唐佩軍 吳妹英

隨著非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)基礎(chǔ)研究的深入開展，以及細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，目前大家對(duì)NTM病的認(rèn)識(shí)已大大提高。艾滋病的流行、環(huán)境的變化、免疫抑制劑的使用以及人口老齡化等因素的影響，全球NTM病的發(fā)病率和死亡例數(shù)一直在穩(wěn)步增加，有些地域NTM 肺病的發(fā)病率有高于肺結(jié)核發(fā)病率的趨勢(shì)，在很多國家及地區(qū)，已然成為重要公共衛(wèi)生問題[1-3]。近年來，我國在NTM病的基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)研究和臨床研究方面取得了一些進(jìn)展。但也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，我國NTM病研究的基礎(chǔ)仍薄弱，大樣本流行資料尚為空白，臨床診治與國際先進(jìn)水平存在差距，提高對(duì)NTM病的診斷與防治水平，減少其對(duì)人類生命健康的危害迫在眉睫，需要引起我們的足夠重視。

一、開展高質(zhì)量NTM流行病學(xué)研究

在基礎(chǔ)研究方面，國內(nèi)的研究取得了一些成績(jī)，集中表現(xiàn)在分子生物學(xué)診斷技術(shù)廣泛應(yīng)用，應(yīng)用最多的是DNA 探針雜交技術(shù)、基因芯片法檢測(cè)、PCR-熒光探針法、線性探針雜交法檢測(cè)，由于高通量測(cè)序在其他領(lǐng)域的推廣，第二代DNA測(cè)序技術(shù)(next generation DNA sequencing,NGS)也得到了青睞。劉佳文等[4]用芯片法和基因測(cè)序?qū)?29株NTM臨床分離株進(jìn)行菌種鑒定，發(fā)現(xiàn)兩種方法的一致率較高。穆晶等[5]用探針熔解曲線法對(duì)肺部NTM感染患者病理組織進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定，研究結(jié)果認(rèn)為分子生物學(xué)的病理學(xué)方法是鑒別肺結(jié)核和NTM肺病的重要手段。分子生物學(xué)的方法應(yīng)用到病理診斷上，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)病理學(xué)無法完成的NTM感染的診斷[6]。溫子祿等[7]研究術(shù)后標(biāo)本分子生物學(xué)耐藥基因檢測(cè)與藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢測(cè)結(jié)果陽性的一致性為90.00%，能夠?yàn)樾g(shù)后的治療提供重要參考。這些研究發(fā)現(xiàn)雖然是很大的進(jìn)步，但對(duì)于NTM病中每個(gè)菌種是如何侵入人體、發(fā)病的過程具體如何、NTM耐藥分子機(jī)制如何、如何更好的檢測(cè)耐藥、新藥開發(fā)等方面有待進(jìn)一步的研究，而這些研究不僅有助于了解NTM病的發(fā)生機(jī)制，更有助于NTM病的臨床診斷和治療，所以我們需要從這些臨床需要的角度加大力度開展研究。

在流行病學(xué)研究方面，由于國家未建立NTM病報(bào)告系統(tǒng)，無法以全國人群為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，目前國內(nèi)的研究大多以結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)開展[8]，國內(nèi)關(guān)于流行病學(xué)的研究主要表現(xiàn)為局部地區(qū)NTM菌種的類別、總體耐藥特點(diǎn)、患病人群分布、發(fā)病危險(xiǎn)因素等。林建等[9]研究發(fā)現(xiàn)，福建省NTM感染患者以老年人、農(nóng)民工居多，菌種分布以胞內(nèi)分枝桿菌為主，其次為膿腫分枝桿菌。潘建華等[10]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)沙地區(qū)分枝桿菌中 NTM檢出率持續(xù)升高，以胞內(nèi)分枝桿菌、鳥分枝桿菌和龜-膿腫分枝桿菌為主。沈瑤杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院臨床分離NTM菌株數(shù)量及陽性率均呈上升趨勢(shì)，以膿腫分枝桿菌，以及海分枝桿菌、鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群和偶發(fā)分枝桿菌等為主。上述研究雖然對(duì)我們認(rèn)識(shí)NTM病有一定的幫助，但由于研究方法和菌種鑒定方法不一致，各研究結(jié)果的可比性有一定的欠缺， 因此我們需要進(jìn)一步規(guī)范不同地區(qū)或醫(yī)院進(jìn)行的流行病學(xué)研究方法，開展更深層次的研究以獲得廣泛的認(rèn)可。有研究認(rèn)為膿腫分枝桿菌馬賽亞種可通過人與人之間進(jìn)行傳播[12]，但除此之外尚未見到其他的NTM傳染的證據(jù)，在流行病學(xué)研究中需關(guān)注NTM傳染性的證據(jù)。另外由于每種NTM菌種疾病導(dǎo)致的不同的臨床特征，需要廣泛收集每種NTM病的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行分析總結(jié)。

