文 哲，童冠圣，劉 勇，張 麗，李思源，鄭朋騰，張碩倫

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.超聲科，北京 100038)

淋巴管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)是以漸進(jìn)性呼吸困難、自發(fā)性氣胸、乳糜性胸腹腔積液為主要臨床表現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病[1]，因其肺部CT表現(xiàn)為特征性的多發(fā)囊樣透亮區(qū)，又被稱(chēng)為肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)，主要分為散發(fā)性L(fǎng)AM(sporadic LAM, S-LAM)和與結(jié)節(jié)性硬化癥合并出現(xiàn)的LAM(tuberous sclerosis complex LAM, TSC-LAM)兩大類(lèi)，其中S-LAM主要發(fā)生于育齡期女性[2]。LAM病因目前仍不十分清楚，TSC2基因表達(dá)缺失為國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的LAM致病原因之一[3]。LAM病理學(xué)基礎(chǔ)為淋巴管和淋巴結(jié)異常平滑肌細(xì)胞(LAM細(xì)胞)進(jìn)行性增生，為全身性疾病，除肺部之外，亦可累及縱隔、腹腔及盆腔等[4]。本研究分析臨床確診LAM患者的淋巴顯像表現(xiàn)特點(diǎn)，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2020年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受全身淋巴核素顯像并經(jīng)臨床或病理確診且臨床資料完整的39例LAM(均為S-LAM)患者，均為女性，年齡17～49歲，平均(36.8±8.0)歲；符合歐洲呼吸病學(xué)會(huì)淋巴管肌瘤病指南診斷LAM標(biāo)準(zhǔn)[1]：①胸部高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)表現(xiàn)具有特征性或符合性，肺組織活檢符合LAM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有特征性胸部HRCT表現(xiàn)，并至少合并以下4種表現(xiàn)中的任意一項(xiàng)，即腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、胸腔或腹腔乳糜積液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)受累、確診或很可能診斷結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis, TS)；可根據(jù)CT檢查所見(jiàn)確診典型非乏脂肪腎AML、胸腔或腹腔乳糜積液及TS，而無(wú)需通過(guò)組織活檢取得病理結(jié)果[5]。39例中，7例經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診LAM，包括左鎖骨上淋巴結(jié)6例、左腹股溝淋巴結(jié)1例；3例經(jīng)病理檢查腹膜后病變組織證實(shí)LAM；3例肺葉部分切除術(shù)后病理確診LAM；26例根據(jù)②和典型臨床表現(xiàn)確診。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑99Tcm-DX為本科實(shí)驗(yàn)室制備。將20 mg DX(相對(duì)分子質(zhì)量150 000)和0.125 mg氯化亞錫(SnCl2·2H2O)凍干粉及1 480 MBq(2 ml)99TcmO4(北京森科醫(yī)藥有限公司)混合搖勻，待凍干物溶解后于常溫下靜置5 min備用。采用新華l號(hào)濾紙，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)85%甲醇為展開(kāi)劑，上行層析法測(cè)定標(biāo)記率均>95%。

1.2.2 給藥及顯像方法 于雙足第1趾間皮下緩慢注射99Tcm-DX，每點(diǎn)注射111～185 MBq(0.10～0.15 ml)，保持雙側(cè)注射體積及劑量相同，時(shí)間間隔<1 min。注射5 min后囑患者下地行走，不能行走者作下肢伸縮運(yùn)動(dòng)。囑患者仰臥，采用Siemens雙探頭SPECT/CT儀(Symbia T16)，配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰141 keV，窗寬20%，采集速率14～18 cm/min，采集矩陣512×512，放大倍數(shù)1，分別于注射后10 min、1 h、3 h和6 h各時(shí)相自足向頭采集全身圖像。

1.2.3 圖像分析 由2名中級(jí)以上職稱(chēng)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師詳細(xì)了解病史并閱片，經(jīng)討論形成一致意見(jiàn)。觀測(cè)內(nèi)容：①胸、腹部是否出現(xiàn)顯像劑異常分布；②縱隔、腹部及盆腔有無(wú)異常增生的淋巴管和/或淋巴結(jié)顯影；③頸部靜脈角區(qū)域放射性分布；④下肢淋巴管、淋巴結(jié)鏈?zhǔn)欠裢暾馨突亓魇欠裢〞?；⑤下肢、軀干部及會(huì)陰部皮下組織是否有顯像劑滯留；⑥雙下肢以外有無(wú)側(cè)支淋巴管顯影；⑦有無(wú)其他伴隨放射性分布異常。根據(jù)圖像采集時(shí)間，分為早期顯像(給藥后10 min、1 h)、中期顯像(3 h)及延遲顯像(6 h)。

2 結(jié)果

依照分布部位及圖像特點(diǎn)不同，按以下5部分觀察淋巴顯像圖像。

2.1 乳糜胸 33例(33/39，84.62%)伴乳糜胸，18例雙側(cè)、15例為單側(cè)(右側(cè)6例、左側(cè)9例)。99Tcm-DX淋巴顯像中，28例(28/33，84.85%)患側(cè)胸部放射性增高，5例胸部放射性分布無(wú)異常增高(圖1)。仰臥位下胸腔積液多位于胸腔后部，積液量較少或顯像劑分布較少時(shí)，后位圖像放射性分布較前位明顯。

2.2 乳糜腹 16例(16/39，41.03%)伴乳糜腹，99Tcm-DX淋巴顯像可全部(16/16，100%)顯示，并見(jiàn)腹盆部不同程度放射性攝取增高(圖2)。

