李亞敏 高志東 趙鑫

為實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)苗頭，我國于2008年開始運(yùn)行《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》，運(yùn)行初期對29種傳染病進(jìn)行預(yù)警[1-2]。《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》在傳染病疫情監(jiān)測工作中發(fā)揮了重大作用[2-3]。近年來，學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生[4]，為盡早發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情信息并采取防控措施，學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警于2018年7月納入《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》[5]。預(yù)警系統(tǒng)的運(yùn)行流程包括預(yù)警信號發(fā)送、預(yù)警信號初步核實(shí)和現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)三步。本研究對北京市《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》運(yùn)行情況進(jìn)行分析，研究北京市肺結(jié)核自動預(yù)警工作的執(zhí)行情況，為推動預(yù)警系統(tǒng)在本市更好地運(yùn)行提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料收集

從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》中導(dǎo)出北京市2018年7月至2020年12月預(yù)警系統(tǒng)產(chǎn)生的肺結(jié)核預(yù)警信息，包括肺結(jié)核預(yù)警信號數(shù)量、信號響應(yīng)情況、信號響應(yīng)時(shí)間及響應(yīng)結(jié)果等資料。

二、研究內(nèi)容

按照時(shí)間分布、地區(qū)分布及診斷結(jié)果，對北京市肺結(jié)核預(yù)警信號數(shù)量、信號響應(yīng)率、響應(yīng)及時(shí)性、信號響應(yīng)時(shí)間及響應(yīng)結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)分析，并對預(yù)警系統(tǒng)在學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的預(yù)警效果進(jìn)行評價(jià)。

三、指標(biāo)定義

預(yù)警信號數(shù)：預(yù)警系統(tǒng)發(fā)出的預(yù)警信號的總數(shù)。

預(yù)警信號響應(yīng)率：區(qū)級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)反饋核實(shí)結(jié)果的預(yù)警信號數(shù)占總預(yù)警信號數(shù)的百分率。

預(yù)警信號響應(yīng)時(shí)間：區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)接收到預(yù)警信號至通過預(yù)警系統(tǒng)反饋核實(shí)結(jié)果的時(shí)間間隔，單位為小時(shí)(h)。

24 h響應(yīng)信號數(shù)：區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)對接收到的預(yù)警信號在24 h內(nèi)進(jìn)行反饋核實(shí)結(jié)果的預(yù)警信號數(shù)。

24 h響應(yīng)比例：24 h響應(yīng)信號數(shù)占總響應(yīng)信號數(shù)的比例。

疑似事件：對預(yù)警信號進(jìn)行核實(shí)后，患者職業(yè)為“學(xué)生”“教師”或“幼托兒童”。

疑似事件率：核實(shí)為疑似事件的預(yù)警信號數(shù)占總預(yù)警信號數(shù)的百分率。

診斷結(jié)果：預(yù)警系統(tǒng)中肺結(jié)核診斷結(jié)果的級別由高至低依次為利福平耐藥、病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性、無病原學(xué)結(jié)果。

聚集性疫情的陽性預(yù)測值[2]：確認(rèn)為“暴發(fā)或流行”的預(yù)警信號數(shù)占相應(yīng)預(yù)警信號數(shù)的比例。

聚集性疫情的敏感度：預(yù)警系統(tǒng)中確認(rèn)為“暴發(fā)或流行”的信號數(shù)占實(shí)際聚集性疫情數(shù)的比例。

暴發(fā)或流行：指構(gòu)成學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件。學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情指同一學(xué)校3個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)現(xiàn)2例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的活動性肺結(jié)核患者。學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件指同一學(xué)校在一學(xué)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的活動性肺結(jié)核患者，或出現(xiàn)因結(jié)核病死亡患者時(shí)，學(xué)校所在地的區(qū)級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查和公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，判斷是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，按分類變量分別對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。本研究計(jì)數(shù)資料采用“例數(shù)”和“構(gòu)成比/百分率(%)”的形式描述；計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”的形式描述。使用SAS 9.2軟件對數(shù)據(jù)響應(yīng)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，趨勢性檢驗(yàn)使用Cochran-Armitage檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、北京市肺結(jié)核預(yù)警整體情況