二、不斷提高實(shí)驗(yàn)室NTM的檢測(cè)能力

NTM病與結(jié)核病相比臨床癥狀相似，常常會(huì)發(fā)生誤診。此外，NTM的致病菌種繁多，鑒別診斷困難。增加了治療的難度，所以對(duì)分枝桿菌進(jìn)行早期鑒定在疾病的診斷、治療及預(yù)后具有重要意義。目前在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室廣泛開展的鑒別實(shí)驗(yàn)是對(duì)硝基苯甲酸(PNB)選擇性培養(yǎng)基法。其原理是絕大多數(shù)的NTM菌種在含有PNB的培養(yǎng)基上能夠生長(zhǎng)，而MTB卻不能耐受。該方法用于MTB與NTM的鑒別結(jié)果可靠[13-14]，但缺點(diǎn)是檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)。近幾年MPT64抗原檢測(cè)法在實(shí)驗(yàn)室中的應(yīng)用也越來越多。其檢測(cè)原理是MPT64抗原是MTB在液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)時(shí)主要分泌的蛋白之一，而NTM培養(yǎng)濾液中多不存在此分泌蛋白，由此可以進(jìn)行初步菌種鑒定[15]。此方法有一定的局限性，有些特殊的MTB在應(yīng)用此方法時(shí)會(huì)引起假陰性，從而影響臨床診斷結(jié)果[16]。

目前，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來越多的分子診斷技術(shù)在NTM病的臨床診斷中發(fā)揮著重要的作用。目前臨床應(yīng)用較多的是熒光定量PCR檢測(cè)技術(shù)。Ustinova等[17]研發(fā)的熒光定量PCR檢測(cè)試劑，能夠在一管PCR體系中同時(shí)檢測(cè)2種MTB和18種NTM，通過對(duì)培養(yǎng)菌株和痰液標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)具有很好的敏感度和特異度，臨床應(yīng)用價(jià)值很好。還有的研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于MTB的檢測(cè)敏感度為63.2%，特異度為100%，而NTM的檢測(cè)敏感度為23.2%，特異度為99.7%。MTB的檢出效果要顯著高于NTM的檢測(cè)效果[18]。Ng等[19]通過分子線性探針技術(shù)對(duì)1745例BECTEC MGIT 960報(bào)陽性的標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，MTB占67.45%，30.83%為NTM。在NTM鑒定的結(jié)果中排名前3位的分別是偶發(fā)分枝桿菌(45.71%)、膿腫分枝桿菌(26.21%)、胞內(nèi)分枝桿菌(10.41%)。這一結(jié)果表明該技術(shù)在NTM的鑒定中具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前，基因芯片技術(shù)在臨床上應(yīng)用也很廣泛，有研究發(fā)現(xiàn)，與金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)序技術(shù)相比較，基因芯片技術(shù)對(duì)MTB復(fù)合群和NTM的鑒定結(jié)果高度一致，符合率分別為100%和98.4%。提示該技術(shù)是一種具有較高敏感度和特異度的分子診斷技術(shù)，具有快速鑒定大多數(shù)分枝桿菌的能力[20]。NGS在NTM菌種鑒定中具有很好的應(yīng)用價(jià)值，其不僅可用于不常見的菌種或?qū)⒕N鑒定到亞種水平，而且對(duì)于NTM的耐藥檢測(cè)也具有指導(dǎo)意義。目前實(shí)驗(yàn)室的NTM藥敏試驗(yàn)基本還是依靠傳統(tǒng)培養(yǎng)法，采用NGS技術(shù)，可以短時(shí)間內(nèi)獲得大量藥物的耐藥信息。由于測(cè)序技術(shù)需要特殊的儀器和專業(yè)人員，以及部分基因的改變并不一定會(huì)影響NTM的耐藥性，導(dǎo)致了其在臨床的應(yīng)用中也存在一定的局限性[21]。

最近幾年，基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDL-TOF MS)方法在臨床上越來越多地應(yīng)用于細(xì)菌和真菌感染的研究，是鑒定NTM的潛在方法。原理是在已知的NTM菌株庫中，通過比較NTM菌種特異的分子質(zhì)譜類型，主要是核糖體蛋白，從而達(dá)到鑒定菌種的目的[22]。Leyer等[23]利用質(zhì)譜技術(shù)對(duì)NTM的菌種鑒定能力進(jìn)行了研究，他們分別采用固體培養(yǎng)基和液體培養(yǎng)基進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，研究結(jié)果顯示，對(duì)固體培養(yǎng)基上的菌株標(biāo)本，質(zhì)譜儀器IVD系統(tǒng)的菌種鑒定準(zhǔn)確率為94%，而對(duì)液體培養(yǎng)基上的標(biāo)本其鑒定準(zhǔn)確率為91%。這一結(jié)果說明了質(zhì)譜技術(shù)在NTM的菌種鑒定中具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

