許姍

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床以發(fā)熱、氣促、心動過速、外周白細胞為主要臨床表現(xiàn)，如治療不及時，可進展為多系統(tǒng)器官功能衰竭，或并發(fā)膿毒癥休克，危及患者生命，是導(dǎo)致ICU患者死亡的首要病因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者免疫功能紊亂，機體炎癥失控，各種炎性介質(zhì)大量釋放并聯(lián)合作用，引起機體強烈內(nèi)源性抗原反應(yīng)，形成炎癥瀑布，導(dǎo)致病情迅速進展，因此快速有效清除血液循環(huán)中的各種炎性介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，對改善患者預(yù)后、降低死亡率具有重要作用[2]。連續(xù)性床旁血液凈化可以清除血液中的代謝廢物、炎性介質(zhì)及多余水分，是臨床治療膿毒癥常用方法，但關(guān)于血液凈化容量的選擇，尚未統(tǒng)一定論。文章現(xiàn)選取本院2017年1月-2020年1月收治病例，探究不同容量血液凈化治療膿毒癥的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年1月本院收治64例膿毒癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)查體、實驗室、量表評分等臨床綜合檢查，確診膿毒癥，診斷符合美國重癥醫(yī)學(xué)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲，性別不限，既往一般狀況良好；（3）ICU收治，連續(xù)性床旁血液凈化治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液疾病、自身免疫疾病、腫瘤疾病及其他嚴重內(nèi)科疾病與器官功能障礙；（2）近3個月膿毒癥病史、血液凈化治療史、免疫治療史；（3）危重病例SOFA＞15分，APACHEⅡ＞20分；（4）合并高血壓、糖尿??；（5）消化道出血傾向或活動期；（6）臨床資料不全。隨機分為試驗組和對照組，各32例。試驗組男17例，女15例；年齡48～69歲，平均（56.84±10.92）歲；感染源：呼吸道17例，消化道8例，泌尿系4例，其他3例；起病到接受血液凈化時間2～13 d，平均（6.51±2.87）d；入組時序貫器官衰竭評分（SOFA）6～14分，平均（9.35±1.96）分；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）9～20分，平均（15.63±5.22）分。對照組男18例，女14例；年齡46～70歲，平均（56.73±11.04）歲；感染源：呼吸道16例，消化道7例，泌尿系5例，其他4例；起病到接受血液凈化時間 3～11 d，平均（6.58±2.62）d；入組時 SOFA評分7～14分，平均（9.30±2.02）分；APACHEⅡ評分10～20分，平均（15.61±5.17）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受個體化的液體復(fù)蘇、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、鎮(zhèn)靜、吸氧、營養(yǎng)支持、臟器支持、控制血糖等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上建立頸內(nèi)靜脈或股靜脈通路，予以兩組連續(xù)性床旁血液凈化治療。兩組治療均采用Baxter ACCURA連續(xù)性腎臟替代治療機，HF1200型血濾器，成都青山利康藥液產(chǎn)血液置換液（批號H20080452），采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾模式（CVVH）。試驗組采用70 ml/（kg·h）高容量置換，對照組采用35 ml/（kg·h）常規(guī)容量置換，兩組血液流速均控制在250～350 ml/min，置換液溫度36 ℃～37 ℃，期間動態(tài)監(jiān)測患者凝血指標(biāo)，常規(guī)抗凝。治療前3 d，每12 h更換一次濾器和管路，以后視病情改為每24 h或48 h更換一次，動態(tài)評價患者病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，視情況停止血液凈化治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組血液凈化總治療時間、ICU收住時間與腎功能恢復(fù)時間，統(tǒng)計救治成功率。治療前（基礎(chǔ)值）及治療12、24、48、72 h后，以APACHEⅡ和SOFA量表動態(tài)評估患者病情危險程度，采集患者靜脈血樣測定血肌酐（Scr）水平，以及炎癥指標(biāo)白細胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平并比較。APACHEⅡ量表由急性生理、年齡、慢性健康評分3部分組成，理論最高分71分，得分越高病情越危重[3]。SOFA量表對呼吸、血液、循環(huán)等六個系統(tǒng)共計12個項目進行評價，理論最高值43分，評分越高臟器衰竭越嚴重[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組存活患者基本治療指標(biāo)與救治成功率比較

