呂偉垣 陳昌文 葉銀燭 邵麗川 李芳

糖尿病屬于一種終身性的慢性代謝性疾病，好發(fā)于中老年人群。隨著我國人口老齡化問題日益嚴峻，罹患糖尿病老年患者不斷增加[1]。焦慮、抑郁均為常見的心理疾病之一，主要是由于生理上或心理上不適所引發(fā)，從而導(dǎo)致機體出現(xiàn)病理生理性改變[2]。據(jù)研究指出，糖尿病患者伴有焦慮、抑郁癥狀的風(fēng)險程度顯著高于正常人群[3]。老年糖尿病伴有焦慮、抑郁癥狀，容易引起相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床治療難度增加。故而，早期有效的治療對控制血糖、穩(wěn)定情緒、提高生活質(zhì)量具有重要意義。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型物理治療方法，具有無創(chuàng)無痛、操作方便等優(yōu)勢，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神科，且取得理想效果[4-5]。鑒于此，在本次研究中，分析對老年糖尿病伴有焦慮、抑郁癥狀患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2020年8月在本院治療的老年糖尿病伴焦慮、抑郁癥狀患者92例，納入標準：（1）符合WHO（1999年）糖尿病診斷標準，即糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡糖糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，并重復(fù)一次確診；（2）年齡＞60歲。排除標準：（1）1型糖尿病和其他特殊類型糖尿病，伴糖尿病急性并發(fā)癥；（2）既往有其他精神病史；（3）合并心肝腎功能不全；（4）依從性較低。按隨機數(shù)表法均分為對照組、治療組，各46例。對照組中，男女比例為20∶26；年齡最小61歲，最大88歲，平均（75.13±6.55）歲；病程最短5個月，最長4年，平均（2.43±1.01）年。治療組中，男女比例為21∶25；年齡最小62歲，最大89歲，平均（76.69±6.20）歲；病程最短5個月，最長12年，平均（2.26±1.15）年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐橥?，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

兩組均在疾病確診后給予常規(guī)對癥治療，包括藥物、運動、飲食管理等，并接受口頭安慰。治療組在此基礎(chǔ)上接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用Magneuro60重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）。治療前，合理調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，選擇偏暗的光線，指導(dǎo)患者取坐位，囑其身心放松，自然閉合雙眼。將磁刺激線圈中心放置于左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，確保與頭皮緊密接觸。調(diào)整頻率10 Hz，刺激強度110% MT，刺激時間10 s，間隔時間20 s，治療時間20 min，1次/d，5次/周，持續(xù)治療20次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）心理狀態(tài)。分別于入院時和入院第4、12周采用漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）。其中HAMA共包括14項，采用5級評分法，分為無癥狀：＜7分；可能有焦慮：7～13分；肯定有焦慮：14～20分；明顯焦慮：21～28分；嚴重焦慮：≥29分。HAMD共包括17項，分為正常：≤7分；輕度：8～17分；中度：18～24分；重度：≥25分。（2）用藥依從性。采用Morisky問卷，總分8分，其中，良好：8分；中等：6～7分；較差：＜6分。（3）血糖相關(guān)水平。測定患者入院時，入院第4、12周的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖水平（2 h PG），測定入院時、入院第12周的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)評分對比

入院時，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院后第4、12周，治療組HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間心理狀態(tài)評分對比 [分，（±s）]

表1 兩組不同時間心理狀態(tài)評分對比 [分，（±s）]

*與同時間對照組比較，P＜0.05；#與同時間對照組比較，P＞0.05。

組別 時間 HAMA HAMD治療組（n=46） 入院時 20.23±3.18# 17.51±5.03#入院第4周 12.10±5.36* 12.07±2.14*入院第12周 9.21±4.90* 8.97±5.30*F值 71.68 44.49 P值 0.001 0.001對照組（n=46） 入院時 20.89±3.55 17.01±5.88入院第4周 16.90±7.63 14.32±2.53入院第12周 12.34±7.28 11.95±5.10 F值 20.40 13.20 P值 0.001 0.001

2.2 兩組用藥依從性對比

入院時，兩組用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院后第4、12周，治療組用藥依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間用藥依從性對比 [分，（±s）]

表2 兩組不同時間用藥依從性對比 [分，（±s）]

