陳文翰 譚守勇 梁敏青 李惠芬 鄭閩莉 吳桂鋒 謝瑋 賴鏗 李麗桃 霍金榮

目前，戒煙干預(yù)模式的研究仍處于探索之中。《2015中國成人煙草調(diào)查報(bào)告》[1]顯示，2015 年成人現(xiàn)在吸煙率與 2010 年基本持平，戒煙情況無明顯改變。因此，尋求切實(shí)可行的戒煙干預(yù)模式，以提高有戒煙意愿吸煙者的戒煙率顯得尤為必要。由于煙草依賴是一種慢性、依賴性疾病，在戒煙過程中，戒斷癥狀重、復(fù)吸率高、常常需要反復(fù)干預(yù)和多種戒煙嘗試。因此，除了積極宣傳吸煙的危害和戒煙益處、為吸煙者提供一個(gè)良好的戒煙社會(huì)環(huán)境外，向戒煙者提供行之有效的戒煙方法和戒煙服務(wù)至關(guān)重要[2]。當(dāng)前，普遍運(yùn)用的方法是將戒煙服務(wù)設(shè)置在患者尋醫(yī)的情景下[3]，包括簡短勸戒、5R和5A策略、心理干預(yù)、電話追訪、藥物輔助等多種戒煙方法的聯(lián)合使用，被廣泛應(yīng)用于吸煙者的戒煙干預(yù)中，而家庭支持因素在戒煙干預(yù)中的作用，也受到越來越多的關(guān)注，但仍缺乏相關(guān)性和系統(tǒng)性的研究。本研究采用前瞻性干預(yù)研究設(shè)計(jì)，在吸煙者戒煙干預(yù)中運(yùn)用家庭支持方法，評(píng)價(jià)該方法對(duì)吸煙者戒煙的有效性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年11月至2020年5月在廣州市胸科醫(yī)院戒煙門診就診的吸煙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)已持續(xù)吸煙≥2年，且入組時(shí)仍在吸煙，吸煙量≥5支/d者；(2)吸卷煙是最常見的吸煙行為，為方便進(jìn)行比較，本次研究僅納入吸卷煙者；(3)本人有戒煙意愿，自愿參加本研究；(4)愿意接受隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒煙服務(wù)的吸煙者；(2)不愿意接受隨訪觀察；(3)正在使用戒煙藥物或戒煙產(chǎn)品的吸煙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：胸醫(yī)倫理〔2017〕7號(hào))，患者首診時(shí)簽署知情同意書。

2017年11月至2020年5月，戒煙門診共收治82例吸煙者，排除1例正在使用電子煙的患者，以及1例在其他醫(yī)院使用中醫(yī)耳穴療法戒煙的患者，共計(jì)納入80例患者，均為男性，年齡16～75歲。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)采集：首診時(shí)患者在醫(yī)師的幫助下完成基線調(diào)查問卷，基線調(diào)查問卷參考文獻(xiàn)[4-5]制定。包括人口學(xué)特征(年齡、性別)、吸煙史(每日吸煙量、煙齡、起始吸煙年齡)、尼古丁依賴程度、基礎(chǔ)疾病史等。

采用Fagerstrom等[6]設(shè)計(jì)的問卷評(píng)估尼古丁依賴程度，問卷包含6條問題：(1)你早晨醒來后多少分鐘吸第1支煙？5 min內(nèi)：3分，6～30 min：2分，31～60 min：1分，60 min后：0分；(2)你在禁煙場所時(shí)，是不是也想抽煙？是：1分，否：0分；(3)哪支煙不抽你最難受？早晨第1支：1分，其他：0分；(4)你每天抽多少支煙？31支以上：3分，21～30支：2分，11～20支：1分，10支以下：0分；(5)你早晨醒來后第1小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多？是：1分，否：0分；(6)你臥病在床時(shí)是否仍舊吸煙？是：1分，否：0分?？偡譃?～10分，0分為不依賴，1～3分為輕度依賴，4～6分為中度依賴，7～10分為重度依賴。

