董維峰，蘭德剛，陳 風(fēng)，汪 昱

大腸癌是結(jié)腸癌與直腸癌的總稱，是常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)臨床相關(guān)資料顯示，大腸癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居第三[1]。大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，尤其是60歲以上人群大腸癌的發(fā)病率及病死率均顯著增加[2]。手術(shù)切除是臨床上治療大腸癌的重要方式。傳統(tǒng)開腹根治術(shù)雖可徹底切除腫瘤，但創(chuàng)傷較大，會增加患者術(shù)后心肺負(fù)擔(dān)，從而影響機體的康復(fù)進程[3]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于大腸癌根治術(shù)中；但患者在手術(shù)過程中需經(jīng)歷麻醉、氣腹等操作，對機體免疫功能是否會造成影響、是否會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床研究重點[4]。基于此，本研究回顧性分析了100例大腸癌患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下根治術(shù)對大腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年8月—2019年10月本院收治的100例大腸癌患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)結(jié)直腸鏡、病理確診為大腸癌；臨床資料無缺損或丟失；無嚴(yán)重的并發(fā)癥，可耐受手術(shù)者；無腹腔鏡及開腹手術(shù)禁忌證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進行放療、化療者；伴有遠處轉(zhuǎn)移與腸梗阻者；合并心、肝、腎功能異常；合并嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾病者；存在腹部手術(shù)既往史；中途退出者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為開腹組41例與腹腔鏡組59例。開腹組行傳統(tǒng)開腹根治術(shù)，腹腔鏡組行腹腔鏡下根治術(shù)。2組性別、年齡、腫瘤直徑、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組大腸癌患者一般資料比較

1.2方法 2組均由同一手術(shù)醫(yī)師完成，采用氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全麻。

1.2.1開腹組采用傳統(tǒng)開腹根治術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，在腹部正中位置做一10 cm的切口，觀察大腸癌病灶情況。使用超聲刀游離腸系膜，清掃周圍淋巴結(jié)，并于血管根部用一次性組織閉合夾(塑料夾 Hem-o-lock)或鈦夾離斷夾閉相應(yīng)血管；然后打開結(jié)腸側(cè)腹膜，避免損傷輸尿管。切斷相應(yīng)韌帶，將完全游離的腸管經(jīng)自制保護套保護好的腹部切口拉出，行腸管切斷、吻合，再還納入腹腔。術(shù)中進行快速病理活檢，確保切緣陰性，行結(jié)腸、直腸或肛管吻合。

1.2.2腹腔鏡組行腹腔鏡下根治術(shù)：患者取膀胱截石位，建立人工氣腹，氣腹壓力保持 10～12 mmHg，建立主操作孔(左側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm腹腔鏡套管)及輔助操作孔(左鎖骨中線平臍處置入5 mm腹腔鏡套管)；觀察大腸癌病灶位置、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，腹腔鏡下分離腸段系膜。采用超聲刀結(jié)扎血管，切除原發(fā)灶、腸系膜與區(qū)域淋巴結(jié)。采用生理鹽水沖洗腹腔，縫合切口。具體手術(shù)操作嚴(yán)格按照《中國腹腔鏡根治指南》進行[5]。術(shù)后2組均給予常規(guī)補液，肛門排氣后給予流質(zhì)飲食。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間。

1.3.2應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后5 d分別抽取2組空腹靜脈血5 ml，常規(guī)抗凝、離心，低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供。

1.3.3免疫功能：分別于麻醉前30 min，術(shù)后5 d清晨抽取2組空腹靜脈血3 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+及CD8+細(xì)胞。

1.3.4生活質(zhì)量：采用Spitzer生存質(zhì)量總體評分量表評估2組術(shù)前、術(shù)后5 d生活質(zhì)量。該量表共包括5個方面，即日常生活、活動、健康、支持及精神，得分范圍0～2分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.3.5并發(fā)癥：觀察并比較2組術(shù)后感染、腸梗阻、吻合口瘺等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間長，但住院及術(shù)后肛門排氣時間縮短、術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組大腸癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激指標(biāo)比較 2組術(shù)前CRP、IL-6及SAA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后5 d的 CRP、IL-6及SAA水平上升，但腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組大腸癌患者術(shù)前和術(shù)后5 d應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3免疫功能指標(biāo)比較 2組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，2組術(shù)后的CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平降低，但腹腔鏡組高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組大腸癌患者術(shù)前和術(shù)后5 d免疫功能指標(biāo)比較

