柯為燦 王立新

高血壓腦出血者多具有發(fā)病急驟、病情危重、救治難度大等特點(diǎn)，為神經(jīng)外科較常見(jiàn)的危急重癥，很多患有高血壓疾病的老年人由于記憶力差，害怕藥物副作用等原因，導(dǎo)致漏服、錯(cuò)服降壓藥，血壓控制不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低，極容易出現(xiàn)高血壓腦出血。如果治療延誤，患者生命危在旦夕，就算存活下來(lái)，遺留神經(jīng)功能后遺癥，降低患者生存質(zhì)量[1]。高血壓腦出血患者出血少，生命體征平穩(wěn)，可以考慮應(yīng)用止血藥物治療，但臨床上高血壓腦出血者臨床多表現(xiàn)為血壓明顯升高，出血量大，病情急，多采取積極的手術(shù)干預(yù)方式。傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)在治療高血壓腦出血時(shí)可有效清除血腫，但創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，且老年患者免疫力低下等原因，導(dǎo)致整體治療效果不佳[2]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是一種新興的治療高血壓腦出血手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者血清電解質(zhì)影響小，保護(hù)重要臟器功能，降低一系列病理生理反應(yīng)。本研究旨在探討微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能指標(biāo)和血清炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)患者及家屬的同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院2017年1月-2020年10月60例高血壓腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）發(fā)病時(shí)間在24 h以?xún)?nèi)；（3）進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的精神類(lèi)相關(guān)疾病，無(wú)法配合；（2）合并有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病，且需要長(zhǎng)時(shí)間服藥治療；（3）存在言語(yǔ)障礙，溝通不暢；（4）有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變等。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組男15例，女15例；年齡60～78歲，平均（72.42±4.23）歲；體質(zhì)指數(shù)21～26 kg/m2，平均（22.65±0.45）kg/m2；病灶部位：基底節(jié)區(qū)15例，腦葉8例，腦室7例；出血量為27～80 ml，平均（57.42±12.53）ml。觀察組男16例，女14例；年齡61～79歲，平均（74.52±4.28）歲；體質(zhì)指數(shù) 22～27 kg/m2，平均（22.68±0.62）kg/m2；病灶部位：基底節(jié)區(qū)14例，腦葉9例，腦室7例；出血量為26～81 ml，平均（57.56±12.62）ml。上述資料兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)治療，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉處理，并進(jìn)行顱腦CT掃描，對(duì)病灶位置進(jìn)行確認(rèn)并做好標(biāo)記；在血腫附近處行直切口，長(zhǎng)4～5 cm，撐開(kāi)切口后進(jìn)行鉆孔，擴(kuò)大骨窗大小約3.0 cm，將硬腦膜呈星狀切開(kāi)，借助顯微鏡處理大腦皮層切口，大小1～2 cm，到達(dá)指定血腫處，使用可吸收器械有意識(shí)地緩慢將約70%的血腫吸出；不過(guò)分追求完全吸出血腫塊，妥善保護(hù)血腫周?chē)X組織，反復(fù)使用生理鹽水沖洗血腫腔；止血妥當(dāng)后留置引流管并另戳孔引出固定好，并逐層縫合手術(shù)切口。

觀察組給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，術(shù)前行顱腦CT掃描，在體表確定好穿刺部位、方向及深度后并做好相關(guān)標(biāo)記；局麻生效后，使用合適的YL-1型血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺，以患者血腫病灶為中心，垂直穿過(guò)顱骨、硬膜至到達(dá)血腫區(qū)，吸出血腫；血腫體積≤50 ml的區(qū)域用單針處理；并使用雙針穿刺清除血腫體積＞50 ml的區(qū)域；使用2 000 U/100 ml尿激酶反復(fù)清洗病灶區(qū)域至清亮色，放置引流管并閉合1～3 h，經(jīng)顱腦CT診斷血腫清除率在90%以上，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)對(duì)比兩組手術(shù)情況，以及術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)功能指標(biāo)及血清炎性因子水平變化。（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后可下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間。（2）術(shù)前、術(shù)后3 d的神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分42分，其中分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)損害越輕；格拉斯哥昏迷（GCS），滿(mǎn)分15分，最低分為3分，評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)綜合功能，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重，預(yù)后越差；納維亞卒中量表（BI），滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能越好。（3）血清炎性因子水平：分別于手術(shù)前后抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，取上清液，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)情況、神經(jīng)功能、血清炎性因子水平用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

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2.2 神經(jīng)功能對(duì)比

術(shù)前兩組神經(jīng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d觀察組的神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能對(duì)比 [分，（±s）]

表2 兩組神經(jīng)功能對(duì)比 [分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

?

