藍碧容，劉風(fēng)花，朱玉釗

（廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

0 引言

稽留流產(chǎn)是特殊類型的流產(chǎn)，指胚胎在宮內(nèi)死亡后未正常排出并滯留[1]，流產(chǎn)后威脅患者身心健康，臨床通過清宮術(shù)治療清除妊娠組織[2]，但在盲視下進行傳統(tǒng)清宮術(shù)，術(shù)前醫(yī)師無法了解宮腔內(nèi)孕囊部位、大小、是否粘連等情況，術(shù)后無法判斷是否徹底清宮，同時死亡胚胎可粘連子宮壁，導(dǎo)致妊娠物殘留，增加并發(fā)癥風(fēng)險[3-4]。臨床提出雌激素治療作用包括促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，有研究提出稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)雌二醇水平低，可能影響子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)，增加宮腔粘連風(fēng)險[5-6]。短效避孕藥優(yōu)思明是口服避孕藥，主要成分包括3mg 屈螺酮與0.03mg 炔雌醇，屈螺酮成分接近天然，是強效孕激素活性，副作用風(fēng)險低[7]。文章納入70 例稽留流產(chǎn)患者作研究樣本，分析宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合優(yōu)思明預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的效果，現(xiàn)作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1月至2019年12月間；分 組：A組和B組各35例，A 組患者均為女性，年齡平均為(27.3±3.0) 歲，停經(jīng)時間50～90d，平均為(71.2±8.5)d；孕次1～4 次，平均為(2.4±0.5)次，孕囊大小在27～31mm，平均為(29.2±0.60)mm。B組患者均為女性，平均為(27.0±2.8)歲，停經(jīng)時間48～90d，平均為(72.0±8.3)d；孕次1～4 次，平均為(2.8±0.3)次，孕囊大小在27～32mm，平均為(29.6±0.62)mm。一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準[8]：停經(jīng)病史，曾化驗?zāi)?、血HCG 陽性及B 超檢查結(jié)果確診為稽留流產(chǎn)。

排除標準：排除肝腎功能異常。

1.2 方法

A 組采用宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后給予優(yōu)思明口服3 個周期預(yù)防宮腔粘連，術(shù)前行血常規(guī)、生化、傳染五項、出凝血時間、心電圖等檢查，確保以上檢查結(jié)果無異常后，請麻醉科醫(yī)師會診，麻醉醫(yī)師評估實施宮腔鏡手術(shù)的麻醉風(fēng)險，認為可進行靜脈全麻時，術(shù)前2 天均給予上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)的米非司酮(國藥準字H10 950202；25mg)35mg 口服，1 次/d 及抗生素預(yù)防感染，術(shù)后規(guī)范預(yù)防感染，給予Bayer Weimar GmbH &Co.KG 生產(chǎn)的優(yōu)思明(國藥準字J20 130120；21 片)，口服3 個周期，禁盆浴及性生活1 個月。所有清宮術(shù)中，均由同一醫(yī)療團隊人員實施，行宮腔鏡定位，了解宮腔情況，吸出孕囊并清除蛻膜，再次宮腔鏡檢查以確保無殘留。

B 組為常規(guī)清宮術(shù)，術(shù)后給予優(yōu)思明口服3 個周期預(yù)防宮腔粘連，手術(shù)取截石位，常規(guī)消毒，使用宮頸鉗固定宮頸、探針探查子宮情況，使用宮頸擴張器擴展宮頸，在無負壓狀態(tài)下向?qū)m腔內(nèi)送入宮腔吸引器，然后維持負壓反復(fù)刮吸，保持動作輕柔，注意宮角與宮底部的殘留物，如發(fā)現(xiàn)子宮明顯縮小并粗糙感，則提示清宮完成，可結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予優(yōu)思明口服3 個周期預(yù)防宮腔粘連。

1.3 觀察指標

宮腔鏡診斷宮腔粘連(IUA)標準：輕度粘連：累及宮腔＜1/4，纖細粘連；中度粘連：累及宮腔1/4-3/4，形成粘連，閉鎖輸卵管開口、宮腔上端部分；重度粘連：累及宮腔＞3/4，閉鎖輸卵管開口、宮腔上端[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 評價手術(shù)情況

A 組術(shù)后出血時間與住院時間均短，P＜0.05，見表1。

表1 比較手術(shù)情況（）

表1 比較手術(shù)情況（）

2.2 評價兩組術(shù)后宮腔粘連情況

A 組宮腔積血占比、術(shù)后宮腔輕度粘連占比均低于B 組，P＜0.05，見表2。

表2 比較兩組術(shù)后宮腔粘連情況[n（%）]

