張林豐 張玉沛

膽囊結(jié)石是臨床上常見的急腹癥，是由膽固醇結(jié)石或膽固醇混合性結(jié)石引起的膽石癥病變，在患者發(fā)病早期階段通常無癥狀，無須治療，待患者出現(xiàn)明顯的癥狀，如腹部陣發(fā)性疼痛，需對患者實(shí)施積極有效治療，以控制患者病情，避免膽囊結(jié)石繼續(xù)增大而累及其他器官和組織[1-3]。臨床上主張對膽囊結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)治療，以往膽囊結(jié)石的手術(shù)方式以開腹膽囊切除術(shù)為主，可有效去除病灶，清除結(jié)石，但開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)切口較大，會對患者機(jī)體造成較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，對患者術(shù)后恢復(fù)較為不利[4]。近10年，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)逐漸在臨床上展開應(yīng)用，該術(shù)式主要是利用內(nèi)鏡輔助進(jìn)行手術(shù)操作，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的微創(chuàng)性，為明確內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用效果，針對2017年1月-2019年12月本院80例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行分組研究，分別實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月-2019年12月本院80例膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)癥狀觀察、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，符合文獻(xiàn)[5]膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診膽囊結(jié)石；（2）符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；（3）年齡≥18歲；（4）神志保持清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）合并高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾??；（3）合并凝血功能障礙；（4）存在精神或意識障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男22例，女18例；年齡27～74歲，平均（49.35±12.54）歲。觀察組男21例，女19例；年齡26～73歲，平均（49.03±12.47）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者家屬對研究知情同意。

1.2 方法

對照組實(shí)施開腹膽囊切除術(shù)，采取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者右上腹作10 cm斜切口，依次切開腹壁及肌層，充分顯露膽囊，將膽囊病灶切除，結(jié)扎血管以止血，再采用生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組實(shí)施內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，采取仰臥位（頭高腳低），行氣管插管全身麻醉，建立CO2人工氣腹（壓力為12～14 mm Hg），于臍孔下方1 cm處穿刺作觀察孔，將腹腔鏡置入，探查腹腔以明確病變位置，再于劍突下1 cm處穿刺做主操作孔，于腋前線右肋下0.5 cm處、肋緣下右鎖骨中線0.5 cm處穿刺作2個輔助操作孔，將手術(shù)器械置入，分離解剖膽囊三角區(qū)，對膽囊動脈進(jìn)行離斷，牽引膽總管，夾閉膽總管近端，逆行切除膽囊，將切除組織置于標(biāo)本袋內(nèi)取出，電凝止血，采用生理鹽水清洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)情況（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時間（包括術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間）、住院時間、術(shù)后血清炎癥因子指標(biāo)、術(shù)后疼痛評分。

血清炎癥因子指標(biāo)：包括C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6，分別于術(shù)后第1～3天檢測，C反應(yīng)蛋白檢測方法為免疫散射比濁法，檢測試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司，白細(xì)胞介素-6檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰尽?/p>

疼痛評分：于術(shù)后12、24、36、48 h，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，NRS法采用數(shù)字0～10表示疼痛感受，對應(yīng)0～10分，0分無疼痛，10分疼痛劇烈甚至無法耐受，得分越高越疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）對照組（n=40） 81.27±10.42 134.61±35.87觀察組（n=40） 80.58±12.29 30.27±9.15 t值 0.271 17.826 P值 0.787 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間比較

觀察組術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間比較 [d，（±s）]

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間比較 [d，（±s）]

組別 首次排氣時間 恢復(fù)進(jìn)食時間 住院時間對照組（n=40） 3.57±0.60 4.53±0.76 13.65±3.26觀察組（n=40） 2.98±0.51 3.67±0.69 10.21±2.87 t值 4.739 5.299 5.009 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后血清炎癥因子水平比較

術(shù)后第1、2、3天，觀察組血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后血清炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組術(shù)后血清炎癥因子水平比較 （±s）