2018年7月至2020年12月，北京市《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》共發(fā)出預(yù)警信號6476條，1條未響應(yīng)，信號響應(yīng)率為99.98%，信號響應(yīng)時(shí)間為0.84(0.23～3.38) h，49條信號未在24 h內(nèi)及時(shí)響應(yīng)，24 h內(nèi)預(yù)警信號響應(yīng)比例為99.24%，所有預(yù)警信號中最終2203條確定為疑似事件。見表1。

表1 2018年7月至2020年12月《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》肺結(jié)核預(yù)警信號響應(yīng)情況

二、預(yù)警系統(tǒng)運(yùn)行的時(shí)間分布

每年第二、三季度的預(yù)警信號數(shù)量較高，2018年和2019年的信號響應(yīng)率高于2020年。隨著時(shí)間的推移，2018—2020年24 h內(nèi)響應(yīng)的比例從99.51%降至99.14%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z趨勢=0.075，P=0.941)，整體信號響應(yīng)時(shí)間從1.09(0.30，4.60) h縮短至0.75(0.21，2.88) h。通過核實(shí)，最終確定為疑似事件的比例從36.31%降至29.12%(表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z趨勢=3.340，P=0.001)。

三、預(yù)警系統(tǒng)運(yùn)行的地區(qū)分布

《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》發(fā)出預(yù)警信號數(shù)居前3位的地區(qū)分別為朝陽區(qū)(1219條)、海淀區(qū)(1076條)和昌平區(qū)(951條)，占全市預(yù)警信號總數(shù)的50.12%。全市除平谷區(qū)外，其余15個(gè)區(qū)肺結(jié)核預(yù)警信號響應(yīng)率均達(dá)到了100%。4個(gè)區(qū)(西城區(qū)、房山區(qū)、懷柔區(qū)和密云區(qū))24 h響應(yīng)比例達(dá)到了100%。疑似事件率居前3位的地區(qū)分別為海淀區(qū)(67.19%)、平谷區(qū)(50.65%)和延慶區(qū)(47.14%)，東城區(qū)和懷柔區(qū)接收的預(yù)警信號中無疑似事件(表2)。

表2 北京市16個(gè)區(qū)《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》肺結(jié)核預(yù)警信號響應(yīng)情況

四、按診斷結(jié)果分析預(yù)警系統(tǒng)響應(yīng)情況

隨著肺結(jié)核診斷級別的提高，預(yù)警信號數(shù)逐漸減少，無病原學(xué)結(jié)果肺結(jié)核的預(yù)警信號數(shù)最多(4519條)，占預(yù)警信號總數(shù)的69.78%。除無病原學(xué)結(jié)果外，其他診斷的肺結(jié)核預(yù)警信號響應(yīng)率均為100.00%，診斷級別最高的利福平耐藥肺結(jié)核24 h響應(yīng)比例最低，為98.25%，響應(yīng)時(shí)間M(Q1,Q3)最長，為1.36(0.35，3.46) h，其余診斷結(jié)果隨著診斷級別的升高，響應(yīng)時(shí)間M(Q1,Q3)逐漸縮短。核實(shí)后病原學(xué)陰性肺結(jié)核疑似事件率最高，為35.69%。見表3。

表3 不同診斷結(jié)果肺結(jié)核預(yù)警信號響應(yīng)情況

五、學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情預(yù)警效果評價(jià)

北京市全市6476條預(yù)警信號最終有15條經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查處置被確認(rèn)為“暴發(fā)或流行”，陽性預(yù)測值為0.23%。診斷結(jié)果為病原學(xué)陽性的預(yù)警信號陽性預(yù)測值最高，為0.30%，病原學(xué)陰性為0.24%，無病原學(xué)結(jié)果為0.22%，見表3。2018年7月至2020年12月北京市實(shí)際發(fā)生學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情32起，其中17起未在預(yù)警系統(tǒng)中體現(xiàn)，預(yù)警系統(tǒng)中反應(yīng)出來的學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情敏感度為46.88%(15/32)。

