譚源源 蔡建鋒 許勇明 陳韌

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、對(duì)稱性、侵蝕性、全身性自身免疫性疾病，基本病理特征是關(guān)節(jié)滑膜炎及血管翳形成。掌握RA病情有助于臨床醫(yī)師采取正確有效的治療手段，目前評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度多采用28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）[1-2]。RA導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形、致殘率高，嚴(yán)重影響患者心理狀況及生活質(zhì)量[3]。目前對(duì)于DAS28、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等疾病活動(dòng)度指標(biāo)與心理健康狀況、生活質(zhì)量評(píng)分的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究旨在探討DAS28、ESR、CRP與SCL-90評(píng)分、QOL評(píng)分的關(guān)系，從而為臨床醫(yī)師更好地掌握患者心理狀況、控制好病情提供一定的理論基礎(chǔ)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院門診部及住院治療的RA患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期重度患者，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、完全喪失關(guān)節(jié)功能；伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如高熱、間質(zhì)性肺炎等需要大劑量使用糖皮質(zhì)激素；合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神?。蝗焉锲诤筒溉閶D女。其中男14例，女46例，年齡24～65歲，中位年齡43歲，病程2.1～24個(gè)月，平均（11.7±4.7）個(gè)月；類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）陽(yáng)性患者44例（73.3%），RF滴度48～1 017 U/ml，中位滴度228 U/ml；抗環(huán)瓜氨酸抗體（anti-cyclic citrullinated protein autoantibodies，抗CCP-Ab）陽(yáng)性患者38例（63.3%）。60例RA患者根據(jù)DAS28進(jìn)行分組：DAS28＜2.6為緩解期（A組），DAS28 2.6～3.2為輕度活動(dòng)（B組），DAS28＞3.2且≤5.1為中度活動(dòng)（C組），DAS28＞5.1為重度活動(dòng)（D組）。嚴(yán)格執(zhí)行臨床研究規(guī)范，患者簽訂知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批執(zhí)行。各組患者一般臨床資料見表1?；颊呒捌浼覍偻夂笕虢M，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) 由1名風(fēng)濕科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按照簡(jiǎn)化28個(gè)關(guān)節(jié)（雙肩2個(gè)、雙肘關(guān)節(jié)2個(gè)、雙腕關(guān)節(jié)2個(gè)、雙手掌指關(guān)節(jié)10個(gè)、雙手近端指間關(guān)節(jié)10個(gè)、雙膝關(guān)節(jié)2個(gè)）記錄壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（tender joint count，TJC28）、疼痛程度、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC28）及醫(yī)師對(duì)疾病的總體評(píng)價(jià)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) 記錄患者臨床指標(biāo)的同時(shí)抽取患者肘靜脈血，測(cè)定ESR、CRP、抗CCP-Ab、RF。ESR采用魏氏物理沉降法，CRP采用散射比濁法。抗CCP-Ab檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），≥50 AU/ml判斷為陽(yáng)性；RF采用速率散射比濁法，≥20 U/ml判斷為陽(yáng)性。

1.2.3 RA關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià) RA患者疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)判斷標(biāo)準(zhǔn)：DAS28積分參照PREVOO的計(jì)算方法，由TJC28、SJC28、ESR計(jì)算DAS28積分，計(jì)算公式：DAS28=0.56×sqrt（TJC28）+0.28×sqrt（SJC28）+0.7×ln（ESR）]×1.08+0.16。

1.2.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用QOL量表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，主要包括生理功能（穿衣服、梳頭、洗臉、倒一杯水、洗澡、彎腰撿東西、起床或躺下）、社會(huì)功能（工作或家務(wù)或上學(xué)、戶外活動(dòng)、使用交通工具、親友交往、疲勞感、娛樂、社交）、心理功能（抑郁、擔(dān)心、緊張、焦慮）和健康自我認(rèn)識(shí)（自己健康狀況、體力、與家人關(guān)系、生活滿意度、精力、力不從心感、對(duì)未來生活的認(rèn)識(shí)）4個(gè)方面25項(xiàng)條目組成，評(píng)分采用1～5級(jí)評(píng)分，各條目的分?jǐn)?shù)表示相應(yīng)方面的主觀滿意度，得分越低，滿意度越高。

1.2.5 心理健康狀況評(píng)定 選用癥狀自評(píng)量表SCL-90評(píng)分，SCL-90包括9個(gè)癥狀分量表：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。每個(gè)分量表反映患者某方面癥狀痛苦情況，分為0～4級(jí)共5級(jí)評(píng)分，0=沒有，1=很輕，2=中等，3=偏重，4=嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）或中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組內(nèi)兩兩比較用Bonferroni’s post test檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)DAS28、ESR和CRP等病情活動(dòng)度指標(biāo)與SCL-90、QOL總積分及各分項(xiàng)積分之間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同活動(dòng)度患者一般臨床資料比較

C組、D組病程、RF、抗CCP-Ab、TJC28、SJC28、患者總體評(píng)分（SCL-90、QOL總積分）、ESR及CRP均高于A組、B組，且D組RF、抗CCP-Ab、患者總體評(píng)分、ESR及CRP均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組、B組間RF、患者總體評(píng)分、ESR、CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 不同活動(dòng)度患者一般臨床資料比較

