張姍姍，甄志勇

近年來，我國高血壓發(fā)病率逐年升高。高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemor-rhage, HICH)主要由血壓過高引起，腦底小動脈在長期壓力作用下管壁彈力降低[1]，患者情緒激動時使其破裂并形成血腫。HICH是臨床常見的急重癥，病死率和致殘率均較高，研究表明，傳統(tǒng)HICH發(fā)病后1個月病死率為30%～50%，存活患者因血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓概率增加[2]。腦出血對腦組織的破壞不可逆，可引起一定程度的神經(jīng)功能障礙[3]。目前臨床對于HICH的基礎(chǔ)治療措施是清除顱內(nèi)血腫，然而傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)操作時間長、傷口大、風(fēng)險高，難以有效解決問題[4]。因此本研究采用超早期小骨窗微創(chuàng)術(shù)對HICH患者進(jìn)行治療，并觀察了治療效果及該術(shù)式對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)及神經(jīng)功能指標(biāo)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 選取本院2017年5月—2019年7月收治的120例HICH為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均通過臨床癥狀、CT或MRI確診，且符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；有完整的臨床資料，為高血壓引發(fā)的腦出血；既往未進(jìn)行顱腦手術(shù)；年齡<80歲；發(fā)病到入院時間<24 h；患者及家屬均知情且簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等臟器功能不全；凝血功能異常；藥物禁忌證；由腦動脈瘤、腦創(chuàng)傷引發(fā)的腦出血；并發(fā)腦疝。按手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組采用超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)。2組性別、年齡、血腫量、出血部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組HICH患者一般資料比較

1.2方法 2組均于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查。氣管插管全麻后，進(jìn)行頭顱CT檢查，確定血腫位置。①觀察組采用超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)：在患者發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，選擇腫塊側(cè)最靠近大腦皮層位置作為切口，用撐開器撐開皮膚，暴露顱骨，擴展顱骨鉆孔形成直徑約3 cm小骨窗，十字形切開硬腦膜。在顯微鏡下用穿刺針反復(fù)吸取附著血塊外的部分血腫，無活動性出血后在血管腔內(nèi)留置引流管進(jìn)行引流，縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。術(shù)中注意監(jiān)測顱內(nèi)壓變化及觀察引流管是否通暢。術(shù)后在血腫腔內(nèi)注射2～3萬U尿激酶，4～6 h后引流，血腫量<10 ml后拔掉引流管。術(shù)后48 h內(nèi)給予丙泊酚注射液(1～4 ml/kg)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，并根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)藥物注射速度和劑量。定期CT復(fù)查，監(jiān)測患者血壓、心率等，預(yù)防感染及并發(fā)癥。②對照組采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除手術(shù)：患者在發(fā)病后6～24 h進(jìn)行傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，在顳上回或顳中回前中部作7～8 cm的馬蹄形切口，直視下顱骨鉆孔4枚后沿骨窗切口剪開硬腦膜，避開血管及重要功能區(qū)，充分暴露血腫腔后清除血腫并進(jìn)行止血，留置引流管，縫合硬腦膜逐層關(guān)顱。術(shù)后在血腫腔內(nèi)注射尿激酶(劑量同觀察組)后進(jìn)行引流，血腫量<10 ml后拔掉引流管。采用甘露醇進(jìn)行脫水治療。定期CT復(fù)查，了解術(shù)后清除效果及再出血情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率[(術(shù)前血腫量-殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%]及住院時間。

1.3.2預(yù)后效果判斷：術(shù)后1個月采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價治療效果?；謴?fù)良好(GR)為患者可以獨立生活；中度殘疾(MD)為患者獨立能力尚可，伴有記憶、語言和思維功能障礙為；重度殘疾(SD)為患者伴有精神殘疾和軀體殘疾，日常生活需他人照料；植物狀態(tài)生存(PVS)為患者治療后有生命體征，無意識語言；死亡(D)。優(yōu)良率=(GR+MD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3神經(jīng)因子變化：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集2組空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，取上清液冷藏，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測VEGF、Ang-1、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)肽Y(NPY)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計2組再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、腦梗死的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組血腫清除率、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組HICH患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2預(yù)后效果比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組HICH患者預(yù)后效果比較[例(%)]

