張琪，蔡明星，張根香

（珠海市口腔醫(yī)院 牙周科，廣東 珠海 519000）

0 引言

隨著人類的進(jìn)化發(fā)展，咀嚼器官發(fā)生了退化，導(dǎo)致頜骨沒(méi)有足夠空間[1-2]，下頜第三磨牙常因萌出位置不夠而引起阻生。阻生下頜第三磨牙最常見(jiàn)的并發(fā)癥為與鄰牙間的食物嵌塞、細(xì)菌堆積，且由于位置因素導(dǎo)致無(wú)法有效清潔，膽汁冠周炎反復(fù)繁盛，從而導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨發(fā)生角形吸收，最終影響第二磨牙牙周組織損傷[3]。為了消除上述癥狀臨床多采用拔除下頜第三磨牙。阻生齒拔除的第一步為牙齦皮瓣切開(kāi)，其重要點(diǎn)為切口的選擇和設(shè)計(jì)。切口的有效選擇和設(shè)計(jì)除了要考慮阻生齒的充分暴露，并且還需考慮手術(shù)的便利性以及盡量降低對(duì)周圍組織的損傷。目前臨床手術(shù)切口類型有梯形切口、“Z”字切口、封套式切口與角形切口。常用的是封套切口、角形切口兩種[4]。而目前常用的封套切口與三角切口各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此，本研究對(duì)行封套切口與三角切口拔除下頜阻生智齒后，對(duì)第二磨牙及其牙周的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019 年6 月至2021 年1 月珠海市口腔醫(yī)院要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者60 例，60牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨存在對(duì)稱阻生齒，Winter分類評(píng)估為近中阻生，Pell-Gregory 分類為中位、Ⅱ類阻生，均具有相同的拔除難度。②下頜牙列完整，第二磨牙無(wú)牙部疾病。③患者依從性較好，可收集完整資料。④下頜阻生第三磨牙冠周軟組織無(wú)急慢性炎癥。⑤無(wú)吸煙史及急慢性系統(tǒng)性病史。⑥隨訪期間未服用對(duì)研究結(jié)果存在影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在拔牙禁忌癥及全身性疾病。②無(wú)法耐受拔牙者。③口頜系統(tǒng)檢查存在異常者。所有納入研究患者均知情同意且簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為A 組和B 組各30 例、30 牙。觀察組：男14 例，女16 例；年齡22～28 歲，平均（25.51±2.45）歲。對(duì)照組：男15 例，女15 例；年齡23～28 歲，平均（24.72±3.11）歲。經(jīng)CBCT 顯示，所有相鄰下頜第二磨牙遠(yuǎn)中無(wú)齲壞現(xiàn)象，排除拔牙禁忌癥，術(shù)后隨訪6 個(gè)月。兩組患者年齡、性別等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 手術(shù)方法

A 組采用封套切口，其具體做法：采用12 號(hào)刀片在患者臉頰側(cè)外斜嵴做一切口，向前切開(kāi)至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處，切口過(guò)程中應(yīng)觸及第二磨牙的遠(yuǎn)中面從而完全切開(kāi)齦溝，隨后沿著第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦乳頭至牙槽嵴頂間的齦溝，并在齦溝內(nèi)向前切開(kāi)，依據(jù)手術(shù)區(qū)域暴露情況適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，一般多延長(zhǎng)至第一磨牙附近。牙齦乳頭保留在組織瓣上。

B 組采用角形切口，其具體做法：采用12 號(hào)刀片在患者臉頰側(cè)外斜嵴做一切口，與其成45°角向下切至前庭溝上緣處，勿超過(guò)前庭溝。

A、B 兩組各自切開(kāi)翻瓣后顯露第三磨牙，采用渦輪鉆去除骨阻力，切割牙冠，去除冠部阻力后，微創(chuàng)拔除。牙拔除后，清除碎屑和骨碎片，恢復(fù)牙齦組織形態(tài)，縫合創(chuàng)口。記錄手術(shù)操作時(shí)間（從作切口開(kāi)始至切口縫合結(jié)束）。術(shù)后常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染，術(shù)后7d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)前后牙頸部過(guò)敏、牙齒松動(dòng)、牙周袋深度和牙槽嵴附著喪失高度。

在手術(shù)前后采用牙周探針探診第二磨牙遠(yuǎn)中的遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)中和遠(yuǎn)舌三個(gè)位點(diǎn)。由同一醫(yī)生進(jìn)行探診三次，取平均值記錄。使用科室芬蘭Planmeca 全景機(jī)拍攝術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個(gè)月全景片，并通過(guò)配套的測(cè)量軟件測(cè)量下頜第二磨牙牙釉牙骨質(zhì)界與遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)乃礁叨炔?，由同一醫(yī)生進(jìn)行探診三次，取平均值記錄。將測(cè)得的牙周袋深度及附著喪失情況分術(shù)后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行對(duì)比。

