崔瑩瑩，徐光福

(北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院感染科，北京100700)

慢性肝炎是指由各種病因導致的持續(xù)性肝臟壞死或炎癥，病程常達6個月以上，疾病多表現(xiàn)為肝組織不同程度的壞死或慢性纖維化。根據(jù)發(fā)病機制的不同，其可分為慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎、慢性酒精性肝病以及藥物性肝病［1］。我國是肝病大國，尤其是乙型肝炎病毒感染，全球1/3以上的患者來自中國，且每年有15%～40%的患者演變?yōu)楦斡不蚋伟┑?，嚴重降低了患者的生活質量［2－3］。目前，對于以慢性乙型肝炎為代表的慢性肝炎的治療多以廣譜抗病毒藥干擾素、核苷類抗病毒藥拉米夫定、阿德福韋酯以及2005年在美國批準上市的恩替卡韋等藥物為主［4］。然而臨床應用發(fā)現(xiàn)，干擾素治療的耐受性差、注射給藥的依從性問題、價格昂貴以及不良反應較多等限制了其在臨床的廣泛應用，而拉米夫定的4年耐藥率高達70%，阿德福韋酯的5年耐藥率也達到了29%，治療效果均欠佳［5－6］。因此，臨床對于治療該類疾病的理想藥物較少。

加味參苓白術散是一種中藥復方制劑，具有補脾益胃、宣暢中土的功效。研究發(fā)現(xiàn)，其可顯著降低慢性乙型肝炎患者外周血丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)與天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平［7］。另有研究發(fā)現(xiàn)，加味參苓白術散不僅可通過調節(jié)CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群的比例調節(jié)脾虛濕盛型腸易激綜合征患者的免疫功能，還可通過降低腸黏膜腫瘤壞死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)、白細胞介素(interleukin，IL)－1β水平，增加調節(jié)性T細胞的數(shù)量，進而改善潰瘍性結腸炎小鼠的腸黏膜免疫功能［8－9］。然而，目前有關加味參苓白術散對慢性肝炎免疫調節(jié)功能領域的研究較少。本研究旨在探討加味參苓白術散對慢性乙型肝炎患者療效及免疫細胞功能的影響，從而為臨床慢性乙型肝炎患者治療提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院感染科收治的56例慢性乙型肝炎患者作為研究對象，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組28例。納入標準:①符合慢性乙型肝炎診斷標準［4］，病程6個月以上;②乙型肝炎表面抗原與e抗原均陽性;③患者無核苷類或其他抗乙型肝炎病毒類藥物治療史;④患者均簽署了知情同意書。排除標準:①有嚴重的器官功能衰竭者;②疾病進展至肝硬化或診斷為肝癌者;③有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。其中對照組男18例、女10例，年齡36～52歲，平均(44.2±7.6)歲;觀察組男19例、女9例，年齡36～51歲，平均(43.8±6.5)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組予以恩替卡韋分散片(江西青峰藥業(yè)有限公司生產，批號:20171219，每日0.5 mg)聯(lián)合護肝片(黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司生產，批號:20180107，每日3次，每次3片)治療。觀察組在對照組的基礎上予以自制加味參苓白術散治療，劑量隨癥加減，加水煎服，每日1次，兩組均治療3個月。加味參苓白術散主要成分為黨參、茯苓、白術、薏苡仁、蒼術、甘草、桔梗、淮山藥、扁豆、柴胡、陳皮、枸杞、五味子等，伴失眠多夢的患者加郁金、酸棗仁。

1.3 觀察指標 ①臨床療效:療效判斷參照文獻［7］的標準，患者臨床癥狀明顯好轉為顯效，患者臨床癥狀有一定好轉為有效，患者臨床癥狀無改善甚至出現(xiàn)病情加重等為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)－DNA轉陰率:采用聚合酶鏈反應檢測兩組患者治療1個月和3個月后的HBV－DNA轉陰率。③血清學指標:采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組患者治療前和治療3個月后的ALT與AST等血清學指標，以及外周血清TNF－α與IL－1β水平，具體操作嚴格按照酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒說明書進行。④T細胞亞群比例:采用流式細胞術檢測兩組患者治療前和治療3個月后的外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平以及CD4+/CD8+T細胞亞群比例;同時，采用流式細胞術檢測輔助性T細胞(helper T cell，Th)1/Th2細胞比值，其中IL－12、γ干擾素(interferon－γ，IFN－γ)為Th1細胞亞群分泌的細胞因子，IL－4、IL－10為Th2細胞亞群分泌的細胞因子。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點間比較采用重復測量的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率明顯高于對照組［96.43%(27/28)比78.57%(22/28)］(χ2=8.505，P=0.014)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=3.620，P=0.036)。見表1。

表1 兩組慢性乙型肝炎患者的臨床療效比較 (例)

2.2 兩組患者HBV－DNA轉陰率比較 治療1個月后，兩組患者的HBV－DNA轉陰率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療3個月后，觀察組HBV－DNA轉陰率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性乙型肝炎患者HBV-DNA轉陰率比較 ［例(%)］

2.3 兩組患者血清學指標比較 治療前后ALT、AST水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，兩組間ALT、AST水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);ALT、AST水平的時點間與組間存在交互作用(P＜0.01)。治療后，兩組患者的ALT、AST水平均呈下降，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組慢性乙型肝炎患者治療前后血清學指標比較 (U/L，ˉx±s)

