郭輝

急性脊髓炎（acute myelitis，AM）是由多種自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的急性的橫貫性的脊髓炎性改變[1]，臨床表現(xiàn)為髓鞘腫脹、髓鞘脫失、軸索變性、序貫周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)、周?chē)馨图?xì)胞顯著增生等，是臨床最常見(jiàn)的脊髓炎之首，對(duì)患者日常生活影響很大[2]。AM常見(jiàn)于青壯年群體，發(fā)病急。甲基潑尼松龍（methylprednisolone，MP）是臨床上治療AM的一線藥物，具有較好的抗過(guò)敏和消炎作用，大劑量沖擊治療效果顯著，但有報(bào)道表明，長(zhǎng)期使用該種藥物副作用顯著[3-4]。神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside，GM）對(duì)神經(jīng)再生具有重大的促進(jìn)作用，其能介導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）從而促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞再生，并表現(xiàn)出良好的生物效應(yīng)[5]。本研究將上述兩種藥物聯(lián)合使用，從炎癥反應(yīng)、免疫平衡兩個(gè)角度出發(fā)，探究其在AM治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AM患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]AM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物MP和GM過(guò)敏；（2）患嚴(yán)重的心肝脾肺腎臟器??；（3）患嚴(yán)重腦部疾?。唬?）被診斷為慢性脊髓炎；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）患其他影響感知與運(yùn)動(dòng)功能的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法分為聯(lián)合療法組和常規(guī)療法組，每組54例。其中常規(guī)療法組男31例，女23例，年齡25～74歲，平均（47.3±2.5）歲；脊髓損害部位：胸段31例，頸段9例，腰段8例，骶段6例。聯(lián)合療法組內(nèi)男30例，女24例，年齡26～70歲，平均（48.1±1.8）歲；脊髓損害部位：胸段33例，頸段8例，腰段8例，骶段5例。兩組各項(xiàng)基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此項(xiàng)研究，納入的所有患者均已詳細(xì)知曉研究目的與內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書(shū)同意配合此項(xiàng)研究。

1.2 試劑

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司；規(guī)格0.5 g（以甲潑尼龍C22H30O5計(jì)）；國(guó)藥準(zhǔn)字H20010098]；醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司；規(guī)格5 mg×100片；國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液[北京賽升藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格（2 ml：20 mg）×6支；國(guó)藥準(zhǔn)字H20093980]。

1.3 治療方法

常規(guī)療法組：使用大劑量的甲基潑尼松龍沖擊治療，第0～3天將1 000 mg注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用250 ml 0.9%氯化鈉注射液將藥物稀釋后靜脈滴注，1次/d。第4～6天劑量改為500 mg，第7～9天劑量改為250 mg，第10～12天劑量改為100 mg。第13～15天改為口服醋酸潑尼松片，劑量為60 mg，第16～18天口服劑量30 mg，第19～21天口服劑量20 mg，第22～24天口服劑量10 mg，第25～27天口服劑量5 mg。

聯(lián)合療法組：在常規(guī)療法組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂進(jìn)行治療，將1支單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液用500 ml 0.9%氯化鈉注射液將藥物稀釋后靜脈滴注，1次/d。

所有患者進(jìn)行27 d治療，完成整個(gè)療程治療后進(jìn)行指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）炎癥反應(yīng)指標(biāo)：治療前后，分別采集患者靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指標(biāo)水平并作比較。（2）免疫平衡指標(biāo)：治療前后采集兩組患者外周靜脈血，采用美國(guó)貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀（北京眾力挽生物科技有限公司）測(cè)定兩組患者CD3+CD8+IL-17ATh17和CD3+CD4+CD25+Treg水平，并計(jì)算Th17/Treg比值。（3）治療效果評(píng)價(jià)：經(jīng)治療，患者運(yùn)動(dòng)障礙消除，可自行行走，排尿、便功能正常，無(wú)神經(jīng)功能障礙則認(rèn)為顯著有效；經(jīng)治療，患者運(yùn)動(dòng)障礙有所緩解，能借助外物行走，排尿、便功能基本正常，神經(jīng)功能有所改善則認(rèn)為有效；經(jīng)治療，患者運(yùn)動(dòng)障礙依然存在，排尿、便功能未恢復(fù)正常，甚至臨床癥狀有惡化情況則認(rèn)為無(wú)效[7-8]?？傆行?顯著有效+有效。（4）不良反應(yīng)情況：在治療期間，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，肝功能、腎功能損傷情況等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并作比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量使用（±s）表示。研究組與對(duì)照組比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

經(jīng)治療，常規(guī)療法組治療總有效率為72.22%，遠(yuǎn)低于聯(lián)合療法組的88.89%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組三項(xiàng)炎性指標(biāo)均呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），且聯(lián)合療法組下降更為顯著，最終聯(lián)合療法組三項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于常規(guī)療法組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 CRP（mg/L）IL-6（pg/L）TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合療法組（n=54） 64.77±7.24 33.58±3.21* 26.04±2.14 9.20±1.28* 38.84±3.65 16.47±1.86*常規(guī)療法組（n=54） 65.08±7.71 41.23±4.05* 26.19±2.03 15.08±1.92* 39.01±3.74 24.37±2.13*t值 0.215 10.878 0.374 18.725 0.239 20.529 P值 0.415 ＜0.001 0.355 ＜0.001 0.406 ＜0.001

