王福海 陳明 梁俏玲

原發(fā)性肝癌是臨床最為常見的惡性腫瘤疾病之一，會出現(xiàn)肝臟組織的壞死、破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹膜刺激征，進而嚴重影患者的生命健康和生活質(zhì)量，并最終危及患者的生命[1-2]。對于有手術(shù)治療指征的患者，盡早開展手術(shù)治療是最為有效的治療方式，而無手術(shù)切除適應(yīng)證的患者，肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞術(shù)治療也是臨床推薦的治療方案。肝動脈栓塞術(shù)是經(jīng)過經(jīng)皮股動脈穿刺，選擇性插管至肝動脈支，注入化療藥物及栓塞劑的一種治療方法，進而達到控制肝癌病灶的生長或破裂出血，阻斷肝癌病灶的血供，使瘤體出現(xiàn)缺血、壞死或縮小，發(fā)揮治療作用[3]。單純的肝動脈栓塞術(shù)治療雖然能夠抑制腫瘤的生長步伐，但對于患者肝臟功能的改善、癥狀改善等效果不足[4]。肝臟組織存在多條血供通路，肝動脈栓塞術(shù)難以完全阻斷患者所有的血供途徑，因而治療效果仍有提升的空間。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影引導(dǎo)下的無水乙醇微創(chuàng)介入治療，在肝癌治療中的應(yīng)用不斷增多，對患者的病灶及癌細胞有較好的殺滅、消融作用，可以有效抑制腫瘤病灶的進展和擴散。為此，本研究中以原發(fā)性肝癌患者為研究對象，采用無水乙醇肝穿刺聯(lián)合肝動脈栓塞術(shù)治療，觀察評估對患者的治療效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年5月筆者所在醫(yī)院收治的82例原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標準：確診為原發(fā)性肝癌，符合文獻[5]《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中的相關(guān)診斷標準；患者TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期；均采用肝動脈栓塞術(shù)治療，具有手術(shù)治療指征；患者對本研究主要治療藥有良好的耐受性；患者精神狀態(tài)、認知功能正常。排除標準：并發(fā)其他肝臟組織功能病變；心肝腎功能衰竭；預(yù)計生存周期≤3個月；手術(shù)禁忌證。隨機分為觀察組和對照組，各41例，觀察組男24例，女17例；年齡39～68歲，平均（53.27±8.82）歲，TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期23例。對照組男21例，女20例；年齡39～70歲，平均（54.21±9.12）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期21例。兩組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔ρ芯糠桨钢げ⒑炇鹜鈺?，研究內(nèi)容無倫理學(xué)爭議。

1.2 方法

對照組給予肝動脈栓塞術(shù)進行治療?；颊呤紫冗M行動脈血管造影，采用2%利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉，麻醉起效后在患者股動脈處進行穿刺，然后經(jīng)股動脈置入動脈鞘管。然后對患者肝固有動脈、肝左動脈、肝右動脈等進行動脈血管造影，明確患者肝動脈血管形態(tài)。然后經(jīng)由導(dǎo)管向患者肝固有動脈緩慢注入順鉑注射液（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20040813，規(guī)格：6 ml：30 mg）40 mg/m2、注射用氟尿嘧啶（海南普利制藥有限公司，國藥準字H20041742，規(guī)格：100 mg）200 mg/m2，然后將注射用鹽酸表柔比星（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20030260，規(guī)格：10 mg）80 mg/m2+碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022398，規(guī)格：10 ml）5 ml注入肝區(qū)的供血動脈進行栓塞，采用明膠海綿對其進行進一步的栓塞治療。每4周治療1次，連續(xù)治療3次。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合無水乙醇經(jīng)皮穿刺治療，在超聲造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射治療，采用ACUSON Oxana Series型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子）對患者肝部進行常規(guī)超聲檢查和增強造影檢查。在超聲檢查過程中初步確定患者肝部腫瘤病灶范圍，在超聲引導(dǎo)下進行無水乙醇注射術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，在穿刺點處給予利多卡因局部浸潤麻醉給藥。在超聲造影引導(dǎo)下將21G酒精針刺入病灶底部邊緣區(qū)域，采用移行退針注射的方式緩慢注入無水乙醇，使得無水乙醇緩慢覆蓋整個病灶區(qū)域，并在病灶邊緣處進行針道內(nèi)注射，邊注射邊退針，無水乙醇注射劑量為1.5～3.0 ml/cm3，每4周注射治療1次，連續(xù)治療3次。

1.3 觀察指標

計算對比兩組客觀緩解率和疾病控制率。于治療前后采集患者空腹靜脈血約3 ml，采用Cobas750A型全自動生化分析儀（美國羅氏公司）檢測兩組治療前后肝功能，檢測指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。采用放射免疫分析法檢測兩組治療前后甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平，檢測儀器為AxSYM PLUS型放射免疫分析儀（德國西門子公司），檢測試劑盒購置于美國西格瑪-奧爾德里奇公司。對兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率進行統(tǒng)計對比。