記錄兩組患者拔牙0.5a 后牙頸部過(guò)敏、牙齒松動(dòng)情況。①第二磨牙遠(yuǎn)中牙頸部牙過(guò)敏程度分級(jí)：0級(jí)：無(wú)過(guò)敏癥狀；1 級(jí)：牙體存在物理刺激（+）；2 級(jí)：牙體冷刺激感（+）、探針探查（+）。②牙齒松動(dòng)度依據(jù)常規(guī)無(wú)松動(dòng)0 度/I 度/II 度/III 度記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，以（）表示；計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)分析，以%表示。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔除阻生齒后0.5a 牙頸部過(guò)敏情況變化

兩組患者拔除阻生齒后牙頸部過(guò)敏程度0 級(jí)、1 級(jí)和2 級(jí)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.480、0.161 和0.351，P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者拔除0.5a 后牙頸部過(guò)敏情況變化[n（%）]

2.2 兩組患者拔除阻生齒后0.5a 牙齒松動(dòng)情況變化

拔除阻生齒后0.5a，A 組患者牙齒無(wú)松動(dòng)率96.67%，B 組患者牙齒無(wú)松動(dòng)率80.00%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者拔除0.5a 后牙齒松動(dòng)情況變化[n（%）]

2.3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化

拔牙后1 個(gè)月兩組患者第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋深度A 組略低于B 組，但對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔牙后3、6 個(gè)月A 組第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋深度均明顯低于B 組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化（）

表3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化（）

2.4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化

A 組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度均略低于B 組，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化（）

表4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化（）

3 討論

因阻生第三磨牙多未萌出，被牙齦組織覆蓋，所以臨床上拔除阻生齒多需切開(kāi)牙齦充分暴露牙冠，這一過(guò)程中就涉及到手術(shù)切口的選擇。而術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素為翻瓣設(shè)計(jì)和切口類型。在患者手術(shù)過(guò)程中除了考慮阻生齒的充分暴露，還需考慮到手術(shù)操作的便利性以及盡量降低對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷。Motamedi[5]為了避免對(duì)牙槽嵴頂部骨質(zhì)的損傷，因此設(shè)計(jì)了經(jīng)側(cè)面環(huán)形開(kāi)窗式手術(shù)方法，但在部分阻生齒患者的手術(shù)應(yīng)用效果較差。Rosa 等[6-8]結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)了保存部分齦緣的改良角形切口，該切口可有效避免損傷牙周組織；此外，其他還有如前庭舌形瓣切口設(shè)計(jì)等[9-10]。

國(guó)內(nèi)外目前存在大量研究對(duì)不同切口設(shè)計(jì)影響術(shù)后的效果。手術(shù)原則為在拔除阻生齒時(shí)應(yīng)最大限度的保護(hù)臨牙牙周組織，從而有利于術(shù)后牙齦組織的修復(fù)。不同的切口在理論上也存在不同的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)后改善第二磨牙遠(yuǎn)中牙周骨質(zhì)缺損的治療效果和實(shí)際可操作方面具有重要意義。

封套切口減少了對(duì)組織的切割，減少了出血和水腫的發(fā)生而且由于有廣泛的蒂部，血供良好，術(shù)后牙齦愈合良好且有良好的牙齦形態(tài)；其設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單方便，便于切口的關(guān)閉和延長(zhǎng)。而在本研究中得到證實(shí)，研究結(jié)果表明：拔牙后3、6 個(gè)月A 組第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋深度均明顯低于B 組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，角形切口因其特殊性極易導(dǎo)致死角的形成，阻生齒殘留組織極易積留在傷口中，從而不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，并且對(duì)位縫合也存在較大的困難，手術(shù)后牙齦組織恢復(fù)形態(tài)較差。并且封套切口降低術(shù)中對(duì)牙齦組織的切割，有效降低了出血和組織水腫的發(fā)生，并且牙齦組織蒂部保存較好，有利于術(shù)后牙齦組織的快速恢復(fù)；并且該手術(shù)切口居于設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單方便，方面術(shù)中延長(zhǎng)和關(guān)閉切口，對(duì)于穩(wěn)定第二磨牙牙體具有重要價(jià)值，并且在本研究中也得到了證實(shí)，本研究表明：拔除阻生齒后0.5a，A 組患者牙齒無(wú)松動(dòng)率96.67%，B組患者牙齒無(wú)松動(dòng)率80.00%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043，P＜0.05）。

綜上所述，封套切口在下頜阻生齒拔除后穩(wěn)定第二磨牙牙體以及其周圍牙周組織修復(fù)再生方面有著較好的促進(jìn)作用，在臨床上具有一定的推廣使用價(jià)值。