2.4生活質(zhì)量比較 2組術(shù)前生活質(zhì)量評分為腹腔鏡組(4.89±1.15)分、開腹組(4.81±1.09)分；術(shù)后5 d生活質(zhì)量評分為腹腔鏡組(8.53±3.46)分、開腹組(6.18±2.84)分。與術(shù)前比較，2組術(shù)后5 d生活質(zhì)量評分升高，且腹腔鏡組顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

2.5并發(fā)癥比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組大腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例%)]

3 討論

大腸癌指大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤；文獻報道，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6-7]。手術(shù)治療仍是大腸癌最重要的治療手段，傳統(tǒng)開腹根治術(shù)雖具有視野清晰、操作簡便等優(yōu)勢，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的興起應(yīng)用，大部分術(shù)者和患者更愿選用腹腔鏡手術(shù)治療大腸癌。

手術(shù)治療對機體造成一定創(chuàng)傷是必然的，但腹腔鏡下根治術(shù)對患者造成的損傷小，同時對機體免疫功能的影響小[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間長，但住院及術(shù)后肛門排氣時間縮短、術(shù)中出血量減少。與Ilic等[10]研究結(jié)果一致，該研究通過對開腹與腹腔鏡根治術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間較長，但創(chuàng)傷較小，更有助于術(shù)后恢復(fù)。

應(yīng)激反應(yīng)是指機體在受到強烈內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)[11]。雖然腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)勢，但作為一種手術(shù)操作，導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)是必然的。急性反應(yīng)介質(zhì)是研究機體應(yīng)激反應(yīng)時最常見的觀察指標(biāo)，這類物質(zhì)的變化與機體反應(yīng)密切相關(guān)[12]。CRP作為一種具有代表性的急性期蛋白已被廣泛應(yīng)用，在應(yīng)激狀態(tài)下，該因子水平會升高，是評估機體創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)[13]。隨著對SAA的基因調(diào)控、蛋白結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)SAA是一類較CRP更為敏感的炎性標(biāo)志物[14-15]。Yang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測血清中SAA含量可有效反映組織損傷水平。IL-6在應(yīng)激狀態(tài)時是介導(dǎo)炎癥損傷和免疫調(diào)節(jié)的重要因子，且在組織損傷、缺血及缺氧時可急劇升高[17]。本研究結(jié)果顯示，CRP、IL-6及SAA水平在術(shù)后5 d急劇上升，且以開腹組上升幅度更高，說明與開腹組相比，腹腔鏡組應(yīng)激反應(yīng)更小。而應(yīng)激反應(yīng)過程中往往會帶來免疫抑制，因此腹腔鏡下根治術(shù)可能對機體的免疫功能起到保護作用[18]。

細(xì)胞免疫是機體抵抗腫瘤的主要免疫機制，其狀態(tài)反映機體的抗腫瘤免疫功能。T淋巴細(xì)胞是具有多功能的細(xì)胞群體。Mármol等[19]研究證實，手術(shù)可造成機體繼發(fā)免疫功能缺陷，且對T細(xì)胞免疫功能影響較大。本研究以CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平變化來反映術(shù)后機體免疫情況，結(jié)果顯示2組術(shù)后5 d的CD3+、CD4+、CD8+水平均較術(shù)前下降，但腹腔鏡組高于開腹組，與van Zelm等[20]報道一致。表明，腹腔鏡根治術(shù)后患者免疫功能抑制小，術(shù)后轉(zhuǎn)歸更好。本研究結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組生活質(zhì)量升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低；與Terrazas等[21]研究結(jié)果不同，該研究通過對比開腹手術(shù)及腹腔鏡下根治術(shù)對結(jié)直腸癌預(yù)后發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。分析原因可能與本研究納入樣本量及術(shù)者臨床經(jīng)驗、熟練程度有關(guān)。

綜上所述，采用腹腔鏡下根治術(shù)治療大腸癌對患者創(chuàng)傷小，可減輕對免疫功能的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)激程度輕，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。