2.3血清VEGF及Ang-1水平比較 2組術(shù)前血清VEGF、Ang-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 d血清VEGF、Ang-1顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組HICH患者術(shù)前及術(shù)后3 d血清VEGF及Ang-1水平比較

2.4神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 2組術(shù)前NSE、NPY、BDNF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 d血清NSE、NPY水平降低，BDNF水平升高，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組HICH患者術(shù)前及術(shù)后3 d血清NSE、NPY及BDNF水平比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、腦梗死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組HICH患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

我國原發(fā)性腦出血發(fā)病率為80%～90%，其中50%～60%是由于高血壓引起[6]。HICH是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急，致殘率和致死率較高；常在患者情緒激動、活動或用力排便時發(fā)病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語或昏迷等[7]。一旦發(fā)生腦出血對患者腦組織的破壞將是不可逆的，若不及時進(jìn)行治療會導(dǎo)致腦疝或死亡[8]。HICH患者即使有幸存活也多會遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；HICH治療原則是控制出血、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥和減少二次出血。

臨床治療HICH的主要手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類，傳統(tǒng)開顱手術(shù)在客觀條件下治療效果受限[9]；小骨窗清除術(shù)是對傳統(tǒng)大骨窗開顱血腫清除術(shù)的改進(jìn)。隨著CT和顯微神經(jīng)外科技術(shù)迅速發(fā)展，微創(chuàng)小骨窗清除術(shù)優(yōu)勢明顯，其具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷更小、操作便捷、對腦組織損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點；有利于減少對人體的不良損害，已成為一種新的趨勢，得到了臨床的廣泛應(yīng)用[10]。關(guān)于HICH手術(shù)時機的掌握也頗為重要，超早期小骨窗開顱手術(shù)是指在腦出血血腫沒有發(fā)生實質(zhì)性損傷之前進(jìn)行的血腫清除，在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行穩(wěn)定血壓和清除血腫，可以更好地對腦組織進(jìn)行保護，減少并發(fā)癥發(fā)生率，還可以更好地減少腦組織損害提高療效[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)、住院時間均短于對照組；且術(shù)后1個月觀察組GOS預(yù)后評分優(yōu)于對照組，表明超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)安全性較高。

VEGF是一種特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的因子，可激活內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管形成，保護神經(jīng)細(xì)胞[12]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，隨著HICH病程延長，VEGF會逐漸升高[11]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者顱腔內(nèi)血腫壓迫周圍血管，引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致VEGF應(yīng)激性分泌。Ang-1作為一種分泌型生長因子，可以加強內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性，促進(jìn)血管的形成和成熟[13]。有文獻(xiàn)報道，機體正常情況Ang-1表達(dá)較低，當(dāng)患者出現(xiàn)腦缺血時，會引起Ang-1大量分泌，改善缺血癥狀[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 d血清VEGF、Ang-1水平降低，且觀察組低于對照組?？紤]為術(shù)后2組HICH血腫占位效應(yīng)均得到改善，解除了腦組織缺血；觀察組在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，快速解除患者腦組織缺血，減輕腦組織繼發(fā)性損傷。

NSE是神經(jīng)元中的一種酶，健康人血清水平較低，出現(xiàn)HICH后，隨著神經(jīng)元的變性、壞死，血腦屏障遭到破壞，機體會釋放大量NSE進(jìn)入血液[15-16]。NPY為一種肽類物質(zhì)，會提高患者外周血管阻力，促使血壓進(jìn)一步升高，加重腦缺氧及腦水腫，抑制神經(jīng)細(xì)胞能量代謝，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。BDNF是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，患者在出現(xiàn)腦出血和缺血后表達(dá)減少，其與特定受體結(jié)合，可以營養(yǎng)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)元增殖分化[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 d的NSE、NPY降低，BDNF水平升高，且觀察組變化較對照組更顯著；同時觀察組術(shù)后肺部感染率低于對照組，表明采用超早期小骨窗開顱術(shù)可早期清除患者顱內(nèi)血腫，有效改善其神經(jīng)功能；且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者繼發(fā)肺部感染概率低。

綜上所述，HICH患者采用超早期小骨窗血腫清除術(shù)可以減少創(chuàng)傷面積，降低住院時間，因手術(shù)時間較早可有效改善體內(nèi)VEGF、Ang-1及神經(jīng)功能指標(biāo)，幫助患者快速康復(fù)及獨立生活，且安全性較高。