討 論

一、自動預(yù)警系統(tǒng)運(yùn)行流程及反饋要求

《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》是以《傳染病監(jiān)測報(bào)告管理系統(tǒng)》為基礎(chǔ)，采用單病例預(yù)警或時(shí)空模型預(yù)警等數(shù)學(xué)算法[1]，及時(shí)、持續(xù)自動分析計(jì)算法定報(bào)告?zhèn)魅静”O(jiān)測數(shù)據(jù)，將探測到的疾病異常增加或聚集性信號通過手機(jī)短信發(fā)送給縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的疫情監(jiān)測人員。收到預(yù)警短信后，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的人員通過對預(yù)警信號進(jìn)行數(shù)據(jù)分析或電話核實(shí)，對預(yù)警信號做出初步核實(shí)，確定預(yù)警信號是否為疑似事件，填報(bào)信號核實(shí)卡。對確定的疑似事件進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，在預(yù)警系統(tǒng)中填報(bào)《現(xiàn)場調(diào)查表》，并以附件形式上傳調(diào)查報(bào)告或《信息核查表》。

2018年7月，肺結(jié)核以單病例預(yù)警方式納入《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》，傳染病監(jiān)測報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告年齡為“3～24歲”，或人群分類為“學(xué)生”“教師”或“幼托兒童”的肺結(jié)核患者(包括確診患者和臨床診斷患者)，預(yù)警系統(tǒng)立即向患者現(xiàn)住址所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警信號，縣(區(qū))級結(jié)防機(jī)構(gòu)疫情監(jiān)測人員收到預(yù)警短信后，需要在24 h內(nèi)進(jìn)行信號核實(shí)并響應(yīng)[5]。對確認(rèn)為疑似事件的信號，北京市要求在3個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場調(diào)查并填報(bào)《現(xiàn)場調(diào)查表》，并以附件形式上傳《學(xué)生/教師肺結(jié)核患者信息核查表》[6-7]，同時(shí)按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》[8-9]、《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范(2020年版)》[10]的要求采取相應(yīng)的處置措施，根據(jù)具體的處置情況，1個(gè)月內(nèi)將預(yù)警系統(tǒng)中的調(diào)查結(jié)論訂正為“暴發(fā)流行/排除”。

二、本研究發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)的措施

《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》可以對報(bào)告的學(xué)校肺結(jié)核進(jìn)行自動運(yùn)算并及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號，可以減輕區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)疫情監(jiān)測分析的工作量[11]，在學(xué)校結(jié)核病控制工作中也發(fā)揮了積極作用[12-13]。北京市2018年7月至2020年底以區(qū)為單位平均每周發(fā)出預(yù)警信號3.37條，信號響應(yīng)率和響應(yīng)及時(shí)性均處于較高水平，疑似事件率為34.02%，高于蘇州市的肺結(jié)核疑似事件率[14]，但低于北京市實(shí)際的疑似事件率，通過查閱預(yù)警系統(tǒng)信號核實(shí)卡的“備注”信息，并與部分地區(qū)進(jìn)行交流發(fā)現(xiàn)，部分工作人員對“疑似事件”的概念掌握不準(zhǔn)確，錯(cuò)誤否定了部分疑似事件，提示仍需加強(qiáng)區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)，確保預(yù)警響應(yīng)的準(zhǔn)確性。

不同時(shí)間段、不同地區(qū)預(yù)警信號數(shù)和疑似事件率存在較大差異。從預(yù)警信號的時(shí)間分布看，每年的第二、三季度出現(xiàn)預(yù)警信號的高峰，與同時(shí)段內(nèi)北京市肺結(jié)核發(fā)病高峰期一致，中位響應(yīng)時(shí)間逐年縮短，說明工作人員操作熟練度不斷提高，但是24 h及時(shí)響應(yīng)率、疑似事件率逐年降低，這種趨勢與同期北京市學(xué)校肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)占全部肺結(jié)核患者數(shù)的比例一致(2018年7—12月、2019年、2020年分別為5.68%、5.32%、4.49%；數(shù)據(jù)來源于《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》)，2020年疑似事件率下降幅度更大，達(dá)到最低值，一方面由于新型冠狀病毒肺炎疫情期間學(xué)校未開學(xué)、公眾減少就診等因素，導(dǎo)致全市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率低于往年，也不排除大量結(jié)核病防治人員沖在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的最前線[15]，在疫情防控常態(tài)化下依舊堅(jiān)持在抗疫和防癆的雙重崗位上，對結(jié)核病防治工作造成了一定的影響，存在對個(gè)別預(yù)警信號未做深入核實(shí)的情況。