盡管近些年來，分枝桿菌菌種鑒定在技術(shù)方面取得了很大的進(jìn)步， 但臨床需要更為簡(jiǎn)單、可靠、實(shí)用、廉價(jià)的菌種鑒定技術(shù)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，相信分枝桿菌菌種鑒定水平必將不斷提高， 并由此促進(jìn) NTM 感染性疾病診斷和治療水平的提高。

三、提高NTM病的診斷水平

近年來，NTM病的發(fā)病率逐年上升[24-25]，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題之一[26]，早期診斷及治療可降低其對(duì)人類的危害。但由于NTM病與結(jié)核病的臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，抗酸染色均為陽性，極易造成誤診和誤治。因此臨床工作中應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員按照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》(簡(jiǎn)稱《指南》)[2]中提出的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)NTM病進(jìn)行規(guī)范診斷，提高自己的診斷水平，嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，在依靠實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定等檢測(cè)手段的同時(shí)要重視患者的流行病學(xué)史及現(xiàn)病史。需要注意的是，環(huán)境是NTM病感染的重要來源[27-28]，單次呼吸道標(biāo)本分離 NTM 陽性可能是致病菌，同時(shí)也可能是呼吸道定植菌或者標(biāo)本污染可能。因此，臨床醫(yī)生需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等進(jìn)行綜合分析判斷，對(duì)于單次 NTM分離陽性的患者，尤其是無致病性或致病性弱的NTM菌種，需謹(jǐn)慎做出NTM病的診斷，防止過度診療，同時(shí)也要嚴(yán)密隨訪，防止漏診。此外，NTM肺病常常發(fā)生在并發(fā)結(jié)構(gòu)性肺病的基礎(chǔ)上[29]，因此對(duì)于并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病，如支氣管擴(kuò)張、塵肺病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病的患者，需高度警惕并發(fā)NTM肺病。

四、個(gè)體化、規(guī)范化、精準(zhǔn)治療

由于NTM病需聯(lián)合用藥治療，療程長(zhǎng)，治療效果多不確定、治療費(fèi)用較高及藥物的不良反應(yīng)多等，另外大部分NTM對(duì)常用的抗分枝桿菌藥物耐藥，臨床治療效果不確切。對(duì)于NTM病的治療方案，目前國內(nèi)外均尚無統(tǒng)一確切方案，筆者認(rèn)為，NTM病的精準(zhǔn)治療要把握兩方面，首先是哪些NTM病患者需要治療，把握好NTM病治療的時(shí)機(jī)；其次是根據(jù)菌種鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)制定個(gè)體化治療方案[30-31]。2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《指南》[2]中指出了相關(guān)治療原則：臨床醫(yī)生在決定是否治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊、綜合判斷。我們要充分理解這項(xiàng)原則，比如診斷明確的膿腫分枝桿菌病，鑒于其對(duì)現(xiàn)有藥物大部分耐藥，如患者再有年老體弱、基礎(chǔ)疾病多、不能耐受藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況差不能支持長(zhǎng)期用藥的負(fù)擔(dān)等因素，則不宜急于給予抗膿腫分枝桿菌的治療。再比如有患者高度懷疑是NTM病，但無分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，無菌種鑒定確定菌種，則不宜給予預(yù)防性的抗分枝桿菌治療。對(duì)于診斷明確的NTM病，要給予療效明確的治療方案，如利福平、乙胺丁醇和新型大環(huán)內(nèi)酯類(或阿奇霉素)治療MTB復(fù)合群和堪薩斯分枝桿菌肺病，阿米卡星、替加環(huán)素、亞胺培南和大環(huán)內(nèi)酯類治療膿腫分枝桿菌肺病，同時(shí)還要參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最合適的藥物。對(duì)治療中的患者要積極開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)，給患者以精準(zhǔn)的個(gè)體化的治療。精準(zhǔn)治療離不開新藥研發(fā)和新方案的探索，而新藥研發(fā)和新方案的探索離不開臨床的支持。對(duì)于新的抗分枝桿菌藥物，需要積極開展大樣本、多中心臨床試驗(yàn)研究，為精準(zhǔn)治療獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

五、新的抗NTM藥物的研發(fā)

