章毅清 韓鄂輝

前置胎盤(pán)屬于產(chǎn)科患病人數(shù)較多的妊娠并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠28周后，主要是指胎盤(pán)附在子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，是導(dǎo)致妊娠晚期出血的重要原因[1-2]。若不及時(shí)采取有效干預(yù)措施，孕婦可出現(xiàn)貧血，嚴(yán)重者甚至引發(fā)休克或?qū)е绿ニ缹m內(nèi)，故需盡早給予有效診斷[3-4]。超聲檢查是整個(gè)孕期的常用檢查手段，以腹部超聲、陰道超聲為主，但有研究顯示，單純借助腹部超聲檢查診斷前置胎盤(pán)可能存在較高的漏診或誤診問(wèn)題，故為增強(qiáng)診斷效果，有必要聯(lián)合陰道超聲[5]。為探究聯(lián)合使用經(jīng)腹部及會(huì)陰部超聲的可行性，本院對(duì)前置胎盤(pán)孕婦施行上述聯(lián)合超聲檢查，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2018年1月-2019年12月本院58例疑似前置胎盤(pán)孕婦為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～40歲；（2）在本院接受產(chǎn)檢直至分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能不全；（2）精神異常；（3）語(yǔ)言溝通障礙。58例疑似前置胎盤(pán)孕婦年齡23～39歲，平均（30.65±2.48）歲；初產(chǎn)婦20例（34.48%），經(jīng)產(chǎn)婦38例（65.52%）；孕次1～5次，平均（2.65±0.25）次；孕周28～39周，平均（33.24±1.61）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)58例疑似前置胎盤(pán)孕婦均施行經(jīng)腹部和會(huì)陰部超聲檢查，操作如下：使用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的E8多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，均使用腹部探頭，頻率設(shè)為3.5 MHz。（1）先對(duì)孕婦施行腹部超聲檢查，在檢查前指導(dǎo)孕婦適當(dāng)飲水，以充盈膀胱，指導(dǎo)其采取仰臥體位，先檢查羊水、胎盤(pán)及胎兒情況，然后將探頭置于孕婦恥骨結(jié)合上方，對(duì)其施行切面掃查，以確定子宮頸管具體位置，然后找到“V”型子宮頸內(nèi)口，對(duì)其施行橫、斜掃描，認(rèn)真測(cè)量胎盤(pán)下緣和子宮頸內(nèi)口之間的距離，并記錄。對(duì)于胎盤(pán)下緣和子宮頸內(nèi)口位置關(guān)系顯像不明顯的孕婦，操作者可適當(dāng)將探頭用力向上推，以充分顯示子宮頸內(nèi)口。（2）會(huì)陰部超聲檢查：在檢查前指導(dǎo)孕婦排空膀胱，取膀胱截石體位，徹底消毒外陰，將避孕套置于探頭上，適當(dāng)涂抹耦合劑，然后經(jīng)外陰向陰道中部緩慢插入探頭，操作者在移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)探頭時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作盡量緩慢，盡量避免探頭觸碰宮頸及子宮下段，并注意觀察超聲影像，適當(dāng)調(diào)整探頭，以充分顯示胎盤(pán)下緣和子宮頸內(nèi)口位置關(guān)系，認(rèn)真記錄并保存圖像。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果設(shè)為對(duì)照組，經(jīng)腹部及會(huì)陰部超聲聯(lián)合診斷結(jié)果設(shè)為觀察組，以產(chǎn)后結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組診斷效果，陽(yáng)性為存在前置胎盤(pán)，反之為陰性。

腹部超聲、會(huì)陰部超聲診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)均為，（1）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)下段距子宮內(nèi)口少于2 cm；（2）邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下段到達(dá)子宮內(nèi)口邊緣；（3）部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；（4）中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口[6]。聯(lián)合診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：腹部超聲和/或陰道超聲檢出任意一種前置胎盤(pán)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性檢測(cè)行Kappa檢驗(yàn)，分為一致性良好、中等、較差，Kappa值對(duì)應(yīng)分別為 ＞0.7、0.4～0.7、＜0.4。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式診斷效能比較

58例疑似前置胎盤(pán)孕婦中，均施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)手術(shù)檢查顯示，50例被證實(shí)為前置胎盤(pán)。

經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果顯示43例為前置胎盤(pán)，誤診、漏診分別為1、8例。腹部+會(huì)陰部超聲檢查顯示48例為前置胎盤(pán)，漏診2例，未出現(xiàn)誤診病例。一致性檢測(cè)顯示腹部超聲檢查、腹部+會(huì)陰部超聲檢查的Kappa值分別為0.812、0.921。

