徐曉旭

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 口腔修復科，北京 101400）

0 引言

根管治療是目前牙髓病、根尖周病的主要治療手段，但根管治療后的牙齒由于失去營養(yǎng)供應，牙體組織彈性、韌性下降，脆性增加，在行使功能過程中易出現(xiàn)碎裂。并且根管治療過程中需要大量切割牙體組織，導致剩余牙體組織減少出現(xiàn)折裂[1]。因此臨床醫(yī)生采用樁核+冠方式對根管治療后的牙齒進行修復，預防牙體組織折裂。近些年隨著微創(chuàng)治療理念在口腔領域的應用，微創(chuàng)修復得到了廣大醫(yī)生和患者的青睞。與傳統(tǒng)的全冠+樁核修復方式相比，高嵌體修復可以盡可能少的磨除牙體組織、增加患牙使用壽命[2]。計算機輔助設計與計算機輔助制造（CAD/CAM）修復系統(tǒng)因其能保留更多牙體組織并減少就診次數(shù)而在口腔領域廣泛應用[3]。本研究采取計算機輔助設計與計算機輔助制造對無髓后牙進行高嵌體修復，觀察其臨床效果，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月至2018 年5 于北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院口腔修復科就診的83 位患者（89 顆患牙），均因牙髓病或根尖周病行完善根管治療后進行瓷高嵌體修復。

納入標準：①經(jīng)過完善根管治療的磨牙；②髓室底完整，牙體缺損四壁最低處為平齦或可以排齦暴露斷面者、剩余牙壁最薄處＞1mm；③牙周健康或經(jīng)過牙周治療后牙周組織已無明顯病變；④鄰牙及咬合關系正常；⑤患者知情同意。

排除標準：缺損位于齦下無法放置橡皮障隔濕者；有夜磨牙、緊咬牙等不良咬合習慣；牙周病未得到有效控制。

1.2 材料和設備

CEREC MC X 椅旁CAD/CAM 全瓷修復系統(tǒng)(Sirona，德國)，CEREC烤瓷爐，流體樹脂（松風、日本），自酸蝕粘結(jié)劑（美國3M 第八代全能型）、復合樹脂（FiltekTM Z350XT，3M 公司，美國）、35%磷酸酸蝕劑（gluma）、樹脂粘接劑（義獲嘉 Variolink N）、Celtra ?Duo 瓷塊（Sirona，德國）。

1.3 方法

所有患牙均有同一醫(yī)生操作完成，按CEREC 及Celtra ?Duo 瓷塊廠家要求進行牙體預備。首先用流體樹脂（松風、日本）將根管口封閉并墊平髓室底，對于剩余牙體組織足夠不需要髓腔輔助固位的采用復合樹脂（FiltekTM Z350XT，3M 公司，美國）充填髓腔，缺損處制備箱狀洞型，降低咬合，使之與對合牙保留1.5～2mm 修復空間，去除薄壁弱尖，厚度不足3mm 的牙壁等同于薄壁弱尖，缺損處平齦或齦下者進行排齦。保持牙體表面干燥，利用CEREC 自帶掃描儀進行光學印模制取。CEREC 自帶軟件輔助設計修復體，CEREC MC X 切削研磨，拋光完成。口內(nèi)試戴，按義獲嘉 Variolink N 粘接系統(tǒng)說明書完成粘接。

1.4 效果評價

所有修復體修復后滿一年進行復診，觀察其修復效果。評價指標部分參照修正后的美國公眾健康服務標準（US Public Health Service Criteria，USPHS）。當出現(xiàn)修復體折裂、修復體脫落、牙體折裂、繼發(fā)齲等其中任一項且需臨床干預，評估為修復體失敗[4]。按以上標準對患者進行了臨床檢查，見表2。

表1 修復體評價標準

2 結(jié)果

83 例患者均成功回訪，89 顆患牙高嵌體修復后一年復查，有1 例出現(xiàn)崩瓷、2 例出現(xiàn)修復體脫落；10 例出現(xiàn)邊緣輕度染色；顏色匹配稍差的有7 例；牙齦健康狀況方面未出現(xiàn)明顯與修復體相關的牙齦炎癥，其中出現(xiàn)2 例中度牙齦炎與全口牙齦炎癥一致；本研究發(fā)現(xiàn)僅有63%的患者口腔衛(wèi)生狀況良好，其中女性明顯好于男性。高嵌體修復患者總體滿意度為90%，見表2。