2.3 血清炎性因子水平對(duì)比

術(shù)前兩組血清炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組血清炎性因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組血清炎性因子水平對(duì)比 （±s）

表3 兩組血清炎性因子水平對(duì)比 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 hs-CRP（mg/L）PCT（ng/L）TNF-α（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=30） 22.42±9.93 15.28±4.08* 4.89±1.14 1.92±0.58* 62.12±4.48 50.82±3.46*觀察組（n=30） 21.15±10.62 10.45±2.16* 4.85±1.36 1.20±0.27* 62.35±4.65 40.83±3.22*t值 0.478 5.731 0.123 6.164 0.195 11.577 P值 0.634 ＜0.001 0.902 ＜0.001 0.846 ＜0.001

3 討論

腦出血是高血壓病較為常見(jiàn)的危急重癥之一，臨床上多表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)不清，伴有肢體偏癱、感覺(jué)障礙、噴射性嘔吐等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)昏迷的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了患者的工作和家庭生活[4-5]。臨床上多采用例如傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)等手術(shù)積極治療，其治療結(jié)果優(yōu)于保守治療，但手術(shù)本身是有創(chuàng)傷性的，伴隨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者多為中老年人，基礎(chǔ)病較多，術(shù)后可能導(dǎo)致患者殘疾，生活不能自理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡等。因此治療上尋找安全、有效的治療手段是目前亟待解決的問(wèn)題[6]。

而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)采用硅膠管作引流管，其可降低引流管對(duì)腦組織和腦周?chē)艿膿p傷，且對(duì)患者術(shù)后翻身活動(dòng)影響較小，術(shù)后復(fù)查顱腦CT掃描不會(huì)受術(shù)區(qū)引流管的影響，圖像不存在偽影，便于后期診斷，它對(duì)人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持具有一定的作用，還可保護(hù)腎臟，有利于糾正機(jī)體電解質(zhì)的紊亂，對(duì)患者的意識(shí)形態(tài)的快速恢復(fù)具有積極作用[7-8]。本研究結(jié)果比較推斷，觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對(duì)照組，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中在一定程度上可以改善手術(shù)情況，分析其原因可能與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可顯著改善手術(shù)情況及患者的預(yù)后[9]。NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分都評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能的常用評(píng)分，可直觀地反映出患者的神經(jīng)缺損及恢復(fù)程度；GCS評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者的肢體綜合功能，間接體現(xiàn)了患者支配運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)恢復(fù)程度。本研究結(jié)果表明，手術(shù)后觀察組患者的神經(jīng)功能優(yōu)于對(duì)照組，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可在一定程度上改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能，究其原因可能與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可通過(guò)保護(hù)腎臟，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的電解質(zhì)水平，促進(jìn)患者的意識(shí)形態(tài)恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到改善神經(jīng)功能的作用[10]。血清hs-CRP、PCT、TNF-α均屬于炎性因子，其中hs-CRP、TNF-α可增加血管內(nèi)皮的通透性，誘導(dǎo)其他炎性因子的表達(dá)；血清PCT是由大量的單核細(xì)胞分泌而來(lái)，以上三者與患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，其在高血壓腦出血患者機(jī)體內(nèi)存在異常表達(dá)的情況[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清炎性因子水平低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可降低高血壓腦出血患者的炎癥反應(yīng)，分析其原因可能與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可有效清除血腫，且小的創(chuàng)口引起患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，故炎癥表達(dá)水平降低，抑制了炎癥反應(yīng)[12]。

綜上，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可顯著恢復(fù)高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能，簡(jiǎn)化手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量及手術(shù)創(chuàng)傷，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而明顯減少炎癥因子的產(chǎn)生，保護(hù)重要臟器功能，顯著改善患者預(yù)后。