表1（續(xù)）

2.2 不同活動(dòng)度患者SCL-90評(píng)分比較

C組、D組軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)及總分均高于A組、B組（P＜0.05），A組、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)及總分均高于C組（P＜0.05），見表 2。

表2 不同活動(dòng)度患者SCL-90評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 不同活動(dòng)度患者SCL-90評(píng)分比較 [分，（±s）]

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表2（續(xù)）

2.3 不同活動(dòng)度患者QOL評(píng)分比較

C組、D組生理功能、社會(huì)功能、心理功能、健康自我認(rèn)識(shí)、總體QOL評(píng)分等評(píng)分方面均顯著高于A組（P＜0.05）；C組、D組生理功能、社會(huì)功能、心理功能、健康自我認(rèn)識(shí)等評(píng)分方面顯著高于B組（P＜0.05），A組、B組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同活動(dòng)度患者QOL評(píng)分比較 [分，M（P25，P75）]

2.4 疾病活動(dòng)度與SCL-90評(píng)分、QOL評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，ESR、CRP、DAS28與SCL-90評(píng)分中抑郁、焦慮、精神病性、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)及總分呈正相關(guān)（P＜0.05）；ESR、CRP、DAS28與QOL評(píng)分中生理功能、心理功能、健康自我認(rèn)識(shí)及總體QOL評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），見表 4、表 5。

表4 疾病活動(dòng)度與心理健康狀況評(píng)分的相關(guān)性分析

表5 疾病活動(dòng)度與生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

RA是一種進(jìn)行性炎性疾病，也是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)自身免疫性疾病，持續(xù)的關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)損傷最終會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形和生活質(zhì)量下降[5]?；颊呷缒芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并采取積極有效的治療，能夠控制和延緩RA的進(jìn)展，能有效減少殘疾發(fā)生[6]。能夠準(zhǔn)確評(píng)估RA活動(dòng)度對(duì)于了解患者當(dāng)前狀態(tài)及選擇治療方案，同時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效及預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸是必不可少的。目前對(duì)于RA病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)的指標(biāo)主要依靠臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，如TJC28、SJC28、晨僵時(shí)間、疼痛評(píng)分等等，這些指標(biāo)往往滯后于病理學(xué)改變，而且容易受到患者主觀因素的影響[7]。DAS28是綜合TJC28、SJC28及ESR 3個(gè)指標(biāo)綜合計(jì)算得出評(píng)分，能夠較為準(zhǔn)確的客觀評(píng)價(jià)RA活動(dòng)度。此外，ESR及CRP是RA病情活動(dòng)的重要參考指標(biāo)，但是ESR水平也易受貧血、血脂等因素的影響；CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬和免疫調(diào)節(jié)的作用，對(duì)炎癥、腫瘤等疾病的診斷有重要價(jià)值，其在RA活動(dòng)期也可明顯升高，是反映RA病情活動(dòng)度的常用指標(biāo)之一[8]。按照DAS28評(píng)分發(fā)現(xiàn)，不同活動(dòng)度患者在病程、RF、抗CCP-Ab、TJC28、SJC28、患者總體評(píng)分、ESR及CRP存在顯著差異，DAS28評(píng)分越高，患者的病情越嚴(yán)重。

有研究表明，存在焦慮或抑郁的RA患者其病情活動(dòng)度更高[9]。本研究顯示DAS28評(píng)分在3.2以上者SCL-90評(píng)分項(xiàng)中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)及SCL總得分均高于評(píng)分在3.2以下者，通過相關(guān)性分析顯示，ESR、CRP、DAS28與SCL-90評(píng)分中抑郁、焦慮、精神病性、陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)及SCL總得分呈正相關(guān)，表明RA患者疾病活動(dòng)度增高則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、精神病性等癥狀。本研究不僅證實(shí)RA患者存在較差的心理健康狀況，也證實(shí)疾病活動(dòng)度增加與心理健康狀況較差明顯相關(guān)，其中隨著疾病活動(dòng)度的增加，患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、精神病性的可能性增加，而對(duì)軀體化、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、強(qiáng)迫癥狀、恐怖、偏執(zhí)等幾乎無影響。

RA作為一種嚴(yán)重影響患者身心健康的疾病，已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[10-11]。RA除導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙以外，還嚴(yán)重影響患者的生理功能、心理功能及日常生活等。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道，與年齡、性別相匹配的一般健康人群相比，RA患者的生活質(zhì)量明顯下降，主要與疾病所導(dǎo)致的疼痛、疲勞及功能障礙有關(guān)[12]。本研究顯示DAS28評(píng)分在3.2以上者生理功能、社會(huì)功能、心理功能、健康自我認(rèn)識(shí)、總體QOL評(píng)分均高于評(píng)分在2.6以下者，表明疾病活動(dòng)度對(duì)患者的生理功能、心理功能、健康自我認(rèn)識(shí)的影響較大。

綜上，DAS28在3.2以上患者生活質(zhì)量、心理健康狀態(tài)明顯下降，通過判定DAS28能夠簡(jiǎn)單判定患者生活質(zhì)量、心理健康狀況，從而有利于臨床醫(yī)師掌握患者病情變化進(jìn)展。