組別 入院時 入院第4周 入院第12周治療組（n=46） 6.08±1.03 7.33±0.49 7.89±0.05對照組（n=46） 6.01±1.15 7.00±0.29 7.26±0.24 t值 0.308 3.931 17.429 P值 0.759 0.001 0.001

2.3 兩組血糖指標對比

入院時，兩組FBG、2 h PG、HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院后第4、12周，治療組FBG、2 h PG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；入院后第12周，治療組HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組不同時間FBG、2 h PG水平對比 [mmol/L，（±s）]

表3 兩組不同時間FBG、2 h PG水平對比 [mmol/L，（±s）]

*與同時間對照組比較，P＞0.05；#與同時間對照組比較，P＜0.05。

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表4 兩組不同時間HbA1c水平對比 [%，（±s）]

表4 兩組不同時間HbA1c水平對比 [%，（±s）]

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3 討論

糖尿病作為全球慢性非傳染性疾病之一，其患病率近年來呈不斷增長趨勢。糖尿病是因胰島素分泌不足或/和胰島素生物作用受損所導(dǎo)致的糖代謝異常，其臨床主要病理特征為持續(xù)高血糖[6-7]。隨著病程推進，可引起心、腎、神經(jīng)、血管等功能損害。而老年患者由于胰島素含量改變，加之自身基礎(chǔ)代謝較慢等，增加了糖尿病患病風(fēng)險。糖尿病具有病程較長、病情遷延不愈、并發(fā)癥較多等特點，患者通常容易伴有常見心理疾病，例如產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[8]。另外，老年糖尿病患者心理承受能力普遍較低，亦逐漸喪失經(jīng)濟獨立能力，這樣一來則會加重不良心理反應(yīng)[9]。而長期處于焦慮、抑郁狀態(tài)又會促使胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌，增加了穩(wěn)定血糖的難度。有數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者伴有抑郁癥的概率高達31%，是普遍人的近2倍[10]。同時，焦慮、抑郁已成為老年患者高發(fā)的精神障礙。

目前臨床針對焦慮、抑郁患者多主張以藥物干預(yù)，以達到腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)的治療目的。但血腦屏障會影響整體藥物效果，導(dǎo)致治療時間延長，且容易出現(xiàn)一定不良反應(yīng)。另外，長期用藥，病情易反復(fù)，導(dǎo)致依從性較低。于1985年，國外研究學(xué)者創(chuàng)立了一種運動誘發(fā)電位檢測手段，rTMS治療技術(shù)應(yīng)運而生[11]。rTMS是一種無創(chuàng)、有效、方便、安全的治療方法，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種精神疾病臨床治療中。rTMS可對腦區(qū)異常活動灶產(chǎn)生直接刺激作用，可持續(xù)保持能量，不會受到顱骨影響。有研究指出，背外側(cè)前額葉皮層與邊緣結(jié)構(gòu)腦區(qū)，例如扣帶回、紋狀體、丘腦等存在緊密聯(lián)系，對焦慮、抑郁調(diào)節(jié)具有關(guān)鍵作用[12]。rTMS能夠通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮閾值及功能，刺激不同腦區(qū)神經(jīng)元活性，同時還可選擇性調(diào)節(jié)不同腦區(qū)情感環(huán)路活動，以緩解焦慮、抑郁癥狀，促使患者神經(jīng)功能改善與恢復(fù)。rTMS不但具有刺激即時效應(yīng)，即通過刺激腦部位與功能相關(guān)遠隔部位，從而改變其生理功能，還具有生物學(xué)效應(yīng)，即當(dāng)療程結(jié)束后仍可繼續(xù)維持刺激作用[13]。

本研究表明，入院時兩組的HAMA評分、HAMD評分、用藥依從性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院后第4、12周，治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，而用藥依從性高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可有效緩解焦慮、抑郁癥狀，提高用藥依從性；入院時兩組FBG、2 h PG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而入院后第4、12周，治療組的FBG、2 h PG水平均低于對照組（P＜0.05）；入院后第12周，治療組的HbA1c水平低于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療有助于血糖的穩(wěn)定，有助于控制老年患者糖尿病病情發(fā)展，從而有利于改善疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對老年糖尿病伴有焦慮、抑郁癥狀患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，可減輕焦慮、抑郁癥狀，提高用藥依從性，有助于血糖的控制與穩(wěn)定，是一種安全、方便、有效的治療選擇，值得臨床開展。