1.4 療效判斷標準

療效標準參照《實體瘤療效評價標準》：完全緩解（CR），經(jīng)CT探查顯示患者病灶完全消失，維持時間至少超過1個月；部分緩解（PR），經(jīng)CT掃描復(fù)查顯示患者病灶縮小體積達50%，且持續(xù)時間至少超過1個月；穩(wěn)定（SD），患者檢查后發(fā)現(xiàn)病灶縮小不超過50%，增大不超過25%，此狀態(tài)持續(xù)超過1個月；進展（PD），患者病灶無減小，且病灶增大體積超過25%，或者患者有新的病灶出現(xiàn)[6]?？陀^緩解率（ORR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%；疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組 ORR、DCR分別為69.29%（28/41）、78.05%（32/41），均高于對照組的46.34%（19/41）、56.10%（23/41），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比 例（%）

2.2 兩組治療前后腫瘤標志物水平對比

治療后觀察組AFP、CEA、CA199水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腫瘤標志物水平對比 （±s）

表2 兩組治療前后腫瘤標志物水平對比 （±s）

*與同組治療前對比，P＜0.05。

組別 AFP（μg/L）CEA（mg/L）CA199（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=41） 622.31±52.35 129.23±15.80* 12.29±3.12 5.12±2.19* 89.54±11.35 29.35±5.22*對照組（n=41） 631.09±53.98 144.45±16.22* 11.47±3.23 7.87±2.86* 91.25±12.15 34.32±5.76*t值 0.748 4.304 1.169 4.888 0.659 4.094 P值 0.457 0.000 0.246 0.000 0.512 0.000

2.3 兩組治療前后肝功能指標對比

治療后觀察組ALT、AST、TBIL水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標對比 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標對比 （±s）

*與同組治療前對比，P＜0.05。

組別 ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=41） 89.12±9.45 41.34±6.09* 98.35±10.12 48.98±8.98* 51.34±6.28 31.80±4.89*對照組（n=41） 87.87±9.39 47.23±6.67* 99.30±10.23 57.19±8.19* 52.20±6.01 38.03±5.02*t值 0.601 4.176 0.423 4.325 0.634 5.692 P值 0.550 0.000 0.674 0.000 0.528 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

治療期間觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為19.51%（8/41）、12.20%（5/41），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.823，P=0.364）。

3 討論

對于原發(fā)性肝癌的治療，有手術(shù)切除指征的患者首選病灶切除術(shù)治療，而對于不能手術(shù)切除的患者，肝動脈栓塞術(shù)治療也是一種臨床推薦的治療方法。肝動脈栓塞是通過阻斷患者的肝區(qū)血供，使病灶區(qū)域缺血、缺氧出現(xiàn)的組織壞死，同時栓塞過程中還可注入化療藥物等栓塞劑，通過肝區(qū)局部化療藥物的釋放，抑制腫瘤癌細胞的生長，縮小患者的病灶體積，進而對于原發(fā)性肝癌的治療發(fā)揮了一定的作用。但近些年的臨床報道顯示，單純的肝動脈栓塞術(shù)治療也存在一定的不足，由于患者肝臟組織的血供通路較多，栓塞治療時并不能完全阻斷肝臟病灶的所有血供，因此對于腫瘤病灶的抑制作用并不完全[7]。同時，肝動脈栓塞術(shù)注入的栓塞劑可引起患者出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，并且對患者肝臟功能有較為嚴重的負面影響，出現(xiàn)肝腎功能損傷等。

超聲造影引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射治療，是通過超聲檢查的方法確定腫瘤病灶所處的肝部位置范圍，并經(jīng)過微創(chuàng)穿刺的方法在腫瘤病灶處注入無水乙醇，無水乙醇具有脫水、凝固作用，可直接引起局肝部腫瘤組織的缺血、蛋白變性、腫瘤細胞壞死或組織消融而殺滅腫瘤細胞，對旁系正常組織的損傷性較小，具有定位準確、可重復(fù)性操作、安全等優(yōu)點[8-9]。在本研究中觀察組聯(lián)合無水乙醇肝穿刺治療，患者臨床療效得到進一步提高，ORR、DCR均高于對照組，表明聯(lián)合無水乙醇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療能夠?qū)Ω伟┎≡畎l(fā)揮更好的抑制作用。這是因為無水乙醇在病灶區(qū)域的注入可使腫瘤組織脫水和蛋白變性，產(chǎn)生凝固性壞死，并引起血管血栓形成，達到殺死癌細胞的目的，從而有效避免了肝動脈栓塞術(shù)由于肝癌病灶的多支血供、側(cè)支循環(huán)、雙重供血等因素導(dǎo)致的動脈栓塞不完全[10-11]。在本研究中，治療后觀察組AFP、CEA、CA199水平均低于對照組，從分子學(xué)角度證實了無水乙醇肝穿刺、肝動脈栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果良好。再者，患者的肝部病灶組織被殺滅，保護患者的肝臟功能，同時具有較強的護肝及抗組織纖維化作用，可以改善化療藥物對肝臟的損害，進而改善患者的肝功能指標，盡可能維持患者的正常肝功能狀態(tài)[12]。在不良反應(yīng)發(fā)生率對比中，觀察組增加無水乙醇肝穿刺，患者不良反應(yīng)未明顯增加，提示治療安全性良好，這是因為無水乙醇肝穿刺是病灶部位的局部治療，全身反應(yīng)小，并且穿刺過程是在超聲引導(dǎo)下進行，操作的精確度高，對旁系正常組織損傷小，治療安全性好。

綜上所述，無水乙醇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺聯(lián)合肝動脈栓塞術(shù)治療對于原發(fā)性肝癌的治療效果顯著，能夠提高患者的疾病緩解率和控制率，改善患者的肝功能，降低患者腫瘤標志物水平，治療安全性良好。