盧樹(shù)蘋(píng)，柴志強(qiáng)

冠心病(coronary artery disease, CAD)指心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，主要由血管腔狹窄和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)所致[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention， PCI)能夠開(kāi)通冠狀動(dòng)脈，使存活心肌的血供得以恢復(fù)，并可增加心肌細(xì)胞血供和冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備；進(jìn)而使存活心肌逐漸恢復(fù)收縮舒張功能，改善患者心臟功能，限制心室重構(gòu)；是治療CAD的主要術(shù)式，收到了較好的臨床療效[2]。由于PCI術(shù)中支架植入與球囊擴(kuò)張時(shí)引起微血栓脫落、心肌損傷與繼發(fā)性遠(yuǎn)端小血管閉塞，從而導(dǎo)致了心肌損傷發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PCI術(shù)后有10%～40%的CAD患者會(huì)出現(xiàn)心肌酶學(xué)升高及心肌損傷，影響患者預(yù)后和心功能恢復(fù)[3]。

硝酸異山梨酯對(duì)于改善冠狀動(dòng)脈痙攣、促進(jìn)冠狀動(dòng)脈供血具有重要作用[4]；但該藥個(gè)體療效差異大，整體效果不理想，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性且不良反應(yīng)較多。文獻(xiàn)報(bào)道,硝酸異山梨酯改善心功能的總有效率為50%～80%[5]。近年來(lái)，中西醫(yī)綜合治療CAD取得了一定進(jìn)展。麝香保心丸由冰片、蟾酥、蘇合香、肉桂、牛黃、人參提取物與麝香組成，臨床常用于緩解CAD患者癥狀，具有起效快與安全性高等優(yōu)勢(shì)[6]。目前關(guān)于麝香保心丸聯(lián)合硝酸異山梨酯用于PCI術(shù)后的報(bào)道較少，因此本研究探討了麝香保心丸聯(lián)合硝酸異山梨酯對(duì)PCI術(shù)后患者心肌損傷、心功能及預(yù)后的影響，以期為該類(lèi)患者的治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年10月—2019年1月本院心內(nèi)科收治行PCI術(shù)的CAD患者190例為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具有PCI適應(yīng)證，術(shù)前均伴胸悶、胸痛且癥狀明顯，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確為單支病變且病變狹窄程度≥70%，經(jīng)PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)成功植入藥物洗脫支架(DES)，對(duì)本研究圍術(shù)期及術(shù)后使用藥物耐受，臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲，具有PCI禁忌證者;入院前2個(gè)月服用麝香保心丸治療者;合并血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、出血性疾病、自身免疫性疾病與精神性疾病者;存在先天性心臟病或嚴(yán)重心力衰竭者;存在家族遺傳疾病或嚴(yán)重慢性疾病者，對(duì)本研究圍術(shù)期及術(shù)后使用藥物不耐受，臨床資料欠缺者。男115例，女75例；年齡51～79(68.11±10.54)歲。按治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組95例。2組均行PCI+DES植入，對(duì)照組術(shù)后給予硝酸異山梨酯，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝香保心丸。2組性別、年齡、病變支數(shù)、合并癥等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組行PCI+PES術(shù)后CAD一般資料比較

1.2治療方法 ①常規(guī)治療:2組均采用常規(guī)藥物治療，包括術(shù)前他汀類(lèi)藥物降脂、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降壓、抗血小板聚集。②2組實(shí)施PCI+DES植入術(shù)，對(duì)照組術(shù)后給予硝酸異山梨酯注射液(珠海許瓦茲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100133)20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1/d，連續(xù)應(yīng)用2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前3 d開(kāi)始給予麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068)4丸口服，3/d，持續(xù)服用3個(gè)月；2組術(shù)后給予氯吡格雷75 mg口服,1/d,拜阿司匹林片100 mg口服，1/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[8]：顯效為臨床癥狀完全消失或基本消失，心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變；有效為臨床癥狀明顯改善，靜息條件下倒置T波變淺≥50%，ST段壓低>0.05 mV；無(wú)效為臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)較治療前無(wú)明顯改變?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2心肌損傷標(biāo)志物：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，抽取2組晨空腹肘靜脈血5 ml，低溫離心機(jī)(德國(guó)KendroLab公司)，1200 r/min離心5 min，取上清。全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)儀及配套試劑盒(美國(guó)BeckmanCoulter公司)以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)；采用日立7600-120生化自動(dòng)分析儀及配套試劑盒(日本Hitachi公司)，使用酶活性抑制法檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)；采用免疫酶化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒(美國(guó)ADR公司生產(chǎn))應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清B型腦鈉肽(BNP)。正常參考值分別為cTnI≤0.1 ng/ml，CK-MB≤25 U/L，BNP≤100 pg/ml。

1.3.3心功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，使用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)Philips公司生產(chǎn))檢測(cè)2組心功能指標(biāo)。以心尖雙平面Simpson法測(cè)定左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及每搏輸出量(SV)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF=(LVEDV+LVESV)/LVEDV。

1.3.4預(yù)后狀況：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)比較2組主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況，主要包括心力衰竭、心肌再梗死、惡性心律失常及心絞痛發(fā)作等[9]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組行PCI+PES術(shù)后CAD臨床療效比較[例(%)]

