孫繼高，傅繁譽，王榮田，譚 彪，賈朝旭，宋夢歌，薛志鵬，陳衛(wèi)衡△

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院 北京 100102； 2.貴州中醫(yī)藥大學 貴陽 550005；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 北京 100029； 4.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029)

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種常見的代謝性骨病，其導致的骨折及其他并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量，同時也給患者家庭和社會帶來沉重負擔。研究表明，2016年中國60歲以上的老年人骨質疏松癥患病率為36%。據(jù)預測，至2050年我國骨質疏松性骨折患病人數(shù)將達599萬，相應的醫(yī)療支出高達1745億元[1-2]。骨質疏松癥是可防、可治且預防重于治療。中醫(yī)藥防治骨質疏松的策略主要是辨識中醫(yī)危險因素、評估發(fā)病風險，但目前對具有中醫(yī)特色的骨質疏松高風險人群中醫(yī)辨識的研究相對缺乏[3]。因此，本研究通過運用德爾菲法，在文獻研究基礎和前期研究基礎上，對骨質疏松高風險人群的中醫(yī)辨識進行專家意見調(diào)查，尋找專家對本病高風險人群公認的中醫(yī)辨識癥狀，以期為本病的臨床辨識和防治提供一定的基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

在萬方、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索2005～2019年與骨質疏松有關的中醫(yī)癥狀相關文獻229篇，進一步閱讀篩選納入文獻31篇，從中提取骨質疏松相關的中醫(yī)辨識條目。

1.2 問卷設計

1.2.1 第一輪問卷設計 第一輪專家調(diào)查問卷的設計根據(jù)文獻研究結果，初步建立骨質疏松高風險人群的中醫(yī)癥狀辨識調(diào)查問卷，讓專家根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇賦值，并補充未列出的骨質疏松中醫(yī)辨識條目。

1.2.2 第二輪問卷設計 經(jīng)過對第一輪調(diào)查問卷整理匯總并在總結分析的基礎上，根據(jù)專家意見對個別條目表述進行了適當?shù)恼{(diào)整，并增加專家補充的中醫(yī)辨識條目，形成第二輪骨質疏松高風險人群中醫(yī)癥狀辨識調(diào)查問卷。

1.2.3 調(diào)查問卷內(nèi)容 兩輪調(diào)查問卷內(nèi)容均包括：(1)項目背景介紹、問卷填寫說明及專家知情同意簽字；(2)專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作年限、工作單位、科室、技術職稱、專業(yè)方向、聯(lián)系方式等；(3)各中醫(yī)辨識條目，同時設立空白填寫項供專家補充中醫(yī)辨識指標和充分發(fā)表自己的意見。

1.2.4 問卷指標的評價方法 兩輪專家問卷調(diào)查表的指標評價均采用9分Likert評分系統(tǒng)，其中1～3分代表“不重要”，4～6分代表“一般重要”，7～9分代表“非常重要”。

1.3 專家選擇

參加問卷調(diào)查的專家均來自三甲醫(yī)院或高等科研院所，具有10年以上工作經(jīng)驗、副高級以上職稱，并在骨質疏松領域具有豐富的臨床經(jīng)驗和一定知名度。專家選自國內(nèi)多個省市，包括中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結合專業(yè)，學科包括骨科、內(nèi)分泌科、老年病科、放射科及藥學等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用spss軟件進行統(tǒng)計分析，計算各條目的平均數(shù)(X)、等級和(S)、變異系數(shù)(Coefficient of variation，CV)，計算7分及以上的重要百分比(K)、3分及以下的不重要百分比(R)。X、S、K、R評價專家對各指標的集中程度，X、S、K的值越大則提示該指標地位越重要，專家的意見越集中，R越大提示該指標重要性越低。CV評價專家意見的協(xié)調(diào)程度，CV越小專家的協(xié)調(diào)程度越高，CV越大說明專家分歧越大。一般認為CV≥25%時，說明專家意見協(xié)調(diào)度不夠，存在較大分歧[4]。課題工作組擬將X≥7分或K≥50%且CV<25%的指標歸為骨質疏松高風險人群的中醫(yī)辨識條目。