組別 C反應(yīng)蛋白（mg/L） 白細(xì)胞介素-6（ng/L）術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對照組（n=40） 7.49±1.35 6.53±1.20 5.40±1.17 23.74±3.09 20.59±2.85 18.37±2.28觀察組（n=40） 6.12±1.20 5.31±1.14 4.22±1.09 20.56±2.41 17.74±2.10 16.10±1.93 t值 4.797 4.662 4.667 5.132 5.092 4.806 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后12、24、36、48 h，觀察組疼痛評分均較對照組更低（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組術(shù)后疼痛評分比較 [分，（±s）]

表5 兩組術(shù)后疼痛評分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h對照組（n=40） 4.52±1.07 3.97±0.94 3.42±0.81 2.95±0.78觀察組（n=40） 3.46±0.91 2.92±0.85 2.49±0.74 2.10±0.67 t值 4.773 5.240 5.361 5.228 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

手術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石的主要手段，可通過將膽囊病灶切除，達(dá)到去除膽囊結(jié)石的目的[6-8]。袁磊[9]針對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于膽囊結(jié)石患者中的效果進(jìn)行了探討，對39例膽囊結(jié)石患者實(shí)施常規(guī)開腹保膽取石術(shù)，對另外39例膽囊結(jié)石患者實(shí)施內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)組的術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均優(yōu)于常規(guī)開腹保膽取石術(shù)組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），該研究認(rèn)為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可有效縮短膽囊結(jié)石患者術(shù)后住院時間。殷久偉[10]針對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與膽囊切除術(shù)用于膽囊結(jié)石治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)組的總有效率為94.00%，高于膽囊切除術(shù)組的60.00%（P＜0.05），內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于膽囊切除術(shù)組（P＜0.05），認(rèn)為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)不僅可提升膽囊結(jié)石的取石效果，還可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果與袁磊等[9-10]研究報道部分一致，本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），充分說明了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于膽囊結(jié)石治療中可在不延長手術(shù)時間的前提下，有效縮短術(shù)后排氣恢復(fù)時間，促使患者盡早出院；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（2.50%）低于對照組（15.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)相比于開腹膽囊切除術(shù)可更加有效地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，確保手術(shù)安全性，具體分析如下：以往的膽囊結(jié)石手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)，該術(shù)式通過打開腹腔，顯露膽囊，在肉眼直視下對膽囊病灶徹底切除，可有效去除膽囊病灶，控制病情，但由于這類手術(shù)的手術(shù)切口通常在10 cm左右，會對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[10]。而相比于開腹手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)無需作大切口，僅需作穿刺孔，經(jīng)穿刺孔置入內(nèi)鏡和手術(shù)器械，完成對腹腔內(nèi)情況的探查，并完成對膽囊病灶的切除操作，具有微創(chuàng)性，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且由于術(shù)中借助了內(nèi)鏡，不會影響到手術(shù)操作時的視野，可完整切除膽囊病灶，避免結(jié)石殘留[11-13]。

除手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)之外，本研究還針對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后炎癥因子指標(biāo)、術(shù)后疼痛評分進(jìn)行了對比，研究發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)中出血量在觀察組中少于對照組（P＜0.05），說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)相比于開腹膽囊切除術(shù)可減輕膽囊結(jié)石患者的機(jī)體創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量；（2）術(shù)后第1～3天，血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6水平組間比較，觀察組均低于對照組（P＜0.05），說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可減少術(shù)后炎性因子滲出，減輕炎癥反應(yīng)，這主要是因?yàn)閮?nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)盡管實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)性操作，但其仍然屬于侵入性操作項(xiàng)目，對患者機(jī)體具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后會導(dǎo)致患者機(jī)體受到刺激而釋放炎性因子，引起炎癥反應(yīng)，而由于內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可減輕術(shù)中出血量，可減輕手術(shù)操作對患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的刺激，盡可能減少患者術(shù)后炎癥因子釋放，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[14-15]。（3）術(shù)后12～48 h，觀察組疼痛評分均較對照組更低（P＜0.05），說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)還可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，這主要是因?yàn)樵撔g(shù)式的手術(shù)切口小，對患者皮下組織的剝離面積小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，術(shù)后切口疼痛程度相對減輕。

綜上所述，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于膽囊結(jié)石可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后炎性因子滲出和疼痛感，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)。