腹部超聲診斷前置胎盤(pán)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為84.00%、87.50%、84.48%，腹部+會(huì)陰部超聲診斷前置胎盤(pán)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為96.00%、100%、96.55%，腹部+會(huì)陰部超聲的敏感度、準(zhǔn)確率較單純腹部超聲更高（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩種檢查方法結(jié)果與產(chǎn)后結(jié)果 例

表2 兩種檢查方法敏感度、特異度、準(zhǔn)確率比較 %

2.2 兩組前置胎盤(pán)分型診斷符合率對(duì)比

產(chǎn)后結(jié)果顯示，50例前置胎盤(pán)中，9例低置胎盤(pán)，15例邊緣性前置胎盤(pán)，6例部分性前置胎盤(pán)，20例中央性前置胎盤(pán)。

對(duì)照組1例誤診為部分性前置胎盤(pán)，觀察組前置胎盤(pán)分型診斷符合率（96.00%）高于對(duì)照組（84.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組前置胎盤(pán)分型診斷符合率對(duì)比 %

3 討論

目前臨床還尚未完全明確前置胎盤(pán)的發(fā)病原因，較多研究顯示，上述妊娠并發(fā)癥的發(fā)生和多次刮宮、宮頸內(nèi)膜炎、多產(chǎn)等存在一定相關(guān)性，由于其對(duì)孕婦生命安全具有較大的危險(xiǎn)性，故需盡早給予有效診斷和治療[7-9]。

超聲檢查憑借無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于孕期檢查中[10]。以往常使用腹部超聲施行檢查，通過(guò)橫掃、斜掃宮頸內(nèi)口有助于醫(yī)師觀察胎盤(pán)下緣和宮頸內(nèi)口之間的位置關(guān)系，以此來(lái)判斷孕婦是否存在前置胎盤(pán)，但研究發(fā)現(xiàn)，在檢查期間，部分孕婦脂肪厚度過(guò)厚、膀胱充盈不足，易導(dǎo)致胎盤(pán)下緣和宮頸內(nèi)口顯像的清晰度下降，從而導(dǎo)致漏診問(wèn)題[11]。而膀胱充盈過(guò)度可能使子宮下段拉長(zhǎng)，從而易將子宮下段誤診為宮頸，因而導(dǎo)致誤診，因此，單純施行腹部超聲檢查的準(zhǔn)確率欠佳，對(duì)于疑似前置胎盤(pán)者，還有必要聯(lián)合施行陰道超聲檢測(cè)。會(huì)陰部超聲檢查不需孕婦充盈膀胱，不僅避免了因充盈過(guò)度導(dǎo)致的誤診問(wèn)題，還可減少尿潴留問(wèn)題[12]。同時(shí)，上述檢查過(guò)程中的宮頸線能和胎先露平行，從而有助于減小胎先露對(duì)診斷的影響[13]。亦能更清晰顯示胎盤(pán)下緣情況，對(duì)提高總體診斷率具有積極意義，但上述檢查可能引發(fā)感染、出血等問(wèn)題，故在檢查前需嚴(yán)格做好消毒工作，在檢查過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。

此次研究顯示，經(jīng)腹部超聲檢查顯示43例孕婦被診斷為前置胎盤(pán)，漏診8例，誤診1例，Kappa值為0.812；腹部+會(huì)陰部超聲檢查顯示48例孕婦被診斷為前置胎盤(pán)，2例漏診，Kappa值為0.921，提示聯(lián)合施行腹部+會(huì)陰部超聲檢查的效果較單純經(jīng)腹部超聲更高，有助于增加診斷一致性。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，腹部+會(huì)陰部超聲的敏感度（96.00%）、準(zhǔn)確率（96.55%）較單純腹部超聲（84.00%、84.48%）更高，亦提示聯(lián)合施行上述超聲檢查具有更高的敏感度，更有助于增加診斷準(zhǔn)確率，從而有助于醫(yī)師盡早采取有效救治措施。此外，本研究顯示，觀察組前置胎盤(pán)分型診斷符合率（96.00%）亦高于對(duì)照組（84.00%），亦說(shuō)明聯(lián)合施行腹部+會(huì)陰部超聲的可行性更高，對(duì)醫(yī)師辨別前置胎盤(pán)分型具有較好指導(dǎo)作用。

綜上所述，對(duì)前置胎盤(pán)孕婦施行經(jīng)腹部及會(huì)陰部超聲聯(lián)合診斷的效果更佳，診斷符合率更高，且安全性較好。