黃永鵬 謝文杰 葉燕紅 范小龍

急性腎損傷（AKI）為腎臟結(jié)構(gòu)和功能變化損傷所引起的血肌酐、尿量等腎功能指標(biāo)在48 h內(nèi)突然下降的危重急癥[1]。休克、感染、重大創(chuàng)傷和重癥胰腺炎等急性損害易引發(fā)機(jī)體抗炎因子、促炎因子失調(diào)，繼發(fā)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生多器官功能障礙（MODS），其中AKI為發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，具有病因復(fù)雜、治療難度大、患者預(yù)后差和病死率高的特點(diǎn)[2-3]。臨床研究顯示，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）通過(guò)吸附及彌散機(jī)制，能夠緩慢連續(xù)對(duì)血液中的毒素、大分子及炎癥因子進(jìn)行有效清除，相比腹膜透析和間斷血液透析已成為重癥患者可以信賴的治療手段[4]。本研究采用CRRT對(duì)本院收治的40例AKI患者進(jìn)行治療，分析其對(duì)巨噬細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平的影響情況，以期為臨床治療AKI提供理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例本院CPU2019年3-12月收治的MODS合并AKI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]AKI阿姆斯特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，48 h內(nèi)尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h以上，或血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3 mg/dl或增加≥50%的MODS合并AKI患者；（2）年齡18～80歲，未進(jìn)行免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、脾、腎等臟器疾病；（2）合并慢性腎病、免疫功能缺陷；（3）有腎移植手術(shù)治療史；（4）合并精神類疾病、交流障礙。男24例，女16例；年齡46.4～78.2歲，平均（60.7±7.8）歲；體質(zhì)指數(shù)：20.2～25.6 kg/m2，平均（23.5±1.8）kg/m2；原發(fā)病類型：急性心肌梗死8例，重癥胰腺炎9例，嚴(yán)重創(chuàng)傷5例，慢性腎小球腎炎4例，重癥肺炎14例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及家屬已對(duì)研究目的、方法有進(jìn)一步了解，能夠充分配合相關(guān)治療，簽訂知情同意書。

1.2 方法

患者入院后予以原發(fā)病對(duì)癥治療。采取床旁連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療，使用瑞典金寶普通容量血濾機(jī)，選擇Seldinger法經(jīng)頸靜脈和經(jīng)股靜脈置管留置雙腔導(dǎo)管，標(biāo)準(zhǔn)劑量為2 000 ml/h。置換液用改良Port配方，第1組為生理鹽水3 000 ml+5%葡萄糖液1 000 ml+10%氯化鈣20 ml+50%硫酸鎂116 ml，根據(jù)患者血鉀情況加入10%氯化鉀；第2組為5%碳酸氫鈉250 ml?；颊哐獮V前用低分子肝素，并根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及出血情況在濾器前使用或不使用肝素。根據(jù)患者病情和治療目標(biāo)調(diào)整置換液量、脫水量和治療時(shí)間。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸和治療前后的肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和電解質(zhì)的變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比患者治療前后生化指標(biāo)和健康狀況變化情況。生化指標(biāo)包括：Scr（血肌酐）、BUN（尿素氮）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、鉀離子和尿量；健康狀況采用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ），包括急性生理病理改變、慢性健康狀況和年齡3個(gè)部分，0～71分，分值越低，病情狀態(tài)越好。（2）對(duì)比患者治療前后M1型、M2型巨噬細(xì)胞和血小板活化因子（PAF）水平變化情況。采用Epics XL流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter公司），以CD64作為M1巨噬細(xì)胞的表面標(biāo)記，以CD163作為M2型巨噬細(xì)胞的表面標(biāo)記。（3）對(duì)比患者治療前后炎癥指標(biāo)變化情況。指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素 -8（IL-8）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本研究獲得的巨噬細(xì)胞、炎癥因子等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)對(duì)比組間數(shù)據(jù)；用（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)和健康狀況變化情況