3 討論

B 組行傳統(tǒng)清宮術(shù)治療，醫(yī)師在盲視下操作，醫(yī)師無法明確孕囊情況、子宮內(nèi)膜的蛻膜生長狀態(tài)等，手術(shù)結(jié)束后無法確定妊娠物殘留；因此術(shù)中醫(yī)師需反復(fù)搔刮宮腔壁以達到徹底清宮目的，且術(shù)后存在再次清宮、宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險[10]。有研究認為對稽留流產(chǎn)進行宮腔鏡下清宮治療優(yōu)勢包括減少妊娠物殘留，避免再次清宮，檢查宮腔形態(tài)，探尋是否合并宮內(nèi)疾病導(dǎo)致流產(chǎn)[11]。術(shù)后指導(dǎo)患者配合優(yōu)思明治療，優(yōu)思明具有接近天然的雌孕激素成分，用藥安全性較高，故在臨床工作中可推薦稽留流產(chǎn)行宮腔鏡下清宮術(shù)治療，術(shù)后配合優(yōu)思明治療以降低宮腔粘連、不孕不育癥機率。

宮腔鏡是常見的婦科微創(chuàng)手術(shù)類型，主要優(yōu)勢包括微創(chuàng)、直觀準確、安全性、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等，逐漸在臨床獲得廣泛應(yīng)用，隨著臨床顯微鏡設(shè)備和器械不斷更新完善，宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用不斷簡化手術(shù)過程，宮腔鏡手術(shù)操作技巧的日臻成熟也不斷拓寬手術(shù)指征，已逐漸發(fā)展為成熟的技術(shù)。如本次研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時間(8.20±1.00)min、術(shù)中出血量(12.10±1.09)mL、術(shù)后出血時 間(6.39±1.30)d、住 院 時 間(4.40±1.05)d；B 組手術(shù)時間(7.94±1.02)min、術(shù)中出血量(11.83±1.20)mL、術(shù)后出血時間(9.60±2.00)d、住院時間(6.06±1.42)d；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量指標值比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05；A 組術(shù)后出血時間與住院時間均短，P ＜0.05。A 組宮腔積血占比低、宮腔輕度粘連占比低，P ＜0.05；兩組重度粘連比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P ＞0.05；分析原因發(fā)現(xiàn)，A 組采用宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后給予優(yōu)思明口服3 個周期預(yù)防宮腔粘連，宮腔鏡清宮術(shù)的風(fēng)險相對較小，且對環(huán)境無污染，同時手術(shù)具有安全性、微創(chuàng)性、療效性、精準性、經(jīng)濟性等特點，值得深入推廣和運用。優(yōu)思明的成分為屈螺酮和炔雌醇，其中炔雌醇是一種雌激素，主要作用包括促進分泌雌激素，調(diào)節(jié)患者月經(jīng)周期，加速修復(fù)子宮，刺激增生子宮內(nèi)膜基底，降低術(shù)后出血、宮頸類炎癥風(fēng)險，調(diào)節(jié)月經(jīng)規(guī)律，保護完整子宮，降低并發(fā)癥風(fēng)險。屈螺酮屬于孕激素，藥理特性接近天然孕酮，主要功效包括抗雄激素活性與抗鹽皮質(zhì)激素活性，降低與雌激素相關(guān)的鈉潴留，預(yù)防并發(fā)癥，減少術(shù)后陰道持續(xù)出血時間，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，藥物應(yīng)用安全性高，副作用風(fēng)險低，價格合理，可在臨床推廣應(yīng)用[12]。雖然宮腔鏡手術(shù)治療效果日益顯著，配合優(yōu)思明能有效預(yù)防清宮術(shù)后的宮腔粘連，但仍應(yīng)注意以下幾點：術(shù)前需給予常規(guī)檢查，排除多種手術(shù)禁忌證的患者，如肝腎功能異常、急性生殖道炎癥、凝血功能異常等，術(shù)中需要保持警惕，留心并發(fā)癥風(fēng)險，如大出血、子宮破裂、子宮穿孔等，提前做好輸血準備；此外優(yōu)思明是激素類藥物，長期服用可引起體重增加，如未遵醫(yī)囑服藥可能導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血；此外吸煙、嚴重肝腎功能損害、偏頭痛患者禁止使用，且存在血栓的風(fēng)險[13]。

綜上所述，宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合術(shù)后優(yōu)思明口服治療可有效預(yù)防宮腔粘連。