目前臨床一期已經(jīng)完成體外抗菌活性研究的藥物有：新型氟喹諾酮類(DC-159a)[32]、抑制分枝菌酸合成的哌啶醇衍生物1和吲哚-2-羧酰胺[33]、 氨硫脲衍生物[34]、新型的四環(huán)素衍生物(奧馬環(huán)素)[35]，新型惡唑烷酮類藥物(泰地唑利)[36-37]、1,2-乙二胺類(SQ109)[34]等。對(duì)新藥藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)數(shù)據(jù)和各種模型進(jìn)行驗(yàn)證，積極推動(dòng)NTM病新藥的研發(fā)，但將這些研究從體外轉(zhuǎn)化到體內(nèi)仍然具有挑戰(zhàn)性[38]。已經(jīng)進(jìn)入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段的藥物包括：吸入氯法齊明[39-40]、PIPD1[33]、具有環(huán)狀氨基腙的新型噁唑烷酮類藥物(LCB01-0371)[41-42]。已經(jīng)進(jìn)入臨床Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的研究藥物包括環(huán)丙沙星[39]、新噁唑烷酮類和外源性一氧化碳?xì)怏w[39]，3類藥物的臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)藥物的安全性和耐受性較好。已上市的抗NTM藥物大多是用于治療其他疾病的藥物，最基本的抗NTM的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類[2]，其他藥物包括：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、阿米卡星、氯法齊明、替加環(huán)素，其他的一些新藥如普托馬尼[32]、德拉馬尼[43]，也顯示出對(duì)某些NTM具有作用。目前已上市的抗NTM藥物的研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)不同菌種顯示出不同的抗菌活性，臨床需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的治療藥物[44]。其他的新的治療藥物如抗菌肽[45]、噬菌體[46]、鐵螯合劑[47]、調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)的導(dǎo)向治療[48]、營養(yǎng)支持治療[49-50]等，也將是未來新治療方法的研究方向。

目前的重點(diǎn)研究領(lǐng)域集中于氟喹諾酮類、噁唑烷酮類、氨基糖苷類、1,2-乙二胺類、新型四環(huán)素類、氯法齊明及其吸入制劑的開發(fā)，這些藥物為NTM病治療方案的選擇提供了可能。開發(fā)新的NTM病治療藥物的重點(diǎn)是研發(fā)能夠縮短療程和提高療效的新藥，但新藥的開發(fā)尚存在許多問題。因此，需加大新型抗NTM藥物的開發(fā)力度，并進(jìn)行大量對(duì)新藥聯(lián)合治療新方案的大樣本多中心前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證療效。

六、做好管理干預(yù)工作

NTM病與自然環(huán)境如水、土壤、灰塵，以及醫(yī)院內(nèi)感染等因素息息相關(guān)[2, 30, 51]。一方面，全面加強(qiáng)居住衛(wèi)生環(huán)境整治，確保人居環(huán)境清潔衛(wèi)生；突出管理農(nóng)村和城鎮(zhèn)飲用水，嚴(yán)格對(duì)飲用水及其設(shè)施進(jìn)行清理和消毒，防止水源性傳播的發(fā)生[52]；另一方面，積極預(yù)防醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染管理控制的各項(xiàng)規(guī)章制度，持續(xù)改進(jìn)規(guī)范消毒流程，加強(qiáng)對(duì)消毒液的配制、內(nèi)鏡及導(dǎo)管等的清洗、醫(yī)療器械的消毒、外科手術(shù)等操作的規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)感染控制措施，防止醫(yī)院內(nèi)NTM感染的發(fā)生[2, 30, 51]。積極開展對(duì)NTM病的早期篩查診斷，早期干預(yù)，防治并發(fā)癥，提高NTM病患者的生活質(zhì)量及生存率。最后，建立NTM病的系統(tǒng)化、規(guī)范化預(yù)防體系，采集流行病學(xué)調(diào)查為基礎(chǔ)，嚴(yán)格診斷和精準(zhǔn)治療NTM病，創(chuàng)建云數(shù)據(jù)庫及共享信息平臺(tái)。全面普及NTM病防治知識(shí)，重視對(duì) NTM 肺病患者的宣教及隨訪，針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的預(yù)防策略，提高全社會(huì)人群對(duì)NTM病的認(rèn)識(shí)及身體健康水平。

NTM病是一種全身性、感染性疾病，NTM病的診治應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注。目前我國NTM病的大樣本流行病學(xué)資料尚為空白，基礎(chǔ)研究能力薄弱，診斷方面尚缺乏快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，治療方面目前國內(nèi)外均尚無統(tǒng)一確切方案。攻克NTM病有更多的問題有待解決，今后還需要大量的研究來發(fā)現(xiàn)更有效的診斷方法，有待發(fā)現(xiàn)更有效的治療藥物和制定更有效的治療方案來提高治愈率。