患者治療后，Scr、BUN、鉀離子水平和APACHEⅡ評(píng)分明顯低于治療前；尿量、MAP和氧合指數(shù)水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 40例患者治療前后生化指標(biāo)和健康狀況變化情況 （±s）

表1 40例患者治療前后生化指標(biāo)和健康狀況變化情況 （±s）

時(shí)間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） 尿量（ml/h） MAP（mm Hg） 鉀離子（mmol/L） PaO2/FiO2（mm Hg） APACHEⅡ（分）治療前 395.23±54.69 34.85±4.73 12.63±3.34 63.87±6.82 4.64±0.86 172.47±41.53 28.18±4.22治療后 106.19±10.12 12.72±1.67 18.84±3.72 91.56±3.95 3.83±0.47 284.49±32.47 15.24±2.32 t值 32.867 7 27.902 3 7.856 0 22.220 6 5.227 2 13.439 3 16.994 4 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 治療前后M1型、M2型巨噬細(xì)胞和PAF水平變化情況

患者治療后，CD64和PAF水平明顯低于治療前；CD163水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 40例患者治療前后M1型、M2型巨噬細(xì)胞和PAF水平變化情況（±s）

表2 40例患者治療前后M1型、M2型巨噬細(xì)胞和PAF水平變化情況（±s）

時(shí)間 CD64（mol/cell） CD163（ng/ml） PAF（μg/L）治療前 323.53±47.42 16.57±2.65 91.32±14.38治療后 62.28±13.46 52.34±6.27 47.56±7.82 t值 33.519 6 33.234 8 16.908 0 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.3 治療前后炎癥指標(biāo)變化情況

患者治療后，CRP、PCI、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-17水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 40例患者治療前后炎癥指標(biāo)變化情況 （±s）

表3 40例患者治療前后炎癥指標(biāo)變化情況 （±s）

時(shí)間 CRP（mg/L） PCT（ng/L） TNF-α（ng/L） IL-1（ng/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） IL-17（ng/L）治療前 210.81±48.65 26.26±4.78 97.35±10.59 184.73±20.94 214.28±31.82 249.33±25.73 196.83±23.21治療后 87.43±11.74 7.27±1.15 22.46±4.57 58.47±6.64 72.59±8.71 83.84±9.43 84.23±17.18 t值 15.592 0 24.429 2 41.065 2 36.350 8 27.163 1 38.193 9 24.661 7 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 討論

AKI為嚴(yán)重感染性內(nèi)毒素血癥引發(fā)的腎臟損傷。MODS患者機(jī)體呈炎性反應(yīng)過(guò)度失控、高分解代謝、低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等狀態(tài)，患者容易繼發(fā)AKI，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降，嚴(yán)重影響機(jī)體對(duì)血液毒素的正常代謝，直接威脅患者的生命安全[6]。及時(shí)有效的診斷和治療能夠逆轉(zhuǎn)腎功能并促進(jìn)其恢復(fù)。CRRT能夠完全模擬腎臟代謝清除方式，通過(guò)濾過(guò)膜的滲透和吸附作用，可最大限度緩慢、持續(xù)地去除機(jī)體過(guò)多的水分、內(nèi)毒素、中分子細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，阻止并緩解炎性介質(zhì)對(duì)腎臟的損害，配合藥物供給，可治療重癥胰腺炎、肝功能障礙和心力衰竭等疾病[7]。

