40CC 和50CC 的球囊為成人使用，目前成人使用的主要是40CC 的球囊。②打開(kāi)穿刺鞘組包裝，后置擴(kuò)張器從鞘尾端置入鎖死，生理鹽水沖洗導(dǎo)絲和鞘管腔。③取出18G 動(dòng)脈穿刺針，以小于45°角插入病人股動(dòng)脈（超聲引導(dǎo)下或盲穿）。確定插入股動(dòng)脈后，將導(dǎo)絲從穿刺針尾端置入，盡量避免頻繁回撤。④導(dǎo)絲放置深度：主動(dòng)脈弓，第2、3 肋間處。⑤放置到位后，去除穿刺針。⑥手術(shù)刀將穿刺點(diǎn)處皮膚切開(kāi)2mm，前置擴(kuò)張器延導(dǎo)絲進(jìn)行第一次擴(kuò)張，后置擴(kuò)張器連同鞘管一同延導(dǎo)絲置入，拔除后置擴(kuò)張器，導(dǎo)絲用鹽水紗布將導(dǎo)絲表面血漬擦拭干凈。⑦打開(kāi)球囊導(dǎo)管包裝，將導(dǎo)管包內(nèi)蘭色單向閥插在白色氦氣入口端，60CC 大注射器接單向閥，抽真空2-3 次，將IABP 導(dǎo)管平直抽出，避免打折，將止血鞘撕去，沖洗中央腔，潤(rùn)滑并確定中央腔通暢。⑧將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入患者動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，球囊導(dǎo)管應(yīng)放置在降主動(dòng)脈中，尖端要在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端開(kāi)口以下2-3cm 處，球囊的下端在腎動(dòng)脈開(kāi)口以上。⑨球囊導(dǎo)管放置到位后，立即撤除導(dǎo)絲，將帶三通的壓力延長(zhǎng)管連接中央腔，注射器回抽后，將配置好的肝素生理鹽水注入。⑩將三通壓力延長(zhǎng)管與臺(tái)下準(zhǔn)備好的壓力傳導(dǎo)組病人端相連接，將透明保護(hù)套向前與穿刺鞘連接，取下藍(lán)色單向閥，連接氦氣延長(zhǎng)管，并將另一端氦氣接頭插入機(jī)器的氦氣接口。?縫合固定穿刺鞘，確認(rèn)導(dǎo)管的位置（DSA 下或床旁胸片或超聲）。?啟動(dòng)機(jī)器工作，能夠正常工作，再縫合固定球囊導(dǎo)管的固定翼，覆蓋無(wú)菌紗布或無(wú)菌貼。

（3）IABP 機(jī)器操作步驟：①連接交流電，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。②打開(kāi)氦氣瓶閥門(mén)，確定氦氣剩余量。③建立機(jī)器與病人的心電圖（ECG）連接。④建立機(jī)器與病人的壓力連接。⑤氦氣連接管連接機(jī)器和IABP 導(dǎo)管，確認(rèn)機(jī)器已自動(dòng)識(shí)別球囊規(guī)格。⑥確認(rèn)操作模式為自動(dòng)操作模式（AUTOPILOT）。⑦按下泵啟動(dòng)開(kāi)關(guān)（ON），機(jī)器啟動(dòng)進(jìn)入自動(dòng)操作模式。⑧患者心率如果過(guò)快有煩躁表現(xiàn)時(shí)，可將輔助比率減為1:2。⑨患者有動(dòng)脈硬化或年齡超過(guò)70 歲以上時(shí)，將球囊充氣量減少3cc。⑩分別調(diào)整充氣和放氣調(diào)節(jié)鍵，壓力波形上充氣放在DN 切跡處，放氣在舒張末；在心電圖上充氣放在T 波末，放氣放在QRS 波起始。?心律失常、心電受干擾、丟失或患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中等情況可切換觸發(fā)模式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS Statistics 23 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率或比（構(gòu)成比和相對(duì)比）的形式進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正或Fisher 確切概率法進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)（P25，P75）描述，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下的IABP 及常規(guī)IABP 兩組患者在28天病死率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在IABP 置管所用時(shí)間、即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲引導(dǎo)下IABP 組的置管時(shí)間通?？煊诔Ｒ?guī)IABP 組，且穿刺即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）少于常規(guī)IABP 組（P＜0.05）。建議在ICU 的需要IABP 的患者中，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行IABP 能夠縮短IABP 置管時(shí)間，減少I(mǎi)ABP 穿刺損傷并發(fā)癥（誤入股靜脈），以便能夠更少的減少血管穿刺時(shí)的損傷，更好的救治急危重癥患者，見(jiàn)表2。