2.首診及分組：80例患者被納入研究，由2名戒煙門診醫(yī)師進(jìn)行患者咨詢，并按“5A”方案進(jìn)行30～60 min的戒煙心理干預(yù)和戒煙技巧輔導(dǎo)?！?A”方案：(1)詢問(ask)，了解記錄其一般狀況、患病情況及吸煙狀況；(2)建議(advise)，傾聽患者訴說，糾正患者的錯(cuò)誤意識(shí)和想法；強(qiáng)化患者的戒煙意識(shí)，鼓勵(lì)其立即戒煙，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，展示戒煙的益處；(3)評(píng)估(assess)，對(duì)患者的戒煙意愿、戒煙動(dòng)機(jī)和信心進(jìn)行評(píng)估，為有戒煙意愿的患者提供戒煙幫助；(4)幫助(assist)，幫助患者制定戒煙計(jì)劃，2周內(nèi)開始戒煙，建立健康的生活方式，飲酒者建議戒酒；(5)安排隨訪(arrange)，于患者首診后的1、3、6個(gè)月隨訪，持續(xù)6個(gè)月。把首診時(shí)有家屬陪同的患者歸入家庭支持組，家屬接受醫(yī)生戒煙控?zé)熤R(shí)的相關(guān)培訓(xùn)；把首診時(shí)獨(dú)自就診的患者歸入對(duì)照組。

3. 家屬的協(xié)助(家庭支持組)：由醫(yī)生對(duì)陪同的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)工作，形式包括首診時(shí)當(dāng)面講授及后期每次隨訪時(shí)給予強(qiáng)化，有疑問可通過電話或微信聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，培訓(xùn)內(nèi)容有：(1)認(rèn)知：煙草的危害、戒煙的益處；(2)方法：家庭戒煙氛圍的營造和維持(包括對(duì)香煙、煙具的管理，向親友通報(bào)消息等)；對(duì)患者的心理支持和行為管理(包括戒煙后言行激勵(lì)、無煙模式的建立及強(qiáng)化、健康生活方式的培養(yǎng)等)；(3)反饋：觀察患者戒煙過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、心理變化及復(fù)吸現(xiàn)象等，適時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。家屬運(yùn)用醫(yī)生培訓(xùn)的知識(shí)對(duì)患者家庭內(nèi)戒煙行為給予支持和監(jiān)督，對(duì)患者在戒煙過程中遇到的困難和顧慮給予鼓勵(lì)，出現(xiàn)動(dòng)搖和松勁給予監(jiān)督，出現(xiàn)不適和煩悶給予關(guān)心等。在首診后的1、3及6個(gè)月陪同患者返院復(fù)診，遇到疑難問題可通過電話或微信聯(lián)系醫(yī)生協(xié)助解決。

4.隨訪：兩組患者安排在首診后的1、3及6個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪者就診時(shí)醫(yī)生仍對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面?zhèn)€性化輔導(dǎo)，未能返回門診隨訪的患者，由受過專門培訓(xùn)的隨訪員進(jìn)行電話隨訪并做相應(yīng)的個(gè)性化輔導(dǎo)。家庭支持組患者仍由家屬陪同隨訪，家屬向醫(yī)生匯報(bào)患者家庭內(nèi)戒煙的情況，證實(shí)患者反饋的信息，未能陪同患者隨訪的家屬，由隨訪員進(jìn)行電話訪問。對(duì)照組患者隨訪時(shí)若有家屬陪同，不再變更組別或進(jìn)行家屬培訓(xùn)。隨訪問卷與基線問卷相似，增加了是否已戒煙、戒煙的時(shí)長，未戒者吸煙現(xiàn)狀、未戒的原因等信息。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)時(shí)點(diǎn)戒煙率：l、3及6個(gè)月隨訪時(shí)自我報(bào)告停止吸煙至少≥7 d的患者所占百分率。(2)復(fù)吸率：已戒煙者中重新抽煙的百分率。復(fù)吸定義為非偶然吸煙，吸煙恢復(fù)到戒煙前的狀態(tài)。(3)尼古丁依賴程度：不依賴：0分，輕度：1～3分，中度：4～6分，重度：≥7分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