2 結果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況

兩輪專家調(diào)查問卷均以現(xiàn)場紙質問卷、電子問卷形式發(fā)放，第一輪發(fā)放20份，第二輪發(fā)放30份，兩輪收回有效問卷分別為20份和28份，專家積極系數(shù)分別為100%和93.33%。發(fā)放問卷的單位主要有以北京、上海、廣東為主的20余家醫(yī)院或科研院所，包括上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院、長春中醫(yī)藥大學、北京醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、河南省正骨研究院、河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)、陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心、福建省中醫(yī)藥研究院等。

2.2 專家基本信息

第二輪專家均參與第一輪問卷調(diào)查，兩輪專家的年齡、工作年限等信息基本一致，第二輪28位專家的信息分析見表1。年齡范圍為36～79歲，平均年齡(53.07±8.66)歲；工作年限11～54年，平均年限(28.55±10.97)年。參與兩輪調(diào)查的專家多為工作年限20年以上的主任醫(yī)師或教授，地域分布廣泛，多學科多專業(yè)交叉，具有良好的權威性和地域代表性。

表1 專家基本信息表

2.3 專家對骨質疏松高風險人群中醫(yī)辨識癥狀的選擇情況

根據(jù)前期文獻研究結果及專家意見補充，第二輪調(diào)查問卷共納入32個中醫(yī)癥狀作為骨質疏松高風險人群的中醫(yī)辨識指標。對專家調(diào)查問卷情況進行統(tǒng)計分析(表2)，結果表明專家對腰痛、背痛、周身疼痛、腰膝酸軟、駝背、身高變矮、下肢拘攣(抽筋)7個指標的意見集中程度與協(xié)調(diào)程度最高，均滿足X>7、K>70%、R=0、CV<20%；專家對倦怠乏力、下肢困重、足跟痛3個指標的意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高，滿足K≥50%且X>6.5、CV<25%。結果顯示，根據(jù)專家經(jīng)驗，這10個中醫(yī)癥狀指標的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較好，可作為骨質疏松高風險人群中醫(yī)癥狀的辨識條目。

表2 專家對骨質疏松高風險人群中醫(yī)辨識條目的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度比較

3 討論

3.1 骨質疏松中醫(yī)治未病理論

骨質疏松屬于中醫(yī)學“骨痿”“骨痹”范疇，中醫(yī)藥防治骨質疏松特別是在“治未病”的未病先防階段具有獨特優(yōu)勢?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸澳晁氖帤庾园胍?，起居衰矣?！备鶕?jù)中西醫(yī)專家討論，本研究基于“治未病”骨質疏松高風險人群指年齡40～70歲、具有骨質疏松危險因素，骨量正?；蛘叩凸橇康娜巳海貏e是骨量減少的人群，此種人群不經(jīng)干預容易發(fā)展為骨質疏松癥甚至發(fā)生骨折。高風險人群骨質疏松防治除重視傳統(tǒng)的危險因素外，還應重視中醫(yī)臨床表征[3]。充分辨識中醫(yī)癥狀或中醫(yī)證候特征是本病發(fā)生發(fā)展的重要信號，進而有效控制是防治的關鍵。中醫(yī)“治未病”理論豐富，骨質疏松高風險人群也會表現(xiàn)出特有的中醫(yī)癥狀體征，基于未病先防理念的中醫(yī)辨識癥狀的出現(xiàn)或可代表骨質條件的退變，高風險中醫(yī)癥狀的出現(xiàn)甚或早于骨密度的變化。所以在“治未病”理念指導下，應著重發(fā)揮中醫(yī)辨識防治的特色和優(yōu)勢，不單純依靠骨密度檢測等西醫(yī)檢查手段，及早從中醫(yī)癥狀進行辨識，初篩骨質疏松高風險人群進而對其進行監(jiān)測干預，充分發(fā)揮未病先防、既病防變的辨治特色。