表2 患者IABP 置管時(shí)間，即刻并發(fā)癥，存活、死亡例數(shù)等指標(biāo)

3 討論

IABP 術(shù)為主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)的縮寫(xiě)，主要用在左主干病變、重癥心肌炎、心源性休克、心功能衰竭及低心排綜合征等的橋接治療，作為一種重要的、機(jī)械性的左心輔助治療裝置，它是一項(xiàng)技術(shù)，或一種治療手段[1-7]。工作原理中，涉及球囊充氣和放氣。充氣，會(huì)造成主動(dòng)脈中壓力的驟然上升，在這個(gè)壓力的推動(dòng)下，血液向各個(gè)方向上的流動(dòng)都會(huì)增強(qiáng)，特別是球囊以上的血液主要流向主動(dòng)脈弓的三支分支血管和冠狀動(dòng)脈，所以，通過(guò)充氣可以升高舒張壓，增加冠脈血流。放氣是在左心室舒張期結(jié)束、等容收縮期的開(kāi)始，而在主動(dòng)脈瓣開(kāi)放、左心室射血前放氣結(jié)束。球囊放氣會(huì)使原先球囊占據(jù)的容積需要血液來(lái)補(bǔ)充，在局部區(qū)域形成壓降，推動(dòng)主動(dòng)脈弓和根部的血液向?qū)⒅鲃?dòng)脈流動(dòng)，主動(dòng)脈弓和根部的血壓順次下降，心臟的后負(fù)荷下降。隨診科技的發(fā)展，IABP 聯(lián)合其他技術(shù)如ECNO 技術(shù)等，在危重患者中起到重要作用，可以挽救更多的患者[8-10]。

重癥超聲技術(shù)，是重癥醫(yī)生在床旁實(shí)施的超聲技術(shù)（可快速、多次進(jìn)行并且具有可視化優(yōu)點(diǎn)），以不同的重癥疾病為導(dǎo)引，其不同于傳統(tǒng)超聲技術(shù)（由超聲科醫(yī)生檢查），重癥超聲持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估療效以改善患者結(jié)局，在血管穿刺上有其獨(dú)到不可比擬的作用。隨著重癥超聲指南的發(fā)布，必將指導(dǎo)臨床工作者進(jìn)一步規(guī)范化完成相關(guān)診療操作及護(hù)理注意事項(xiàng)[11-12]。本次研究將所有IABP 病例分為超聲引導(dǎo)下的IABP 組和常規(guī)IABP 組，兩組患者在性別、年齡及危重程度相仿，通過(guò)比對(duì)我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者在28 天病死率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲引導(dǎo)下IABP組的置管時(shí)間快于常規(guī)IABP 組，且穿刺即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）少于常規(guī)IABP 組，這充分體現(xiàn)出重癥超聲可視化技術(shù)的優(yōu)越性，提示規(guī)范化應(yīng)用重癥超聲的作用，提示在ICU 目前的診療措施中，重癥超聲起到越來(lái)越多的重要作用[13-20]。

不可否認(rèn)，本次回顧性研究納入研究的樣本量總體偏少，且統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的時(shí)間周期偏長(zhǎng)，這在一定程度上會(huì)造成統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚，我們期待后續(xù)能有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。