兩組均隨訪1個月，試驗組存活31例，救治成功率為96.88%，對照組存活30例，救治成功率為93.75%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.350，P＞0.05）。試驗組血液凈化總時間與ICU收住時間均短于對照組，腎功能恢復(fù)時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組存活患者基本治療指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組存活患者基本治療指標(biāo)比較 （±s）

組別 血液凈化總時間（h）ICU收住時間（d）腎功能恢復(fù)時間（d）試驗組（n=31） 81.25±9.76 9.12±1.50 7.49±3.80對照組（n=30） 107.53±11.42 12.63±2.18 10.76±5.13 t值 9.896 7.503 2.898 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.005

2.2 兩組存活患者治療不同時點量表評分比較

治療前，兩組存活患者APACHEⅡ與SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組治療12、24、48、72 h后，對照組治療24、48、72 h后，APACHEⅡ與SOFA評分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療24、48、72 h后，試驗組APACHEⅡ與SOFA評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組存活患者治療不同時點量表評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組存活患者治療不同時點量表評分比較 [分，（±s）]

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表2（續(xù)）

2.3 兩組存活患者治療不同時點實驗室指標(biāo)比較

治療前，兩組Scr、WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24、48、72 h后，兩組Scr、WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯改善，試驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組存活患者治療不同時點實驗室指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組存活患者治療不同時點實驗室指標(biāo)比較 （±s）

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表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的發(fā)生和進展與炎癥介質(zhì)密切相關(guān)，患者全身炎癥反應(yīng)會釋放大量炎性介質(zhì)，產(chǎn)生大量氧自由基等有害產(chǎn)物，對細胞造成持續(xù)且嚴重的損害，進而引起組織缺氧、器官衰竭及休克[5-6]。因此，臨床治療本病的關(guān)鍵在于，快速有效清除機體炎癥因子，控制炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，重建促/抗炎細胞因子平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境[7]。

連續(xù)性床旁血液凈化可以通過對流、超濾的原理對膿毒癥患者的血液進行持續(xù)凈化，不僅可以清除血液里中大分子的代謝物質(zhì)，對于小分子的毒素也具有理想的清除效果[8-9]。因此，以此治療膿毒癥患者，可以幫助快速降低血炎癥因子水平，控制炎癥反應(yīng)，而且容量越高，濾過效果越好，毒素清除效率越高，能夠更快更好地幫助患者控制病情，促進生命體征早期恢復(fù)平穩(wěn)[10]。本次臨床研究中，常規(guī)治療基礎(chǔ)上，高容量與常規(guī)容量連續(xù)床旁血液透析，患者救治成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），肯定了連續(xù)床旁血液透析治療本病的臨床效果。其中，試驗組治療后早期血Scr水平與炎癥指標(biāo)均較對照組改善更為明顯，腎功能恢復(fù)時間更短，與文獻[11]報道結(jié)論相符，提示高容量血液凈化可以更快降低和控制患者機體炎癥，改善患者血腎功能，患者血液凈化總時間與ICU收治時間也短于對照組，與文獻[12]報道結(jié)論一致，提示高通量血液凈化治療有助于縮短患者膿毒癥病程，肯定了治療的有效性與臨床優(yōu)勢。

綜上，高容量與常規(guī)容量連續(xù)性床旁血液凈化治療膿血毒癥均可有效救治患者生命，其中前者可以更快地減輕機體炎癥反應(yīng)，改善腎功能，加速疾病轉(zhuǎn)歸，促進早期康復(fù)，更具臨床推廣價值。