熊懷風(fēng) 丁超 梁甜 王敏 劉慶波 李傳望 詹義兵

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上常見(jiàn)的一種脊柱外科疾病，是臨床上致使患者出現(xiàn)腰腿痛的重要原因。手術(shù)治療是腰椎間盤(pán)突出癥患者目前在臨床上常見(jiàn)的治療方式，以往多采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，該治療方式雖然能夠?qū)崿F(xiàn)徹底減壓的效果，但是會(huì)在一定程度上影響到患者脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后患者容易出現(xiàn)感染、運(yùn)動(dòng)功能障礙等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到了患者的預(yù)后效果[1]。近些年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也隨之而不斷進(jìn)步和成熟，逐漸被應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床治療工作中，且取得了非常顯著的療效。本次研究主要以腰椎間盤(pán)突出癥患者為對(duì)象，分析全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道治療的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年10月-2020年10月診治的78例腰椎間盤(pán)突出癥患者開(kāi)展本次試驗(yàn)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要臨床癥狀為腰痛且下肢同時(shí)伴隨有麻木感和放射痛，坐骨神經(jīng)或者是股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；（2）經(jīng)腰椎CT檢查或者是MRI影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段椎間盤(pán)突出，同時(shí)伴有或不伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；（3）采取正規(guī)保守治療時(shí)間大于3個(gè)月，各項(xiàng)臨床體征和癥狀未完全緩解或者是呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腰椎滑脫癥狀；（2）存在結(jié)核疾病、腫瘤疾病及脊柱感染；（3）單純腰椎間盤(pán)退變和包容性腰椎間盤(pán)突出；（4）腰椎管狹癥[3]。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組男20例，女19例；年齡32～75歲，平均（43.65±5.89）歲。觀察組男21例，女18例；年齡33～76歲，平均（43.36±6.13）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意本次研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)手術(shù)治療：指導(dǎo)患者采取仰臥體位，給予患者全身麻醉，切口位置選取患者脊柱正中，從玻璃椎旁肌直開(kāi)始一直到患者的小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，將患者的周?chē)∪饨M織撐開(kāi)，在直視情況下對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位處理。

1.2.2 觀察組 給予全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道治療：指導(dǎo)患者在透視U形墊采取俯臥位，將患者腹部保持懸空狀態(tài)，對(duì)患者的棘突中線進(jìn)行標(biāo)記，明確患者的雙側(cè)骼棘線。以C形臂X線為導(dǎo)視，于正側(cè)位對(duì)患者的目標(biāo)椎間隙進(jìn)行透視，對(duì)患者的皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行明確，采取1%利多卡因?yàn)榛颊哒归_(kāi)局麻處理。于患者的棘突中線處進(jìn)行旁開(kāi)，長(zhǎng)度為12～14 cm，選取定位針于患者的上關(guān)節(jié)突外緣處插入進(jìn)去，將針芯拔出，將導(dǎo)向針置入進(jìn)去。為患者展開(kāi)常規(guī)椎間盤(pán)造影，采取亞甲藍(lán)對(duì)變性髓核組織進(jìn)行染色處理。將插入的導(dǎo)針作為中心，將患者皮膚切開(kāi)，逐級(jí)應(yīng)用擴(kuò)張?zhí)坠芎蛙浗M織擴(kuò)張管，對(duì)患者的小關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨削，對(duì)患者的椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大處理，對(duì)患者的出口神經(jīng)根進(jìn)行保護(hù)，將工作套管置入進(jìn)患者的椎間孔，同時(shí)將沖洗系統(tǒng)（沖洗液為80萬(wàn)單位慶大霉素和3 000 ml生理鹽水）和脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)置入進(jìn)去，確?；颊叩男g(shù)野清晰，以患者的實(shí)際突出位置為依據(jù)，對(duì)工作套管進(jìn)行逐步調(diào)整，采取髓核鉗將突出于纖維環(huán)外且被染色的髓核組織進(jìn)行摘除，對(duì)患者間盤(pán)內(nèi)存在的纖維環(huán)破裂情況進(jìn)行密切觀察，應(yīng)用雙極射頻電極對(duì)患者髓核進(jìn)行消融處理及纖維環(huán)熱成形處理，沿著患者的神經(jīng)根周?chē)龊锰讲楣ぷ鳎瑢?duì)患者的硬膜囊情況和神經(jīng)根進(jìn)行觀察，但患者出現(xiàn)有隨心跳搏動(dòng)時(shí)證明減壓成功，對(duì)患者的椎間盤(pán)、后縱韌帶、射頻止血、硬膜外脂肪、神經(jīng)根等進(jìn)行密切檢查，做好射頻止血工作，對(duì)患者殘存的髓核組織碎片進(jìn)行清理，為患者留置好引流管，做好固定處理，將患者皮膚縫合。術(shù)后第一時(shí)間為患者展開(kāi)專(zhuān)科體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和直腿抬高試驗(yàn)等，觀察患者是否出現(xiàn)有神經(jīng)損傷，選取適宜的抗生素為患者進(jìn)行靜脈輸注，時(shí)間為3 d。于術(shù)后第1天，對(duì)患者的引流量進(jìn)行觀察，在引流量適宜的情況下，將患者引流管拔除。為患者佩戴好腰圍，令患者進(jìn)行下地活動(dòng)，術(shù)后第7天將手術(shù)縫線拆除，出院后的1～2個(gè)星期，叮囑患者多進(jìn)行臥床休息，根據(jù)患者實(shí)際情況令其進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。術(shù)后令患者佩戴4～6個(gè)星期腰圍，在此期間可令患者做一些強(qiáng)化腰背肌鍛煉的運(yùn)動(dòng)，術(shù)后做好隨訪工作等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估兩組腰痛緩解情況：應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估法（JOA）和視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），其中JOA包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度和膀胱功能4個(gè)部分，JOA分值范圍0～30分，評(píng)分越高表示疼痛程度越輕；VAS分值為0～10分，代表無(wú)痛～劇烈疼痛，評(píng)分越低表示疼痛程度越嚴(yán)重[4]。評(píng)估兩組手術(shù)效果：觀察記錄兩組的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和活動(dòng)時(shí)間，4項(xiàng)指標(biāo)均與手術(shù)效果呈負(fù)相關(guān)[5]。評(píng)估兩組治療效果：應(yīng)用MacNab標(biāo)準(zhǔn)，痊愈表示腰痛等臨床癥狀全部消失且完全恢復(fù)到原來(lái)的生活狀態(tài)和工作狀態(tài)；顯效表示腰痛等臨床癥狀有明顯改善，活動(dòng)存在輕微受限，但是不會(huì)影響到正常生活和工作；有效表示腰痛等臨床癥狀呈現(xiàn)出好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，活動(dòng)受限且會(huì)給正常生活和工作帶來(lái)影響；無(wú)效表示臨床癥狀治療前后無(wú)差別或者是加重，正常生活和工作受到嚴(yán)重影響，治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[6-7]。評(píng)估兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組發(fā)生感染、運(yùn)動(dòng)功能障礙和創(chuàng)傷性截癱的例數(shù)，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰痛緩解情況比較