常規(guī)腎臟替代治療主要調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡改變，可有效穩(wěn)定危急重癥患者的生命體征，而CRRT在此基礎(chǔ)上，增加了提供營(yíng)養(yǎng)治療空間、增強(qiáng)了氧合作用，能夠顯著改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，患者治療后，Scr、BUN、鉀離子水平和APACHEⅡ評(píng)分明顯低于治療前；尿量、MAP和氧合指數(shù)水平高于治療前（P＜0.05）。提示患者經(jīng)過(guò)CRRT有效調(diào)節(jié)了體內(nèi)電解質(zhì)平衡，改善了腎功能和循環(huán)系統(tǒng)，穩(wěn)定了生命體征。此外，本研究結(jié)果表明，患者治療后，CD64和PAF水平，以及CRP、PCI、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IL-17水平明顯低于治療前；CD163水平高于治療前（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，巨噬細(xì)胞參與傷口修復(fù)、組織破壞、炎癥形成和抗原遞呈的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，在細(xì)胞免疫反應(yīng)，以及宿主腫瘤、微生物等炎癥反應(yīng)中起到中心調(diào)控作用，腎臟損傷與巨噬細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子息息相關(guān)[10-11]。巨噬細(xì)胞一方面可通過(guò)吞噬正常細(xì)胞而浸潤(rùn)腎臟，另一方面可活化腎臟固有的腎小管上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，釋放活性氧、IL-1和TNF-α等炎性因子，炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)到腎間質(zhì)，釋放炎性介質(zhì)和多種細(xì)胞因子，放大并持續(xù)炎癥反應(yīng)，影響腎小球的血流動(dòng)力學(xué)并損傷腎小球基底膜，進(jìn)一步對(duì)機(jī)體造成損害[12]。根據(jù)巨噬細(xì)胞活化后的不同功能和活化方式分為經(jīng)典活化的M1型和替代活化的M2型巨噬細(xì)胞。M1型具有促炎作用，M2型起到抗炎效果。在創(chuàng)面的炎癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，受到微環(huán)境和不同炎癥因子、炎性介質(zhì)的變化影響，M1型和M2型巨噬細(xì)胞數(shù)量處于動(dòng)態(tài)平衡，創(chuàng)面愈合的速度和質(zhì)量取決于M1型和M2型的極化速度[13]。腎損傷初期，M1型巨噬細(xì)胞通過(guò)激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶來(lái)介導(dǎo)活性氧損傷組織，并抑制組織再生和損傷修復(fù)。隨著腎損傷病情的進(jìn)展，M0細(xì)胞受到Th2細(xì)胞和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子6的刺激極化為M2型，啟動(dòng)機(jī)體抗炎反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，介導(dǎo)創(chuàng)傷修復(fù)和血管形成，并抑制炎癥反應(yīng)，使急性腎損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟疾病[14]。CD64為IgG Fc片段受體1，在M1型巨噬細(xì)胞表面，可通過(guò)免疫復(fù)合物清除作用、細(xì)胞吞噬作用來(lái)清除病原微生物；當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)毒素、感染侵襲時(shí)，中性粒細(xì)胞集落刺激因子和γ干擾素釋放并刺激CD64大量表達(dá)。CD163為富含半胱氨酸的膜蛋白，是M2型分子標(biāo)志物，參與清除珠蛋白-血紅蛋白復(fù)合物生理過(guò)程，避免機(jī)體受到游離血紅蛋白的氧化損傷。CRRT以其精確控制容量平衡、改善營(yíng)養(yǎng)支持的方式，徹底糾正患者體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡，清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)系統(tǒng)免疫功能、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有助于巨噬細(xì)胞向M2型極化，降低炎癥等細(xì)胞因子水平，促進(jìn)恢復(fù)腎臟功能[15]。結(jié)合本研究對(duì)巨噬細(xì)胞水平在AKI治療過(guò)程中的變化情況，可考慮以下三種阻斷點(diǎn)：（1）阻斷巨噬細(xì)胞進(jìn)入腎臟；（2）阻止巨噬細(xì)胞在腎臟的激活；（3）抑制巨噬細(xì)胞分泌的損傷介導(dǎo)因子。因此，有效耗竭巨噬細(xì)胞及其分泌的相關(guān)細(xì)胞因子，可能成為新的治療途徑。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代治療方法可有效調(diào)節(jié)急性腎損傷患者機(jī)體巨噬細(xì)胞的極化方向，降低炎癥等細(xì)胞因子水平，改善腎功能和健康狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。