龔尚紅 劉山 陳愛萍 趙磊 劉林

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是目前導致心血管疾病患者死亡的重要原因，具有起病急驟、病情進展迅速及死亡率高等特點[1]。近些年隨著我國人口老齡化發(fā)展，ACS發(fā)病率及患病人數(shù)呈逐漸升高的趨勢，已成為公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的重要問題之一[2]。目前臨床治療ACS患者多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），術(shù)后極易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[3]，但如何準確預(yù)測上述預(yù)后情況仍未達成共識[4]。有研究證實，血栓形成及炎癥反應(yīng)作用機制與MACE發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后存在著密切的聯(lián)系，而血清抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）正符合上述機制[5-6]。因此本研究擬分析血清AT-Ⅲ聯(lián)合FIB水平預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及MACE等預(yù)后情況的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院急診科、心血管內(nèi)科2017年1月-2019年1月收治入院行PCI的117例ACS患者作為研究對象，納入標準：（1）依據(jù)文獻[7]經(jīng)臨床癥狀體征、實驗室檢查、心電圖及冠狀動脈造影檢查均確診為ACS；（2）均為首次發(fā)病且順利完成PCI治療，術(shù)后均隨訪1年。排除標準：（1）合并腦卒中、急慢性心力衰竭及凝血功能障礙；（2）合并有各臟器及系統(tǒng)惡性腫瘤疾??；（3）PCI術(shù)后隨訪資料不完善。其中男62例，女55例；年齡43～72歲，平均（57.2±10.7）歲；病因為急性ST段抬高型心肌梗死37例，急性非ST段抬高型心肌梗死42例，不穩(wěn)定型心絞痛38例。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準通過?；颊呔獣员狙芯績?nèi)容并簽署知情同意書。

所有患者PCI術(shù)后均隨訪1年，以醫(yī)院門診定期復(fù)診、電話詢問為隨訪形式，根據(jù)隨訪期間是否有支架內(nèi)血栓形成分為A組（無支架內(nèi)血栓形成，n=105例）和B組（有支架內(nèi)血栓形成，n=12例），根據(jù)是否有MACE分為C組（無MACE，n=93例）和B組（有MACE，n=24例）。

1.2 方法

采集所有患者PCI前1 d、PCI后第1天和第3天時空腹狀態(tài)肘部靜脈血液5 ml，3 000 r/min離心處理10 min，吸取上層血清置-80 ℃冰箱內(nèi)待檢，采用發(fā)色底物法檢測AT-Ⅲ活性水平（試劑盒購自法國DIAGNOSTICA STAGO公司），采用雙縮脲法檢測血清FIB表達水平（試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司），均由本院實驗室技術(shù)人員按試劑盒說明書進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)資料，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表達水平與PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、MACE的相關(guān)性關(guān)系，采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析血清AT-Ⅲ、FIB表達水平的預(yù)測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A組、B組不同時間血清AT-Ⅲ、FIB水平比較

A組PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平均明顯高于B組（P＜0.05），而血清FIB水平均明顯低于B組（P＜0.05），見表1。

表1 A組、B組不同時間血清AT-Ⅲ、FIB水平比較 （±s）

組別 AT-Ⅲ（%）FIB（g/L）PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天 PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天A 組（n=105） 90.03±7.98 91.16±7.04 94.16±6.52 3.21±0.98 3.02±0.81 2.60±0.65 B 組（n=12） 85.37±7.12 86.21±6.50 87.32±6.07 4.09±1.07 3.74±0.96 3.54±0.83 t值 2.128 2.665 3.693 2.098 2.704 3.576 P值 0.035 0.017 ＜0.001 0.038 0.015 ＜0.001

2.2 C組、D組不同時間血清AT-Ⅲ、FIB水平比較

C組PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平均明顯高于D組（P＜0.05），而血清FIB水平均明顯低于D組（P＜0.05），見表2。

表2 C組、D組不同時間血清AT-Ⅲ、FIB水平比較 （±s）

表2 C組、D組不同時間血清AT-Ⅲ、FIB水平比較 （±s）

組別 AT-Ⅲ（%）FIB（g/L）PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天 PCI前1 d PCI后第1天 PCI后第3天C 組（n=93） 89.72±7.34 90.73±6.64 93.37±6.25 3.32±0.92 3.11±0.74 2.93±0.60 D 組（n=24） 85.85±6.81 86.57±6.03 87.79±5.58 3.98±1.01 3.84±0.90 3.74±0.75 t值 2.083 2.362 3.312 2.647 2.896 3.682 P值 0.039 0.028 ＜0.001 0.018 0.007 ＜0.001