2.3 兩組治療前后免疫平衡指標(biāo)水平比較

通過(guò)比較治療前后兩組免疫平衡指標(biāo)CD3+CD8+IL-17ATh17、CD3+CD4+CD25+Treg及其比值Th17/Treg發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組上述指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)治療，兩組CD3+CD4+CD25+Treg均呈上升趨勢(shì)，CD3+CD8+IL-17ATh17、Th17/Treg均呈下降趨勢(shì)，最終聯(lián)合療法組Th17/Treg水平顯著低于常規(guī)療法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療前后免疫平衡指標(biāo)水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后免疫平衡指標(biāo)水平比較 （±s）

*與本組治療前相比較，P＜0.05。

?

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況比較

治療期間，聯(lián)合療法組發(fā)生不良反應(yīng)率高于常規(guī)療法組，但兩組數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

AM是一種臨床常見(jiàn)病，是機(jī)體受到感染從而免疫功能下降導(dǎo)致的貫穿性脊髓炎，其發(fā)病原因眾多，病毒、細(xì)菌、疫苗接種感染均可引發(fā)AM[9]。其疾病進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，會(huì)引起患者多器官衰竭，從而威脅生命安全。甲基潑尼松龍是一種糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，作為AM的一線藥物，可減少毛細(xì)血管的通透性，有助于患者血腦屏障修復(fù)，同時(shí)能刺激人體神經(jīng)傳導(dǎo)和局部血液循環(huán)[10-11]。神經(jīng)節(jié)苷脂是臨床常用的抗神經(jīng)細(xì)胞損傷藥物，有研究表明，其與受損神經(jīng)細(xì)胞具有較強(qiáng)的親和力，可直接嵌入修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，還可糾正細(xì)胞內(nèi)外的電解質(zhì)紊亂[12-13]。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)療法組治療總有效率為72.22%，聯(lián)合療法組治療總有效率為88.89%，常規(guī)療法組總有效率顯著低于聯(lián)合療法組（χ2=4.788，P=0.029）。結(jié)果說(shuō)明，將神經(jīng)節(jié)苷脂與大劑量甲基潑尼松龍沖擊法聯(lián)合使用能有效提高AM患者的治療效果。通過(guò)治療，兩組CRP、IL-6、TNF-α三項(xiàng)炎性指標(biāo)均顯著下降，最終聯(lián)合療法組三項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于常規(guī)療法組（t=10.878，P＜0.001；t=18.725，P＜0.001；t=20.529，P＜0.001）。結(jié)果表明，聯(lián)合療法能有效改善患者炎癥指標(biāo)水平，緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞是介導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群，其中，Th17參與炎癥反應(yīng)和自身免疫反應(yīng)，Treg具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制雙向調(diào)節(jié)的作用，二者作用機(jī)制相反，其二者的平衡是維持機(jī)體免疫穩(wěn)定的重要基本條件[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，兩 組 CD3+CD4+CD25+Treg均 上 升，CD3+CD8+IL-17ATh17、Th17/Treg均下降，最終聯(lián)合療法組Th17/Treg比值顯著低于常規(guī)療法組（t=41.828，P＜0.001），提示大劑量甲基潑尼松龍聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂能有效改善患者免疫平衡狀態(tài)。其中甲基潑尼松龍用后在脊髓腔內(nèi)短時(shí)間可達(dá)到治療濃度，與其半衰期長(zhǎng)，刺激中樞神經(jīng)產(chǎn)生非特異免疫抑制作用，降低受傷脊髓中過(guò)氧化物含量，增加局部血流量，糾正炎性反應(yīng)引起的神經(jīng)病變有關(guān)。神經(jīng)節(jié)苷脂可促進(jìn)神經(jīng)、神經(jīng)軸突、突觸再生，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)電生理指標(biāo)及細(xì)胞膜各種酶活性恢復(fù)，具有抗神經(jīng)細(xì)胞損傷作用。在治療急性脊髓炎患者時(shí)，在大劑量激素治療的基礎(chǔ)上，輔以神經(jīng)節(jié)苷脂可有效緩解腦神經(jīng)細(xì)胞受損，內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)因子還可抑制病變脂質(zhì)的過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)而穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及功能。同時(shí)數(shù)據(jù)顯示治療期間，常規(guī)療法組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.40%，低于聯(lián)合療法組的11.11%，但兩組數(shù)據(jù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.441，P=0.507）。說(shuō)明將這兩種藥物聯(lián)合治療，在提高治療效果的同時(shí)，并未顯著增加其不安全性[16]。

綜合以上，將大劑量的甲基潑尼松龍聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂運(yùn)用于AM的治療，能有效控制患者炎癥水平，有助于幫助患者免疫平衡，在療效上具有顯著性?xún)?yōu)勢(shì)，且具有較高的安全性。