從預(yù)警信號的地區(qū)分布看，不同地區(qū)預(yù)警信號數(shù)差異較大，朝陽區(qū)、海淀區(qū)和昌平區(qū)的預(yù)警信號數(shù)約占全市預(yù)警信號總數(shù)的50%，主要是由于不同地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病總例數(shù)的差異，研究時(shí)間段內(nèi)這3個(gè)區(qū)的肺結(jié)核發(fā)病總數(shù)位列全市發(fā)病總數(shù)的前3位，占全市發(fā)病總數(shù)的41.49%(數(shù)據(jù)來源于《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》)。東城區(qū)和懷柔區(qū)接收的預(yù)警信號中無疑似事件，實(shí)際在研究期內(nèi)兩區(qū)有學(xué)?；颊?9例，經(jīng)與相關(guān)工作人員溝通，主要是由于對“疑似事件”的判斷標(biāo)準(zhǔn)理解不一致造成的，誤將聚集性疫情理解為疑似事件。

由于本研究數(shù)據(jù)的局限性，按年齡預(yù)警的信號經(jīng)核實(shí)確定為疑似事件的數(shù)據(jù)無法獲得。預(yù)警系統(tǒng)會根據(jù)患者年齡和職業(yè)進(jìn)行判斷，對于高度懷疑為學(xué)校內(nèi)重點(diǎn)人群的報(bào)卡才會發(fā)出預(yù)警信號，為學(xué)校結(jié)核病防控工作盡早提供信息，盡可能降低學(xué)校結(jié)核病的危害。但是，69.78%的預(yù)警信號診斷結(jié)果為無病原學(xué)結(jié)果，病原學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源的主要方法，也是明確診斷、選擇治療方案、評價(jià)療效的主要依據(jù)，在學(xué)校結(jié)核病控制工作中有著舉足輕重的作用。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范(2020年版)》[10]的要求規(guī)范開展診療工作，盡可能提高就診患者的病原學(xué)檢查率。

《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》發(fā)出的預(yù)警信號最終有0.23%確定為學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情，對學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情提示的敏感度為46.88%，與其他研究結(jié)果基本一致[16]。有17起學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情未在肺結(jié)核自動預(yù)警系統(tǒng)中體現(xiàn)，主要原因有：(1)傳染病報(bào)告信息不準(zhǔn)確，未按要求填寫患者職業(yè)，造成系統(tǒng)未發(fā)出預(yù)警信號；(2)區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員對預(yù)警系統(tǒng)中“疑似事件”“暴發(fā)或流行”及“排除”的概念及標(biāo)準(zhǔn)理解不準(zhǔn)確，未能在系統(tǒng)中準(zhǔn)確反映信號核實(shí)或現(xiàn)場調(diào)查的結(jié)果；(3)預(yù)警信號由患者現(xiàn)住址區(qū)(縣)級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行響應(yīng)，聚集性疫情由學(xué)校所在地的區(qū)(縣)級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置，對于現(xiàn)住址和學(xué)校所在地位于不同地區(qū)的學(xué)生患者，預(yù)警系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警信號后，現(xiàn)住址所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)在24 h內(nèi)核實(shí)患者職業(yè)確定是否為“疑似事件”，后續(xù)將調(diào)查結(jié)論訂正為“暴發(fā)流行/排除”是在學(xué)校所在地調(diào)查處置結(jié)束后才能做出的訂正，現(xiàn)住址所在地與學(xué)校所在地因缺乏信息溝通，導(dǎo)致存在信息壁壘、現(xiàn)住址結(jié)防機(jī)構(gòu)后續(xù)不做訂正等情況。

綜上，真正提高《傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》在學(xué)校結(jié)核病控制工作中的作用，需要做好公眾或?qū)W校重點(diǎn)人群的宣傳，就診時(shí)準(zhǔn)確提供年齡、職業(yè)及工作單位。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，提高其診療和傳染病報(bào)告的質(zhì)量。加強(qiáng)對區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)，使其明確預(yù)警系統(tǒng)中“疑似事件”“暴發(fā)或流行”及“排除”的概念及標(biāo)準(zhǔn)，提高其預(yù)警信號核實(shí)處置的能力。優(yōu)化《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，涉及學(xué)?；颊?，其工作單位可以以菜單式的按省、市、區(qū)(縣)選擇，預(yù)警系統(tǒng)按照學(xué)校所在地發(fā)出預(yù)警信號，不但可以幫助學(xué)校所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)早期發(fā)現(xiàn)學(xué)校患者，第一時(shí)間采取措施，也能真正提高預(yù)警效果。