80例研究對(duì)象均為男性，平均年齡(42.0±3.5)歲。37例(46.2%)由家屬陪同首診，作為家庭支持組，43例(53.8%)獨(dú)自前來首診，作為對(duì)照組。兩組調(diào)查對(duì)象在年齡、煙齡、起始吸煙年齡、每日吸煙量、尼古丁依賴程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基本情況

二、隨訪及失訪情況

隨訪1個(gè)月時(shí)，家庭支持組有1例患者退出試驗(yàn)，36例完成隨訪；對(duì)照組有1例失去聯(lián)系，1例退出試驗(yàn)，41例完成隨訪。隨訪3個(gè)月時(shí)，兩組各有1例失去聯(lián)系，家庭支持組35例完成隨訪，對(duì)照組40例完成隨訪。隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組均無人失訪，家庭支持組35例納入戒煙效果評(píng)估及家庭支持方法評(píng)價(jià)，對(duì)照組40例納入戒煙效果評(píng)估。

三、時(shí)點(diǎn)戒煙率

隨訪1個(gè)月時(shí)，家庭支持組的7天時(shí)點(diǎn)戒煙率為83.3%，明顯高于對(duì)照組的58.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪3個(gè)月時(shí)，家庭支持組的7天時(shí)點(diǎn)戒煙率為68.6%，明顯高于對(duì)照組的37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪6個(gè)月時(shí)，家庭支持組的7天時(shí)點(diǎn)戒煙率為48.6%，明顯高于對(duì)照組的17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者隨訪1、3及6個(gè)月7天時(shí)點(diǎn)戒煙情況

四、復(fù)吸率

隨訪1個(gè)月時(shí)，家庭支持組有30例已戒煙，對(duì)照組有24例已戒煙，隨訪3及6個(gè)月時(shí)兩組均出現(xiàn)復(fù)吸現(xiàn)象。隨訪3個(gè)月時(shí)，家庭支持組的復(fù)吸率為20.0%，低于對(duì)照組的37.5%，但兩組復(fù)吸率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪6個(gè)月時(shí)，家庭支持組的復(fù)吸率為43.3%，低于對(duì)照組的70.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者隨訪3及6個(gè)月的復(fù)吸情況

五、尼古丁依賴程度

干預(yù)結(jié)束時(shí)，尼古丁依賴評(píng)分為重度的患者，家庭支持組占比為28.6%(10/35)，較干預(yù)前的43.2%(16/37)明顯減少；對(duì)照組占比為52.5%(21/40)，較干預(yù)前的60.5%(26/43)明顯減少；兩組間評(píng)分為重度的占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.408，P=0.036)。干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組均存在仍吸煙者(未戒或復(fù)吸)，家庭支持組和對(duì)照組分別有18和 33例；家庭支持組尼古丁依賴評(píng)分較干預(yù)前升高者占5.9%(1/17)，低于對(duì)照組的28.1%(9/32)；家庭支持組尼古丁依賴評(píng)分較干預(yù)前降低或持平者占94.1%(16/17)，高于對(duì)照組的71.9%(23/32)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.133)。

六、提供戒煙支持的家屬身份對(duì)戒煙效果的影響

陪同患者首診、隨訪的家屬身份包含兒子、女兒、妻子、兒媳、女婿，以及同住的女朋友。以妻子/女朋友占比最高(42.9%，15/35)，隨后為兒女(37.1%，13/35)，兒媳/女婿(20.00%，7/35)，上述各類患者戒煙率分別為46.7%(7/15)、61.5%(8/13)和2/7。