2.2血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較 2組術(shù)前血清cTnI、CK-MB、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個(gè)月血清cTnI、CK-MB水平明顯升高，BNP水平明顯降低，但觀察組術(shù)后3個(gè)月血清cTnI、CK-MB、BNP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組行PCI+DES術(shù)后CAD手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.3心功能指標(biāo)比較 2組術(shù)前LVEF、LVEDD及SV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)LVEF、SV水平明顯升高，LVEDD水平明顯降低，且觀察組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組行PCI+DES術(shù)后CAD術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心功能指標(biāo)比較

2.4預(yù)后比較 隨訪期間2組均無(wú)死亡病例。觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組行PCI+DES術(shù)后CAD預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

大量文獻(xiàn)證實(shí)，CAD患者PCI術(shù)中經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈送入球囊或支架，可解除冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，確保冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血供；緩解臨床癥狀，改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量[9-10]。由于PCI術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊擠壓移位，使冠狀動(dòng)脈分支閉塞，最終導(dǎo)致側(cè)支血管分布的心肌組織壞死，出現(xiàn)心肌損傷；缺血心肌再灌注后心肌損傷為不可逆性損傷，表現(xiàn)為猝死、心功能不全加重、惡性心律失常、心肌梗死面積擴(kuò)大、冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流[11]。另外，PCI術(shù)后遠(yuǎn)端微血管栓塞、粥樣斑塊碎屑脫落與微血栓形成亦可導(dǎo)致心肌損傷[12]。再者，PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張壓力、次數(shù)與時(shí)間均嚴(yán)重?fù)p害了心肌組織，導(dǎo)致患者術(shù)后cTnI、CK-MB、BNP等心肌損傷標(biāo)志物輕度升高[13]。cTnI、CK-MB是目前臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物。已證實(shí)BNP可用于心血管疾病的診斷及預(yù)后評(píng)定，具有良好的診斷靈敏度，當(dāng)心肌缺血或心室壓力升高時(shí)可引起B(yǎng)NP水平升高[14]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，BNP水平改變幅度與PCI患者預(yù)后緊密相關(guān)，其水平升高常提示患者預(yù)后不佳[15]。

CAD患者常伴有一定程度心功能障礙，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF、SV及LVEDD等指標(biāo)異常。為解決上述問(wèn)題，臨床醫(yī)師嘗試在CAD患者PCI圍術(shù)期給予藥物干預(yù)以最大程度降低其術(shù)后心肌損傷情況，改善心功能與預(yù)后狀況。硝酸異山梨酯于機(jī)體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化釋放一氧化氮，可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活化，形成環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷，減少血管平滑肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+，從而擴(kuò)張血管，抑制血管平滑肌增殖，降低心臟前后負(fù)荷與心肌耗氧量，最終改善心肌供氧供血[16]。還有研究證實(shí)，硝酸異山梨酯通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)從而減少心肌梗死面積，可改善患者心功能與預(yù)后[17]；但該藥物療效個(gè)體差異大，整體效果不理想，長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性且不良反應(yīng)較多，加之有文獻(xiàn)報(bào)道本藥物在改善心功能方面還有待提高，總有效率為50%～80%[5]。

麝香保心丸由冰片、蟾酥、蘇合香、肉桂、牛黃、人參提取物與麝香組成；經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，蟾酥具有強(qiáng)心作用；冰片、蘇合香具有減慢心率、緩解冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔茫慌｜S可提高心肌收縮力；肉桂可促進(jìn)血液循環(huán)，消除瘀血；人參提取物具有增強(qiáng)心肌收縮力，降低血脂與抗氧化作用；麝香具有強(qiáng)心與擴(kuò)血管作用[18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，麝香保心丸不僅可通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心絞痛發(fā)作，而且具有保護(hù)心肌、抑制血管炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血脂、預(yù)防心臟重構(gòu)、減少心肌梗死面積及促進(jìn)治療性血管新生等藥理作用[19]。麝香保心丸通過(guò)抑制Ⅰ型膠原合成保護(hù)血管內(nèi)皮，發(fā)揮抗冠狀動(dòng)脈硬化作用；同時(shí)還可抑制血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成具有供血功能的血管，最終緩解心肌缺血程度，改善CAD患者心功能與預(yù)后[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組；與術(shù)前比較，2組術(shù)后血清cTnI、CK-MB水平明顯升高，BNP水平明顯降低，但觀察組血清cTnI、CK-MB、BNP水平明顯低于對(duì)照組。與術(shù)前比較，2組術(shù)后LVEF、SV水平明顯升高，LVEDD水平明顯降低，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。2組隨訪期間均無(wú)死亡病例，觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示麝香保心丸聯(lián)合硝酸異山梨酯可以發(fā)揮相互協(xié)同作用，有效減少了CAD患者PCI術(shù)后的心肌損傷，明顯其改善心功能及預(yù)后。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合硝酸異山梨酯對(duì)CAD患者PCI術(shù)后具有重要的心肌保護(hù)作用，可明顯減少心肌損傷、改善心功能及預(yù)后。