3.2 骨質疏松中醫(yī)辨識研究

骨質疏松中醫(yī)研究基礎較為深厚，早期研究在2007年就曾根據(jù)臨床流行病學對原發(fā)性骨質疏松癥的中醫(yī)基本證候進行了研究[5]。骨質疏松的中醫(yī)癥狀辨識研究也具有一定基礎，有研究篩選出足下肢抽筋、下肢骨痛等作為骨質疏松重要的影響因素，并將西醫(yī)危險因素與中醫(yī)癥狀結合指導疾病防治[6-7]。也有研究證實，下肢拘攣與BMD存在一定的相關關系[8]。有報道發(fā)現(xiàn)，“目?！奔啊敖^經(jīng)年限”是骨質疏松性骨折最重要的危險因素，“目?！笨梢試L試作為早期預測骨質疏松性骨折發(fā)生的中醫(yī)癥狀之一[9]。本研究建立骨質疏松高風險人群的中醫(yī)辨識癥狀包括部分上述的研究條目，參與本研究的專家也包括上述研究的眾多骨質疏松領域權威專家，充分顯示了基于專家經(jīng)驗建立的高風險人群中醫(yī)辨識癥狀與臨床實際相符合。對于未進行骨密度檢測的人群，若出現(xiàn)上述中醫(yī)辨識癥狀2條或以上，提示可能存在骨質疏松癥的風險或者已經(jīng)發(fā)展為骨質疏松癥，建議應盡快進行骨密度檢測；對于骨密度檢測未見異常的人群，若出現(xiàn)上述中醫(yī)辨識癥狀的2條或以上，提示仍存在骨質疏松的發(fā)病風險，應警惕骨質疏松癥的發(fā)生并定期進行骨密度監(jiān)測。

3.3 中醫(yī)癥狀表達的合理性

2018年11月，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[10]指出：“證候(簡稱證)是對疾病(泛指非健康)發(fā)展到一定階段的病因、病性、病位及病勢等的高度概括，具體表現(xiàn)為一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征，是中醫(yī)臨床診斷和治療的依據(jù)”。中醫(yī)證候不是晦澀抽象且西醫(yī)同道難以理解的理論，落實到病種上就是有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征。

本次研究形成的辨識條目也是以具有中醫(yī)特色的癥狀表現(xiàn)為主，顯示了研究結果與中醫(yī)理論的緊密結合。骨質疏松在中醫(yī)理論中主要涉及的臟腑有腎、肝、脾，病機多為腎虛血瘀，腎虛為本、血瘀為標[11-12]。《素問·陰陽應象大論篇》載：“腎生骨髓”，《素問·痿論篇》曰：“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，腎藏精主骨生髓，若腎精不足則髓化無源，骨骼失養(yǎng)致骨質疏松，可見腰膝酸軟甚或身高縮短、駝背畸形等癥狀；精氣虧虛，“不榮則痛”，久而成瘀，瘀血阻滯脈絡“不通則痛”，故可見腰痛、背痛、周身疼痛、足跟痛等諸多疼痛表現(xiàn)。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“肝主筋”，肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，則見下肢拘攣，故有抽筋等表現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽撈分休d：“脾主身之肌肉”，脾主運化、在體合肉，脾氣虧虛，無力運化水谷精氣，四肢亦失榮養(yǎng)，故見倦怠乏力、下肢困重之癥。本研究確定的如腰膝酸軟、下肢拘攣等指標充分體現(xiàn)了肝腎虧虛的病機，倦怠乏力、下肢困重等癥狀體現(xiàn)了脾虛的病機特點，與中醫(yī)理論相契合又體現(xiàn)了中醫(yī)特色，可為臨床防治提供一定的依據(jù)。

4 展望

本研究運用德爾菲法，不僅邀請眾多中醫(yī)方向的專家，參與的西醫(yī)專家及中西醫(yī)結合方向的專家也占半數(shù)，根據(jù)專家建議將可能難懂的術語備注以更簡單易懂的表述，旨在結合中西醫(yī)專家的集體智慧，篩選符合臨床實際的骨質疏松高風險人群的中醫(yī)辨識指標。根據(jù)專家意見，對于舌象、脈象等其他中醫(yī)特色的辨識指標，在臨床監(jiān)測中也要著實記錄。下一步課題組將初篩骨質疏松高風險人群并對此研究結果進行信度和效度檢驗，進一步探討中醫(yī)辨識的價值，為建立骨質疏松高風險人群狀態(tài)辨識量表提供基礎。