討 論

煙草依賴治療不僅是要治療生理成癮，更重要的是幫助吸煙者克服心理成癮、行為依賴。患者戒煙不僅是個(gè)人的行為，而且是復(fù)雜的心理和社會(huì)問題，需要個(gè)人、家庭和社會(huì)全方面的關(guān)心、支持和參與[7]。在中國，二手煙暴露十分普遍，其中家庭是二手煙暴露主要場所之一[8]，也是戒煙、控?zé)煹闹饕獔鏊完P(guān)鍵平臺(tái)[9]。國外研究證明，家庭吸煙限制與工作場所吸煙限制相比，更能有效地提高吸煙者的戒煙嘗試率[10]。戒煙工作應(yīng)該得到患者家人的支持，盡量為患者創(chuàng)造無煙環(huán)境[11]。本研究使用心理干預(yù)聯(lián)合家庭支持的方法，得出家庭支持組干預(yù)6個(gè)月的時(shí)點(diǎn)戒煙率為48.6%，高于對(duì)照組的17.5%，也高于Zhu等[12]報(bào)道的戒煙門診6個(gè)月時(shí)點(diǎn)戒煙率(24%)，以及姜斌等[13]觀察的心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療6個(gè)月后34.6%的時(shí)點(diǎn)戒煙率，顯示家庭支持對(duì)提高吸煙者戒煙率有重要作用。

較強(qiáng)的尼古丁依賴是導(dǎo)致戒煙效果不佳的影響因素[14]，尼古丁依賴嚴(yán)重的吸煙者采取戒煙行動(dòng)的可能性相對(duì)較低，并更易復(fù)吸[15]。因此，我們更應(yīng)重視對(duì)尼古丁重度依賴患者的戒煙干預(yù)。本研究通過觀察干預(yù)后的尼古丁依賴程度，發(fā)現(xiàn)家庭支持組明顯好于對(duì)照組。家庭支持組尼古丁依賴程度的明顯好轉(zhuǎn)，主要是由于戒煙率的提高，而且即使仍有部分患者未戒煙或者復(fù)吸，但他們的吸煙量均較干預(yù)前有所減少，提示家庭支持對(duì)吸煙者戒煙和減煙都有良好效果。在陪同患者首診及隨訪的家屬中，以妻子/女朋友占比最高，反映了吸煙者在家庭中獲得的戒煙支持還是以伴侶為主。

戒煙患者復(fù)吸現(xiàn)象是戒煙的最大難題，防止復(fù)吸是戒煙過程中非常重要的環(huán)節(jié)。影響復(fù)吸的因素比較多，受到社會(huì)地位、文化層次、職業(yè)、家庭等多方面的影響[16]。對(duì)于非老年吸煙者，重度尼古丁依賴是復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[17]。李享等[11]報(bào)道302例吸煙肺結(jié)核患者治療結(jié)束后6個(gè)月的復(fù)吸率為77.1%；蘇暢等[18]報(bào)道117例吸煙結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年的復(fù)吸率為40.2%。但以上研究均未設(shè)置對(duì)照組。本研究發(fā)現(xiàn)，于3及6個(gè)月隨訪時(shí)兩組患者均出現(xiàn)復(fù)吸現(xiàn)象并逐漸增多，與陳霄雯等[16]報(bào)道的大部分戒煙者持續(xù)戒煙1～3個(gè)月后復(fù)吸的情況相似，也符合一般行為治療規(guī)律[3]。隨訪3個(gè)月時(shí)，家庭支持組的復(fù)吸率雖然較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，到隨訪6個(gè)月時(shí)差異才顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更突顯隨著時(shí)間的延長，家庭支持方法對(duì)降低復(fù)吸率的有效性。

本研究存在一定局限性。首先，受戒煙門診就診人數(shù)所限，納入本次研究的吸煙者僅為80例，而且全部為男性，代表性有限。第二，本研究干預(yù)時(shí)間僅為6個(gè)月，遠(yuǎn)期的戒煙效果有待于進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間來證實(shí)。

綜上所述，本研究嘗試借助患者家庭的力量，發(fā)揮家屬的主觀能動(dòng)性，通過對(duì)家屬加強(qiáng)煙草危害宣傳，講授戒煙技巧知識(shí)，讓家屬在家庭內(nèi)起到鼓舞患者戒煙信心、定時(shí)執(zhí)行隨訪計(jì)劃、及時(shí)反饋患者面臨的困惑等作用，從而為患者的戒煙行動(dòng)提供持續(xù)的支持和監(jiān)督，取得較好的戒煙效果，不失為常規(guī)戒煙干預(yù)模式的有益補(bǔ)充，可為今后戒煙控?zé)煿ぷ鞯拈_展提供新的參考依據(jù)。