治療前，兩組VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腰痛緩解情況比較 [分，（±s）]

表1 兩組腰痛緩解情況比較 [分，（±s）]

組別 VAS JOA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=39） 6.35±1.35 2.37±0.57 14.52±2.65 26.62±2.39對(duì)照組（n=39） 6.12±1.65 3.98±1.12 14.98±2.12 18.94±1.98 t值 0.674 8.001 0.846 15.453 P值 0.503 0.000 0.400 0.000

2.2 兩組手術(shù)效果比較

觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)效果比較 （±s）

組別 出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 活動(dòng)時(shí)間（h）觀察組（n=39） 123.74±34.87 120.36±6.85 8.33±3.14 38.85±10.48對(duì)照組（n=39） 174.35±36.35 175.96±12.35 14.68±4.58 56.98±12.57 t值 6.275 24.586 7.141 6.918 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組治療效果對(duì)比

對(duì)照組治療總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療效果對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥在臨床上有著非常高的發(fā)生率，該病多發(fā)生于青壯年群體，多由慢性損傷所引發(fā)，在急性外傷的影響下，患者的臨床癥狀會(huì)呈現(xiàn)出加重趨勢(shì)，患者在臨床上的主要體征為脊髓或者是神經(jīng)根受到壓迫，患者的主要臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)慢性腰背痛，患者的活動(dòng)會(huì)受到限制，會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響[10-13]。

手術(shù)治療是腰椎間盤(pán)突出癥患者在臨床上的重要治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)治療應(yīng)用較為廣泛，但是在手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)患者的腰椎后側(cè)椎旁肌肉進(jìn)行剝離并進(jìn)一步切斷，需要對(duì)部分黃韌帶和椎板進(jìn)行切除，需要將患者的神經(jīng)根和硬膜囊顯示出來(lái)，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷比較大[14]。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道治療利用通道內(nèi)鏡展開(kāi)各項(xiàng)操作，利用擴(kuò)張管對(duì)患者的肌肉進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，可以有效減少手術(shù)治療給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，對(duì)患者神經(jīng)造成的刺激比較小，患者的術(shù)中出血量較少，手術(shù)治療時(shí)間短、臨床適應(yīng)證廣泛，同時(shí)該治療方式可以有效降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，術(shù)后患者不會(huì)出現(xiàn)瘢痕，能夠顯著降低患者的痛苦感，有助于提升患者治療效果和預(yù)后效果，促使患者恢復(fù)健康[15]。本次研究結(jié)果表明，治療前兩組VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；與對(duì)照組的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和活動(dòng)時(shí)間相比，觀察組均明顯更優(yōu)（P＜0.05）；與對(duì)照組治療有效率相比，觀察組明顯偏高（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道的應(yīng)用有利于優(yōu)化腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床治療工作，有利于提升治療效果。

綜上所述，給予腰椎間盤(pán)突出癥患者全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道治療能夠有效緩解患者的疼痛程度，能夠顯著提升患者的手術(shù)效果，臨床療效顯著，安全性高，具有推廣價(jià)值。