彭配珠

急性腦出血指非外傷所致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)急性出血，又稱急性出血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)占全部腦卒中的10%～30%，但致殘致死率卻高于缺血性腦卒中，是導(dǎo)致卒中患者殘疾和死亡的主要原因[1]。研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急性腦出血早期病程相對(duì)兇險(xiǎn)，疾病可以快速進(jìn)展和變化，出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（END），病情極不穩(wěn)定，會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后及康復(fù)[2]。因此，明確導(dǎo)致腦出血患者END的因素，早期識(shí)別可能發(fā)生END的腦出血高危人群，積極有效預(yù)防和處理各種不利因素，維持患者病程早期病情穩(wěn)定，十分必要，可以為指導(dǎo)臨床有效治療提供有價(jià)值的依據(jù)。文章現(xiàn)擇取筆者所在醫(yī)院近年收治急性腦出血病例，探究患者END危險(xiǎn)因素及預(yù)后情況，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的87例急性腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦出血；疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國腦出血診治指南》（2019版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；成年病例；急性起病，入院非昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）≥9分；急診入院，發(fā)病至入院≤24 h；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死出血性轉(zhuǎn)化、腫瘤、血管疾病等原因所致繼發(fā)性腦出血；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差；入院72 h內(nèi)接受外科治療；臨床資料不全。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

全部患者入院后均接受全面檢查，確診后行絕對(duì)臥床、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓血糖、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等綜合治療。期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病況變化，并依據(jù)患者病程早期有無發(fā)生END分為惡化與非惡化兩組?；颊甙l(fā)病后72 h內(nèi)任意時(shí)間出現(xiàn)下述任一癥狀即判定為END：（1）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，GCS較入院時(shí)降低≥2分；（2）肢體功能進(jìn)行性下降，美國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS評(píng)分）較入院時(shí)降低≥4分；（3）顱腦CT提示血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，或穩(wěn)定后再發(fā)出血；（4）頑固性顱內(nèi)高壓或高血壓，藥物治療效果不佳；（5）中樞性高熱并發(fā)癥（體溫≥40℃）；（6）死亡。

詳細(xì)收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。（1）基線資料：性別、年齡；（2）既往病史：高血壓，糖尿病，冠心病病史；（3）入組時(shí)查體與量表評(píng)分：收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），GCS評(píng)分，NIHSS評(píng)分；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），空腹血糖（FBG）、纖維蛋白原（FIB）、中性粒細(xì)胞（NE）、同型半胱氨酸（Hcy）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）；（5）影像學(xué)檢查：血腫體積，血腫發(fā)生位置，有無破入腦室，有無體積增大；（6）診治時(shí)間：發(fā)病至入院時(shí)間，發(fā)病至確診時(shí)間（CT檢查）。

比較觀察END與非END患者上述指標(biāo)差異，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，明確導(dǎo)致急性腦出血患者END的危險(xiǎn)因素。出院后隨訪6個(gè)月，腦卒中改良Rankin評(píng)分（mRS）量表評(píng)估兩組預(yù)后，以量表評(píng)分≥4分為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示表示，非正態(tài)分布中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，分別采用t檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或頻數(shù)表示，χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，END獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析應(yīng)用多變量Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

87例急性腦出血患者中，END患者29例，非END患者58例。END組入院GCS評(píng)分低于非END組，NIHSS評(píng)分、FBG、NE、Hcy水平均高于非END組，平均血腫體積大于非END組，出血破入腦室與血腫體積增大占比均高于非END組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 END與非END患者臨床資料比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

以上述指標(biāo)為自變量，END為應(yīng)變量，構(gòu)建Logistic回歸模型進(jìn)行多變量分析，結(jié)果顯示入院GCS評(píng)分低、FBG高、Hcy高、血腫體積大是急性腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 兩組預(yù)后情況比較

隨訪mRS量表評(píng)分示，END患者預(yù)后不良率高于非END患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

END是急性腦出血患者發(fā)病早期常見問題，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示患者發(fā)病6 h～2周內(nèi)END發(fā)生率達(dá)20%～45%，是導(dǎo)致急性腦出血患者短期轉(zhuǎn)歸不良與死亡的重要原因[3-4]。本次臨床研究中，急性腦出血發(fā)生END患者預(yù)后不良率（27.59%）高于非END患者（10.34%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[5]報(bào)道腦出血END患者不良預(yù)后占比（28.5%）研究結(jié)論相近，提示急性腦出血早期并發(fā)END的患者預(yù)后更差。而導(dǎo)致END的病因病機(jī)復(fù)雜，研究認(rèn)為是側(cè)支循環(huán)不良、顱內(nèi)壓增高、再出血、癇性發(fā)作等機(jī)制綜合作用的結(jié)果[6]，明確END危險(xiǎn)因素，可以為臨床早期識(shí)別及有效干預(yù)提供重要指導(dǎo)，一直以來是關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

關(guān)于腦出血患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，以往臨床研究較多，但結(jié)論不完全一致。其中，血腫體積大是研究普遍證實(shí)的腦出血后發(fā)生END及不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這在本研究中也得到驗(yàn)證。另外，入院GCS評(píng)分是本研究中Logistic回歸分析示END獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)論相符。該評(píng)分是用于評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，指標(biāo)值低的患者，提示意識(shí)狀態(tài)差，病情危重，很容易進(jìn)展或出現(xiàn)二次加重，甚至發(fā)生腦死亡。對(duì)于入院GCS評(píng)分低的患者，特別是發(fā)病至入院時(shí)間較長的患者，應(yīng)警惕患者發(fā)生END。

FBG也是本研究證實(shí)的急性腦出血END獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有學(xué)者比較觀察合高血糖與正常血糖的急性腦出血患者，結(jié)果顯示前者更易發(fā)展為END且遠(yuǎn)期預(yù)后差，與本文研究相符[8]。但關(guān)于高血糖引起END的原因，目前尚未明確，研究認(rèn)為可能與高血糖通過多機(jī)制損傷腦血管和細(xì)胞有關(guān)。Hcy是研究證實(shí)的腦出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞分泌過量的蛋白酶，降解細(xì)胞基底膜成分，從而破壞動(dòng)脈彈性結(jié)構(gòu)與管壁完整性，從而誘發(fā)出血加重或使出血再發(fā)，造成END[9]。一項(xiàng)多中心研究證實(shí)，高Hcy血癥與腦出血END患者密切相關(guān)，特別是高Hcy合并高血壓，兩者協(xié)同作用，會(huì)進(jìn)一步加大END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論相符[10]。對(duì)此，臨床治療急性腦出血患者，建議早期加強(qiáng)GCS評(píng)估與血Hcy水平監(jiān)測，同時(shí)積極采取措施快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，有效控制血糖，以降低END風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率[11-12]。

綜上，急性腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素較多，此類患者預(yù)后相對(duì)要差，應(yīng)引起臨床重視，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群并予以有效干預(yù)，以促進(jìn)預(yù)后改善。