2.3 相關(guān)性

采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表達水平與PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、MACE的相關(guān)性關(guān)系，結(jié)果顯示PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清AT-Ⅲ活性水平與支架內(nèi)血栓形成（r=-0.542、-0.598、-0.685，P＜0.05）、MACE（-0.610、-0.583、-0.622，P＜0.05）呈負相關(guān)，而PCI前1 d、PCI后第1天和第3天血清FIB表達水平與支架 內(nèi) 血 栓 形 成（r=0.551、0.627、0.706，P＜0.05）、MACE（r=0.574、0.676、0.722，P＜0.05）呈正相關(guān)。

2.4 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的價值

采用ROC曲線分析PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的臨床價值，結(jié)果顯示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一指標檢測，見表3及圖1。

表3 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的價值

圖1 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測支架內(nèi)血栓形成的ROC曲線

2.5 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測MACE的價值

采用ROC曲線分析PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測MACE的臨床價值，結(jié)果顯示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB預(yù)測MACE的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一指標檢測，見表4及圖2。

表4 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測MACE的價值

圖2 PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測MACE的ROC曲線

3 討論

ACS是冠狀動脈粥樣硬化斑塊組織出現(xiàn)異常破裂或受到侵襲后，進而使得完全或不完全閉塞性血栓組織形成，最終導致心臟血液供給總量不足、心肌細胞壞死及心臟生理功能嚴重損傷等，對患者生命安全造成嚴重威脅[8]。雖然PCI治療ACS患者可獲得理想的臨床效果，但支架內(nèi)血栓形成及MACE是影響患者術(shù)后預(yù)后狀況的重要因素[9]。本研究顯示ACS患者PCI后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為10.3%（12/117），MACE發(fā)生率為20.5%（24/117），與文獻[10]報道相符，提示支架內(nèi)血栓形成及MACE是影響ACS患者PCI療效的重要因素。故準確預(yù)測支架內(nèi)血栓形成及MACE有助于采取積極防治措施，進而改善ACS患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況。

正常狀況下，人體內(nèi)凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)始終處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)，如機體呈高凝異常狀態(tài)時，血管內(nèi)血栓組織形成的概率顯著性升高[11]。而AT-Ⅲ是一種最為重要的抗凝物質(zhì)，其不但可有效抑制凝血酶的活性功能，而且還可抑制其他血漿凝血因子的活性功能，最終起到抗凝的功能作用，其作用約占整個抗凝系統(tǒng)的70%～80%[12]。研究表明，AT-Ⅲ活性功能降低與ACS患者體內(nèi)高凝狀態(tài)或血管內(nèi)血栓形成之間存在密切聯(lián)系，其活性功能明顯降低可能預(yù)示出現(xiàn)冠狀動脈急性事件[13]。本研究顯示有支架內(nèi)血栓形成、MACE的ACS患者不同時間血清AT-Ⅲ活性水平均明顯高于無支架內(nèi)血栓形成、MACE的ACS患者，提示血清AT-Ⅲ活性水平在預(yù)測ACS患者PCI后支架內(nèi)血栓形成、MACE方面可能有一定的價值。FIB是構(gòu)成冠狀動脈內(nèi)紅色血栓組織的主要成分，在凝血酶作用下可轉(zhuǎn)變成為纖維蛋白單體，進而形成纖維蛋白。FIB大量沉積在血管壁上，同時使得血液處于高凝異常狀態(tài)，最終促進血管內(nèi)血栓及粥樣硬化斑塊組織的形成[14]。較多研究證實，血清FIB表達水平升高是預(yù)測急性心血管事件的獨立危險因素，與冠狀動脈病變嚴重程度及患者預(yù)后均存在密切的聯(lián)系[15-16]。本研究顯示，有支架內(nèi)血栓形成、MACE的ACS患者不同時間血清FIB表達水平均明顯低于無支架內(nèi)血栓形成、MACE的ACS患者，提示血清FIB表達水平在預(yù)測ACS患者PCI后支架內(nèi)血栓形成、MACE方面可能有一定的價值。

本研究采用Spearman法分析ACS患者血清AT-Ⅲ、FIB表達水平與PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、MACE的相關(guān)性關(guān)系，結(jié)果顯示PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB水平與支架內(nèi)血栓形成、MACE的相關(guān)性系數(shù)（r值）大于PCI前1 d和PCI后第1天。因此本研究選擇PCI后第3天血清AT-Ⅲ、FIB單一及聯(lián)合預(yù)測支架內(nèi)血栓形成、MACE的臨床價值，結(jié)果顯示兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一指標檢測。由此可知，血清AT-Ⅲ聯(lián)合FIB水平在預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及MACE等預(yù)后方面具有較高的臨床價值。但本研究還屬于單中心研究項目，尚需擴大樣本量，同時還需分析兩者聯(lián)合檢測是否在不同類型ACS患者具有相同的價值。