圖1 LAM伴乳糜胸99Tcm-DX淋巴顯像 患者女，30歲，喘憋并發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液7個(gè)月，胸腔積液為乳糜樣，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，胸部CT見(jiàn)雙肺彌漫分布薄壁小囊狀透光影，提示左側(cè)胸腔積液；左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理：符合淋巴管肌瘤病；臨床確診LAM。注射99Tcm-DX后3 h淋巴顯像提示左側(cè)胸腔放射性明顯增高(細(xì)箭)，左髂團(tuán)狀放射性濃聚灶為淋巴管肌瘤(粗箭) A.前位； B.后位 圖2 LAM伴乳糜腹99Tcm-DX淋巴顯像 患者女，43歲，發(fā)現(xiàn)乳糜腹2年，胸部CT見(jiàn)雙肺野內(nèi)散在多發(fā)大小不等的類(lèi)圓形囊狀低密度影；行開(kāi)腹探查及腹膜后淋巴管切除術(shù)，術(shù)后病理：腹膜后病變組織考慮為L(zhǎng)AM。注射99Tcm-DX后6 h淋巴顯像見(jiàn)腹腔彌漫性示蹤劑分布(粗箭)，符合乳糜腹表現(xiàn)，左股部軟組織見(jiàn)少許示蹤劑滯留(細(xì)箭)，考慮為淋巴水腫 A.前位； B.后位

2.3 淋巴管平滑肌瘤 34例(34/39，87.18%)見(jiàn)累及范圍不同的腹膜后淋巴管平滑肌瘤，4例同時(shí)伴縱隔淋巴管平滑肌瘤。99Tcm-DX淋巴顯像顯示率100%(34/34)，表現(xiàn)為髂、腰水平及縱隔內(nèi)粗大、團(tuán)狀、串狀分布的放射性攝取異常增高灶，多循淋巴管回流途徑走行(圖1)。

2.4 淋巴水腫 8例(8/39，20.51%)伴下肢淋巴水腫(圖2)，其中3例左下肢、2例位于右下肢、3例雙下肢淋巴水腫；3例伴陰囊淋巴水腫，99Tcm-DX淋巴顯像均可顯示。

2.5 左靜脈角區(qū)放射性分布 24例(24/39，61.54%)見(jiàn)左靜脈角區(qū)放射性濃聚。

3 討論

LAM多發(fā)生于育齡期婦女，主要累及肺淋巴管，主要癥狀為漸進(jìn)性呼吸困難，其典型肺部HRCT表現(xiàn)為兩肺散在或廣泛均勻分布的囊狀低密度影，上下肺野及中央、外周帶無(wú)明顯差別，既往認(rèn)為此點(diǎn)為重要診斷依據(jù)；但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)LAM是一種可累及不同部位淋巴系統(tǒng)的全身疾病。ZHANG等[6]分析27例LAM患者的直接淋巴管造影后CT結(jié)果，其中93%伴乳糜胸，30%伴乳糜腹，4%伴下肢淋巴水腫，48%伴淋巴管平滑肌瘤。本研究39例中，84.62%伴乳糜胸，41.03%伴乳糜腹，87.18%伴不同程度的淋巴管平滑肌瘤，20.51%伴下肢和/或陰囊淋巴水腫。

淋巴顯像因采集范圍廣泛，時(shí)相豐富，近年來(lái)廣泛用于診斷淋巴系統(tǒng)疾病，不僅可顯示自足部開(kāi)始的雙下肢及會(huì)陰部淋巴回流，還能觀察胸腔、腹腔、盆腔淋巴管和淋巴結(jié)以及胸導(dǎo)管引流情況[7]。除少數(shù)乳糜胸病例外，本組核素淋巴顯像可100%顯示乳糜腹、淋巴管平滑肌瘤及淋巴水腫，提示淋巴顯像可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)LAM患者肺外累及情況，為臨床診斷提供全面、可靠的依據(jù)。LAM病變累及范圍越廣，則患者生活質(zhì)量及預(yù)后越差；全面評(píng)估LAM患者肺外病變范圍及病變程度有助于臨床制定更有針對(duì)性的治療策略[8-9]。相對(duì)于直接淋巴管造影后CT，淋巴顯像無(wú)創(chuàng)，輻射劑量遠(yuǎn)低于直接淋巴管造影，且價(jià)格低廉，可廣泛用于篩查L(zhǎng)AM患者和病變監(jiān)測(cè)。

人體3/4以上淋巴液由胸導(dǎo)管引流至左靜脈角回流入血，因此，左靜脈角區(qū)回流通暢與否直接關(guān)系到淋巴系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及其轉(zhuǎn)歸。既往研究[10]發(fā)現(xiàn)，左靜脈角區(qū)顯像劑異常分布提示可能存在淋巴液的回流受阻。本組61.54%的LAM患者伴左靜脈角區(qū)放射性濃聚，提示可能較大比例LAM患者淋巴回流不暢，需要進(jìn)一步觀察。

本研究的主要局限性：①樣本量小，且為回顧性研究，臨床資料收集不完整；②未行SPECT/CT顯像，對(duì)病變細(xì)節(jié)顯示不滿(mǎn)意，需結(jié)合高分辨率CT圖像進(jìn)行分析。

綜上，LAM是可累及全身不同部位淋巴組織的復(fù)雜疾病，淋巴顯像可作為簡(jiǎn)便、安全、全面的評(píng)價(jià)肺外病變的影像學(xué)手段，值得臨床推廣應(yīng)用。