表2 CeItra ?Duo 睿瓷高嵌體修復1年后的臨床評價89 例（%）

3 討論

復診觀察發(fā)現(xiàn)1 例修復體崩瓷，為37 遠頰處，可能是此患牙臨床牙冠短，對頜8 號牙存在，導致咬合間隙不足，牙體預備不足導致修復體厚度不足強度降低；修復體脫落的一例為下頜6，此患者4 顆六齡齒均釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)發(fā)育不全對瓷嵌體粘接有一定影響，研究表明[5]：釉質(zhì)粘接面積直接影響樹脂粘接強度；另一例是上頜6修復體僅覆蓋舌尖，原因可能是受力集中于功能尖導致脫落。邊緣染色方面有8 例出現(xiàn)修復體邊緣染色，檢查發(fā)現(xiàn)8 例患者均有吸煙喝茶的習慣，得出結(jié)論邊緣染色與嵌體修復沒有直接關系；鄰接方面有4 例出現(xiàn)食物嵌塞，檢查發(fā)現(xiàn)一例鄰接松緊適度，但對合牙有杵臼牙尖，調(diào)整后嵌塞食物明顯好轉(zhuǎn)；一例發(fā)現(xiàn)鄰接松，成型片自由出入，為鄰牙出現(xiàn)一度松動，導致牙齒輕微移位出現(xiàn)嵌塞；另外兩例為水平食物嵌塞，檢查發(fā)現(xiàn)鄰面頸部三角間隙明顯，全口其他牙齒也有不同程度的三角間隙，可能是牙齦退縮造成的；此次研究發(fā)現(xiàn)83 人中只有52 人口腔衛(wèi)生狀況良好，其中女性明顯好于男性，有10 例出現(xiàn)不同程度牙齦炎，與全口衛(wèi)生狀況一致，說明與嵌體修復無直接關聯(lián)；總體患者滿意度達90%。

CAD/CAM 是指應用計算機及其外圍設備，輔助醫(yī)生完成修復體的設計和制造，可在診室內(nèi)完成口內(nèi)掃描、修復體設計及制作，當日可完成牙體缺損的修復[6]。玻璃陶瓷是目前臨床上常用的義齒修復材料，具有良好的美學效果及生物相容性，同時具有跟牙釉質(zhì)相似的彈性模量和硬度[7]。目前臨床普遍應用的玻璃陶瓷為IPS e.max CAD，而Celtra ?Duo為氧化鋯加強硅基鋰基玻璃陶瓷，其彈性模量、撓曲強度均優(yōu)于IPS e.max CAD，并且其燒結(jié)后呈半透明，有很好熒光效果和乳光效果。美學效果好，可用于強度要求高的后牙以及美觀要求高的前牙，是一種新型椅旁 CAD/CAM 修復材料[8]。Karina Zierden[9]等研究表明，Celtra ?Duo 瓷塊在耐磨性，抗折強度，邊緣適應性方面均有明顯優(yōu)勢，同時Celtra ?Duo 可以獲得更小的牙體預備量，保留更多牙體組織。已有研究顯示[10]：氧化鋯增強型玻璃陶瓷修復進行椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)制作修復體，12 個月成功率為96.7%，取得了滿意的效果。本研究均采用Celtra ?Duo 瓷塊進行無髓后牙高嵌體修復，患者滿意度達90%。在無髓后牙微創(chuàng)修復方面，高嵌體明顯優(yōu)于嵌體修復，高嵌體是嵌體的改良版，可以覆蓋薄弱的牙尖，避免楔力產(chǎn)生，減小牙齒劈裂風險。并且有研究發(fā)現(xiàn)，瓷修復體粘接成功的關鍵因素是徹底隔濕以及足夠的釉質(zhì)粘接面積，本研究均在橡皮障下進行粘接，保證了粘接效果。

綜上所述，采用氧化鋯增強型玻璃陶瓷進行高嵌體修復，在修復體強度，邊緣適應性以及保護牙體組織方面均達到滿意效果，但本研究樣本量小，觀察時間短，是否可以替代其他玻璃陶瓷材料，廣泛應用于臨床還需進一步觀察。