2.4 兩組患者外周血T細胞亞群水平比較 治療前后外周血CD3+T、CD4+T、CD8+T細胞水平及CD4+/CD8+T細胞亞群比例的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，各指標的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);各指標的時點間與組間存在交互作用(P＜0.01)。治療后，兩組患者的外周血CD3+T、CD4+T細胞水平及CD4+/CD8+T細胞亞群比例升高，觀察組高于對照組;CD8+T細胞水平下降，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性乙型肝炎患者治療前后外周血T細胞亞群水平比較 (ˉx±s)

2.5 兩組患者外周血Th1/Th2細胞比值及相關炎癥因子水平比較 治療前后外周血IL－12、IFN－γ、IL－4、IL－10水平和Th1/Th2細胞比值的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，各指標的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);各指標的時點間與組間存在交互作用(P＜0.01)。治療后，兩組患者的外周血IL－12、IFN－γ水平和Th1/Th2細胞比值均降低，觀察組低于對照組;IL－4、IL－10水平均升高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組慢性乙型肝炎患者治療前后外周血Th1/Th2細胞比值及相關炎癥因子水平比較 (ˉx±s)

2.6 兩組患者外周血TNF－α與IL－1β水平比較治療前后兩組外周血TNF－α、IL－1β水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);不考慮測量時間，兩組間外周血TNF－α、IL－1β水平的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);外周血TNF－α、IL－1β水平的時點間與組間存在交互作用(P＜0.01)。治療后，兩組患者的外周血TNF－α、IL－1β水平均升高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表6。

3 討 論

慢性肝炎屬中醫(yī)學中脅痛、鼓脹、黃疸等范疇，中醫(yī)認為其與疫毒有關，且以肝郁脾虛型患者居多，患者情志郁結、飲食不節(jié)等傷及肝經(jīng)、肝絡、漸積形成“肝氣郁結、脾失健運”，進而造成慢性肝炎［10］。因此，從中醫(yī)角度治療慢性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎，應當以疏肝補脾為治療原則。加味參苓白術散是以柴胡、香附、人參、茯苓、白術等成分組成的復方制劑，其中柴胡、香附具有疏肝理氣之功效，人參、茯苓、白術具有補脾胃的功效，多種藥物綜合作用具有疏肝健脾、燥濕的作用，進而改善患者的肝臟功能，但該藥主要用于胃腸道疾病的治療［7，11］。本研究結果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，表明加味參苓白術散對慢性乙型肝炎患者具有一定的療效。同時，肝功能檢測結果顯示，治療后觀察組的ALT、AST水平均低于對照組(P＜0.05)，提示加味參苓白術散可能通過顯著改善慢性乙型肝炎患者的肝功能以及肝臟病理結構發(fā)揮療效，與文獻報道的研究結果［7］基本一致。

近年來，隨著對慢性肝炎研究的深入，患者機體免疫功能紊亂被認為是慢性肝炎的發(fā)病機制之一［12］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)免疫功能紊亂或低下，尤其是細胞免疫功能紊亂，而T淋巴細胞是反映機體免疫應答的重要免疫功能細胞，其中CD4+和CD8+T細胞是兩類典型的免疫應答細胞［13］。目前普遍認為，在慢性乙型肝炎患者中，CD4+T細胞數(shù)量顯著下降，而CD8+T細胞顯著增加，故CD4+/CD8+T細胞比例為反映乙型肝炎患者機體免疫功能的重要指標［14］。本研究結果顯示，治療后觀察組的外周血CD3+T、CD4+T細胞水平及CD4+/CD8+T細胞亞群比例均高于對照組;CD8+T細胞水平低于對照組。其中可能的免疫學機制為CD4+T細胞參與人體免疫應答的功能下降，而隨著機體內病毒的不斷復制，CD8+T細胞作為一類經(jīng)典的細胞毒性T細胞不斷發(fā)揮清除病毒的作用，細胞數(shù)量不斷增加［15－16］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T細胞中Th1/Th2細胞比例也反映了慢性乙型肝炎患者的免疫功能［14］。其中，Th1細胞主要通過分泌IL－12、IFN－γ等細胞因子參與機體的體液免疫應答，而Th2細胞主要通過分泌IL－4、IL－10等細胞因子參與機體細胞免疫應答，兩者在機體內互相協(xié)調、相互影響，反映機體的免疫狀態(tài)［17］。本研究中，治療后觀察組患者的外周血Th1/Th2細胞比值明顯低于對照組，提示參苓白術散可通過提高炎癥因子水平，調節(jié)Th1/Th2細胞平衡，從而改善慢性乙型肝炎的療效。作為機體內重要的炎癥介質，TNF－α與IL－1β在疾病發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，其水平較低在一定程度上反映了慢性乙型肝炎患者免疫功能低下［18－19］。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的外周血TNF－α、IL－1β水平高于對照組(P＜0.05)，表明加味參苓白術散可通過提高TNF－α與IL－1β等炎癥因子水平，從而改善慢性乙型肝炎患者的免疫功能。

綜上所述，加味參苓白術散作為一種中藥復方，其聯(lián)合恩替卡韋分散片及護肝片可顯著降低慢性乙型肝炎患者外周血CD3+T、CD4+T細胞水平和CD4+/CD8+T細胞亞群比例，以及Th1/Th2細胞比值，在改善患者肝功能損傷以及增強機體免疫功能等方面發(fā)揮重要作用。